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    乳腺癌新輔助化療療效的動態(tài)增強MRI評價

    2013-11-08 04:46:38鄒麗萍張碧云李郁欣耿道穎
    關(guān)鍵詞:輔助病理乳腺癌

    尹 波 劉 莉 鄒麗萍 張碧云 李郁欣 張 軍 耿道穎

    乳腺癌新輔助化療已經(jīng)成乳腺癌的重要治療手段,國外研究表明,乳腺癌新輔助化療后完全反應(yīng)的患者預(yù)后好于非完全反應(yīng)的患者[1],因此新輔助化療療效的評估有著重要的意義。隨著高場強MRI及乳腺專用線圈在臨床上的廣泛應(yīng)用,使MRI對乳腺癌的診斷敏感度達到88%~100%[2]。本研究利用MRI診斷敏感度高的優(yōu)勢,通過MRI與病理的對照研究,探討MRI在評價新輔助化療療效中的作用。

    方 法

    1.研究對象

    華山醫(yī)院2008年7月~2010年1月收治并經(jīng)評價適宜新輔助化療的女性患者26例。年齡34~70歲,平均55.2歲。排除標準:妊娠期或哺乳期婦女,不能接受MRI檢查者,不能按方案進行治療、依從性差者,化療后沒有手術(shù)治療者,沒有完成化療前后MRI掃描者。

    2.方法

    2.1化療方案:所有患者的化療都從穿刺活檢病理確診后1~2d后開始。26例患者中,14例選擇CET(環(huán)磷酰胺 800mg/m2、表阿霉素110mg/m2、紫杉醇270 mg/m2)方案4個周期,12例患者選擇CET方案3個周期。其中3例增加右丙亞胺1000mg/m2?;熃Y(jié)束后,26例均成功施行改良根治術(shù)。

    2.2MRI檢查:

    (1)MRI掃描:患者在穿刺前進行基線掃描,基線掃描與穿刺間隔1d,在化療結(jié)束后,進行第二次MRI掃描,第二次掃描均在化療后1d以內(nèi),手術(shù)時間與化療后乳腺MRI檢查間隔1~7d,平均3.4d。

    采用 GE Signa 1.5T 雙梯度MRI掃描儀,患者俯臥位,使用機帶綁帶固定,雙側(cè)乳腺自然垂放置于4通道相控陣乳腺專用的表面線圈。掃描包括:常規(guī)橫斷位FSE T1W I(TR/TE:675/11.5m s;FOV:34cm;NEX:2;層厚4mm;間隔1mm),矢狀位壓脂T2W I(TR/TE:3800/85m s;FOV:23cm;NEX:2;層厚4mm;間隔1mm),橫斷位STIR(TR/TE:5000/42m s;FOV:34cm;NEX:2;層厚4mm;間隔1mm),最后動態(tài)增強3D FSE序列掃描,(TR/TE:5.4/2.8m s FOV:34cm;NEX:0.8,層厚:3mm;間隔:0mm),每個動態(tài)時相采集52s,共采集9個時相。動態(tài)增強前先掃描蒙片,然后用高壓注射器通過肘靜脈團注釓噴酸葡胺(商品名:馬根維顯,Magnevist),0.2mmol/kg,隨后團注20ml生理鹽水,速度3ml/s,注射結(jié)束后立即動態(tài)增強掃描。

    (2)圖像處理與分析:影像圖像由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生分析,醫(yī)生不知道病理結(jié)果。圖像的后處理通過AW 4.3 工作站處理。選擇動態(tài)增強峰值期相上測量病灶大小,在該期相上腫瘤的邊界顯示的相對清楚[3]。根據(jù)實體腫瘤的反應(yīng)評價標準(the response evaluation criteria in solid tumors RECIST)[4],腫塊大小采取測量最大直徑法,三個平面(冠狀位、矢狀位、橫斷位)觀察腫瘤的大小,選擇病灶最大的平面測量。多發(fā)結(jié)節(jié)狀病灶,采用選定目標病灶,目標病灶的直徑累計計算?;熀蟛≡顝娀陀诨虻扔谥車袤w組織,定義為MRI評價完全反應(yīng),直徑記作0。

    3.新輔助化療療效的影像學(xué)評價

    根據(jù)實體腫瘤的反應(yīng)評價標準(RECIST)[4],化療后MRI測量病灶的大小與化療前對照,分為無反應(yīng)(non -response,NR)病灶治療前后大小減少≤30%[包括:疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)、疾病進展( progressive disease,PD)];部分反應(yīng)(partial response,PR)病灶治療前后大小減少≥30%;完全反應(yīng)(complete response,CR)病灶治療后未發(fā)現(xiàn)殘留病灶。新輔助化療臨床評估總有效率=(CR例數(shù)+PR例數(shù))/病例總數(shù)×100% 。

    4.病理學(xué)分析

    每例手術(shù)切除的標本均由兩位高年資病理醫(yī)師根據(jù)日本乳腺癌協(xié)會(JBCS)新輔助化療病理學(xué)評價標準進行療效評估[5],將手術(shù)后病理切片和化療前穿刺組織學(xué)切片對比,病理學(xué)反應(yīng)性分4級。G0級(無效):腫瘤細胞形態(tài)及數(shù)目幾乎無變化;G1級(輕度有效)包括 1a(輕度反應(yīng)):不管反應(yīng)面積的大小,腫瘤細胞只出現(xiàn)輕微的變性 (胞質(zhì)嗜酸性變、空泡形成、細胞腫脹)壞死,或者< 1/3的腫瘤細胞發(fā)生明顯改變(明顯變性、液化壞死、細胞消失);1b(中度反應(yīng)):1/3~2/3的腫瘤細胞發(fā)生明顯改變;G2級(顯著有效):>2/3的腫瘤細胞發(fā)生顯著改變;G3級(完全有效):腫瘤細胞全部壞死或消失,腫瘤被肉芽組織或纖維化組織替代。所有病例分為完全有效(G3級),部分有效(G1~2),總體有效(G1~3),無效(G0)。新輔助化療病理評估總有效率=(G1+G2+G3)/總病例數(shù)×100%。

    5.統(tǒng)計學(xué)方法

    以病理學(xué)評價為金標準。MRI評價療效與病理分級之間的對比,計算MRI評價新輔助化療療效的特異度及敏感度,陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

    結(jié) 果

    1 .病理學(xué)評價

    手術(shù)后病理評價顯示G 0級3例(11.5%)、G1a級6例(23.1%)、G1b級6例(23.1%)、G2級9例(34.6%)和G3級2例(7.7%)。有效共23例,無效 3例,總有效率88.5%。

    2 .MRI評價

    治療前后動態(tài)增強MRI分析(表1)顯示有效22例,包括PR19例和CR3例,無效4例,為SD,無PD病例;MRI評估總有效率84.6%。

    MRI評價為有效的22例全部屬于病理反應(yīng)G1a以上,符合率100%;但其中評價為完全反應(yīng)的3例中只有2例屬于病理反應(yīng)G3的,符合率66.7%(2/3)。MRI評價無效的4例中屬于病理反應(yīng)G 0的有3例,兩者符合率76.7%(3/4)。MRI評價新輔助化療療效的敏感度為95.7%,特異度為100%(圖1,2)。

    表1 新輔助化療的MRI及病理學(xué)評價

    圖1 浸潤性導(dǎo)管癌,MRI評價CR,病理學(xué)證實為完全反應(yīng)(G3級)?;熐霸鰪姍M斷位T1WI(A)顯示病灶呈分葉狀位于乳腺外側(cè),強化明顯;化療后增強橫斷位T1WI(A)顯示病灶基本消失,局部可見殘留索條狀纖維化灶?;熐昂蟛±鞨E染色(×20)顯示化療前(C)腫瘤細胞呈中等大小,核深染,化療后(D)腫瘤細胞死亡,未見明顯浸潤性癌殘留。

    圖2 浸潤性導(dǎo)管癌,MRI評價為PR,病理評價為G1a。化療前增強橫斷位T1W I(A)顯示病灶最大直徑為54.6mm;化療后增強矢狀位T1W I MPR重建(B)顯示病灶最大直徑為29.3mm,較化療前病灶最大直徑減少46.3%?;熐昂?C)病理HE染色(×20)顯示化療后(D)較化療前(C)腫瘤細胞的數(shù)量減少比例≤30%。

    討 論

    化療的療效是決定患者預(yù)后的重要因素,因此乳腺癌新輔助化療療效評價一直是研究的熱點。在傳統(tǒng)的評價方法中,臨床觸診、乳腺X線檢查、超聲檢查等都是常用的手段。近年來高場強MRI在臨床上的廣泛應(yīng)用,特別是隨著技術(shù)的進步,MRI在乳腺癌的診斷和治療中起到越來越重要的作用。國外研究表明,MRI在乳腺癌的診斷敏感度達到88%~100%[2]。因此可以充分利用MRI敏感度高的優(yōu)勢,對新輔助化療進行評價。

    為了避免不同實驗機構(gòu)或臨床醫(yī)院的標準不一,世界衛(wèi)生組織(WHO)在1981年出版了腫瘤反應(yīng)的標準(以下簡稱為WHO標準),它主要的特點是以腫瘤的退縮為終點指標,采用二維測量法(或稱雙徑測量法),與治療前的病灶基線水平進行對比[6]。但是隨著該標準在臨床和實驗機構(gòu)的廣泛使用,一些問題隨之而來。二維測量比較復(fù)雜同時容易出現(xiàn)誤差,WHO對部分腫瘤的定義模糊,也導(dǎo)致不同的臨床及實驗機構(gòu)對實驗結(jié)果的解釋不一致,使不同機構(gòu)之間的結(jié)果可比性降低?;赪HO標準的種種弊端,1998年歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)、美國國立癌癥研究所(NCI)及加拿大國立癌癥研究所制定了新的標準,新的標準即實體瘤治療療效評價標準(RECIST)在2000年正式出版[7],與WHO標準不同,RECIST采用的是一維測量腫瘤的最大徑。James等[8]通過對大量的患者研究發(fā)現(xiàn)一維測量(即單經(jīng)線測量)較雙徑線測量簡單,易重復(fù),并且準確度高。本研究選擇使用RECIST作為乳腺癌對新輔助化療反應(yīng)的評價標準。

    本組研究中MRI評價有療效(PR+CR)的患者共有22例,所有病例屬于病理反應(yīng)G1a以上,與病理的符合率達到100%(22/22)。證實了MRI可以作為新輔助化療療效的重要評估手段。但是本組研究中MRI評估總有效率為84.6%,低于病理學(xué)評價的88.5%,特別是MRI評價無效的患者為4例,高于病理評價的3例,反映MRI低估了新輔助化療的療效。本研究中低估1例患者的病理評級為G1a(輕度有效),病理學(xué)觀察該病例化療后腫瘤細胞發(fā)生了輕度的變性壞死,但是病灶的體積發(fā)生改變不明顯,同時化療后病灶趨分散,導(dǎo)致測量范圍的擴大,故MRI判斷為無效組。這可能也是MRI低估了新輔助化療療效的原因。

    本組病例中,MRI評價為CR的病例數(shù)為3,但是MRI評價的3例完全反應(yīng)組中屬于病理評價G3(完全有效)的有2例,兩者符合率66.7%(2/3)。術(shù)后的病理發(fā)現(xiàn)這種情況下,多是因為多發(fā)小的腫瘤結(jié)節(jié)散在分布于較大面積的乳腺間質(zhì)中,小結(jié)節(jié)直徑一般小于2mm。同時我們推測化療后病灶的微血管密度降低,必然產(chǎn)生病灶強化的減低,導(dǎo)致MRI無法發(fā)現(xiàn)病灶,也可能是MRI過度評價CR的原因。

    Cheung等[3]對33例新輔助化療的患者進行化療前與化療一期后進行動態(tài)增強MRI掃描,并使用RECIST的方法進行評價,發(fā)現(xiàn)患者早期病灶大小的變化與最終病理結(jié)果相關(guān),最終有療效的患者在第一個療程后病灶明顯縮小,相對早期病灶減少率(化療后早期病灶大小-基線大小/基線大小×100%)設(shè)定為≥8.8%時,評價最終病灶有療效的假陰性為9%,假陽性為10%。認為M R I在新輔助化療的早期可以預(yù)測腫瘤對化療的最終反應(yīng)。結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)MRI評價新輔助化療療效的敏感度為95.7%,特異度為100%。認為MRI在術(shù)前新輔助化療療效評價中有著重要的作用。

    本組研究還存在一定的局限性。首先,本組研究共有26例患者,病例數(shù)不多,結(jié)果可能會出現(xiàn)一定的偏倚。其次,由于本組研究中患者化療的方案不同,化療的周期也不同,化療方案及周期的不一致可能會影響腫瘤對化療的反應(yīng)。

    綜上所述,動態(tài)增強MRI能夠成為臨床評價新輔助化療療效的主要手段,特別是在RECIST標準中起到重要作用。但是MRI可能會低估療效。此外MRI在診斷乏血供殘留病灶方面還存在敏感度不高的問題,但是還可以通過功能學(xué)的檢查進一步完善MRI在評價新輔助化療療效[9],特別是在RECIST體系中的作用。

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