膀胱血管周上皮樣細(xì)胞瘤臨床病理觀察

宋鵬濤 平金良 顧棟樺 浙江省湖州市中心醫(yī)院病理科 湖州313000

血管周上皮樣細(xì)胞瘤（perivascular epithelioid cell differention，PEComa）特指由單形性血管周上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的一種間葉源性腫瘤，其多見于子宮、闊韌帶等部位，在由一組少見腫瘤構(gòu)成的PEComas 家族中屬罕見類型，而發(fā)生于膀胱則更為罕見，目前英文[1]及中文[2-3]文獻(xiàn)有關(guān)發(fā)生在膀胱的報(bào)道僅10例。2012年我院診斷膀胱PEComa 1例，現(xiàn)報(bào)道如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以探討其病理學(xué)特征、診斷、鑒別診斷和生物學(xué)行為，以期進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 本院病理科于2012年4月收治1例膀胱PEComa 患者，男性，52歲。因下腹部脹痛伴尿痛1 周入院?；颊邿o明顯誘因下出現(xiàn)腹部脹痛，勞累后加重，休息后緩解伴排尿疼痛，無尿頻尿急，無肉眼血尿。無色素脫失斑等皮膚損害，無癲癇發(fā)作史，智力無異常等結(jié)節(jié)性硬化綜合征的臨床表現(xiàn)。頭顱CT、MRI 未發(fā)現(xiàn)異常改變。彩色多普勒超聲檢查：膀胱左后壁黏膜下探及3.3cm×2.6cm 大小低回聲團(tuán)塊，境界清楚。CT 檢查：膀胱左后壁見約3.5cm×3.0cm 類圓形高密度影，境界尚清，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化。初步診斷：膀胱左后壁占位性病變。

1.2 術(shù)中所見 于2012年5月全麻下行剖腹探查、膀胱腫塊切除術(shù)。術(shù)中腫瘤位于膀胱后壁黏膜下，暗紅色、光滑，境界清楚，經(jīng)仔細(xì)分離后完整切除。

2 病理檢查

眼觀：灰紅結(jié)節(jié)狀腫塊1個(gè)，大小4cm×3cm×2.5cm，切面灰白色，質(zhì)地稍硬，部分出血囊性變，有包膜（圖1，見封三）。鏡檢：瘤組織界限清楚，邊界整齊，有不完整纖維組織包裹；瘤細(xì)胞上皮樣或梭形，呈放射狀圍繞玻璃樣變性的血管排列；上皮樣的瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明，胞核中等，有小核仁，呈巢狀排列；梭形細(xì)胞胞質(zhì)嗜伊紅，胞核呈橢圓形或雪茄形，呈束狀、編織狀排列；局灶區(qū)域見出血壞死；核分裂≤2個(gè)/50HPF（圖2～3，見封三）。免疫表型：HMB45（+）（圖4，見封三），Melan-A（+），Vim（+），SMA（+），Calponin（+），S-100（+），其他CK、LCA、CD68、Syn、Des 等均陰性。病理診斷：膀胱血管周上皮樣細(xì)胞瘤（PEComa）。

圖1 大體標(biāo)本，顯示界限清楚，有一層纖維組織包裹的腫瘤組織，切面灰白灰褐色，類似編織狀的結(jié)構(gòu)、致密，部分囊性改變。

圖2 X100 顯示血管和周圍放射狀排列的上皮樣細(xì)胞，血管壁玻璃樣變性，上皮樣細(xì)胞胞漿透明，類似透明細(xì)胞癌。

圖3 X200 顯示上皮樣及梭形兩種細(xì)胞，上皮樣細(xì)胞胞漿透明，梭形細(xì)胞雪茄樣的細(xì)胞核，胞漿豐富、微嗜酸性。

圖4 X100 顯示呈巢狀分布的腫瘤組織HMB45 免疫反應(yīng)一致性陽性

3 討論

3.1 定 義“PEComa”詞最早由Bonetti 等[4]于1992年首先提出，主要源于對(duì)血管周上皮樣細(xì)胞（perivascular epithelioid cell）的認(rèn)識(shí)。1996年Zamboni 等[5]提出將“PEComas”作為一個(gè)統(tǒng)一的名稱概括所有具有“血管周上皮樣細(xì)胞”這一特殊細(xì)胞類型的病變家族。2002年WHO[6]將具有血管周上皮樣細(xì)胞分化的腫瘤（tumours showing perivascular epithelioid cell differentiation，PEComas）定義為“具有組織學(xué)和免疫組化上有獨(dú)特表現(xiàn)的血管周上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的間葉源性腫瘤”。PEComas 家族包括：血管平滑肌脂肪瘤（AML）、肺透明細(xì)胞“糖”瘤（CCST）、淋巴管平滑肌瘤?。↙AM）、鐮狀韌帶透明細(xì)胞肌黑色素細(xì)胞性腫瘤（CCMMT）和少見的發(fā)生于胰腺、直腸、腹膜、子宮、陰道、大腿和心臟的透明細(xì)胞腫瘤。PEComas 家族中最常見的是腎AML，其他亞型的腫瘤不常見，甚至是罕見。

近年來PEComa 特指其家族中一種特殊類型的腫瘤[7]，該類腫瘤僅由血管周上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，在構(gòu)成上呈單形性，是PEComas 家族中的罕見類型。以往，由于認(rèn)識(shí)的不足，曾有學(xué)者在報(bào)告中將其視為AML的一種罕見特殊類型，稱為單形性上皮樣AML（MEA）；也有學(xué)者曾將其稱為“肺外CCST”[8]。同義詞包括肺外糖瘤、血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（PECT），單形性上皮樣血管平滑肌脂肪瘤。

3.2 流行病學(xué)特點(diǎn) 目前已知PEComa 作為一種罕見的腫瘤好發(fā)于子宮及泌尿系統(tǒng)，偶有發(fā)生在胰腺、結(jié)腸、乳腺等部位的報(bào)道，發(fā)生在膀胱的報(bào)道非常罕見，中、英文報(bào)道僅10例。

William[1]等回顧分析了2005—2009年間文獻(xiàn)報(bào)道的7例膀胱PEComa，發(fā)現(xiàn)膀胱的PEComa 多發(fā)生于中年人，中位年齡36歲（范圍19～48歲），男性多發(fā)（男∶女=2∶1）。然而，這與發(fā)生在其他部位的PEComa 女性遠(yuǎn)高于男性不同（男∶女=1∶7）。認(rèn)為這種差異最大可能是由于經(jīng)確診發(fā)生于膀胱的PEComa病例有限而引起的。

3.3 臨床表現(xiàn) 臨床上多表現(xiàn)為泌尿道癥狀，排尿困難或下腹部不適，或肉眼血尿。但部分患者癥狀多不典型；或因痛經(jīng)、亦或慢性骨盆疼痛就診而發(fā)現(xiàn)，女性患者癥狀不隨月經(jīng)周期而改變。腫塊常突出于膀胱腔內(nèi)，也可呈外生性生長(zhǎng)。

3.4 組織學(xué)特征 PEComa 在臨床及影像學(xué)上無特征性的表現(xiàn)主要依靠病理學(xué)診斷。其病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括[2]：①特征性的組織學(xué)形態(tài)，腫瘤內(nèi)含有豐富、纖細(xì)的血管網(wǎng)，血管多為分支狀的毛細(xì)血管或厚壁的常常透明變性的細(xì)動(dòng)脈和小動(dòng)脈；瘤細(xì)胞分布在血管周圍或血管間，呈片狀、巢狀或器官樣排列；②瘤細(xì)胞多呈上皮樣，也可呈梭形，胞質(zhì)透亮或呈顆粒狀嗜酸性，核小且較一致、中位、正常染色質(zhì)、圓形或卵圓形、核仁?。豢梢姾说漠愋托?、核分裂及壞死。PEComa 目前尚無明確的良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)，而Folpe等[9]通過發(fā)生在全身各個(gè)部位的PEComa 患者的總結(jié)，提出非AML的分類標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1 Folpe 等提出的PEComa 良惡性分類

3.5 免疫表型特點(diǎn) Folpe 等[9]通過對(duì)61例PEComa免疫組織化學(xué)染色的研究，發(fā)現(xiàn)100%HMB-45 表達(dá)陽性，59%SMA 陽性，41%Melan-A 陽性，33%CD117陽性，11%S-100 陽性，CK 陰性。PEComs 共同表達(dá)黑色素細(xì)胞標(biāo)記HMB45、Melan-A、Mitf、tyrosinase、NKI/C3 和肌源性標(biāo)記SMA、HHF35、muscle、myosin、calponin；CD68、NSE、S-100 蛋白、ER、PR、CD117，以及Desin 也可呈陽性表達(dá)；而上皮細(xì)胞標(biāo)記（如不同相對(duì)分子質(zhì)量的CK、EMA）和其他間葉細(xì)胞標(biāo)記多為陰性。

3.6 分子遺傳學(xué) 目前，關(guān)于該腫瘤的起源及發(fā)病機(jī)制尚不明確，普遍推測(cè)血管周上皮樣細(xì)胞起源于一個(gè)原始間葉細(xì)胞，可以分別向平滑肌瘤樣及脂肪瘤樣分化并伴有黑色素生成?；蚍矫娴难芯?，指出PEComas 家族的部分腫瘤與結(jié)節(jié)性硬化癥（the tuberous sclerosis complex，TSC）的基因突變相關(guān)，結(jié)節(jié)性硬化綜合征是由于TSC1（9q34）或者TSC2（16p13.3）基因缺失引起的一種常染色體顯性遺傳性神經(jīng)皮膚綜合征，部分PEComas 家族的腫瘤顯示有TSC 基因的相似改變。而TSC 基因在Rheb/mTOR/p70s6K 通路中起重要的調(diào)節(jié)作用[10]，其缺失使Rheb受抑制，mTOR 活性增強(qiáng)，細(xì)胞生長(zhǎng)失控，最終導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。但迄今為止，無膀胱PEComa 合并結(jié)節(jié)性硬化綜合征的報(bào)道。

3.7 鑒別診斷 膀胱PEComa 需要與以下疾病鑒別[11]：①轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞性腎癌。兩者都由透明細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)富含薄壁血管。但患者腎臟有癌腫，且瘤細(xì)胞表達(dá)EMA 和CK 上皮性標(biāo)記，不表達(dá)HMB45和Melan-A。②上皮樣平滑肌瘤。瘤細(xì)胞呈上皮樣，圓形、卵圓形，細(xì)胞排列呈巢片狀或簇狀，胞質(zhì)弱嗜酸性或呈透明狀；間質(zhì)黏液樣變、膠原樣變明顯。表達(dá)Des、ER、PR，而不表達(dá)HMB45、Melan-A 和CK、EMA 等標(biāo)記。③惡性黑色素瘤。此瘤細(xì)胞的核仁大且嗜堿性，而大多數(shù)病例，黑色素瘤可以根據(jù)其S-100 強(qiáng)表達(dá)而SMA 陰性從PEComa 中鑒別出來。④副神經(jīng)節(jié)瘤。此腫瘤鏡下為界限清楚的立方細(xì)胞構(gòu)成的細(xì)胞巢，瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含嗜堿性顆粒，表達(dá)CgA、Syn 等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，不表達(dá)HMB45 和Melan-A。

3.8 病例特點(diǎn) 本例患者以下腹部脹痛伴尿痛來院，膀胱CT 平掃+增強(qiáng)示腫塊位于左后壁，呈類圓形高密度影，境界尚清。術(shù)中見腫物來源于膀胱后壁黏膜下，境界清楚，經(jīng)仔細(xì)分離后完整切除。常規(guī)送檢，組織形態(tài)學(xué)上腫瘤境界清楚，可見一層纖維組織包裹，瘤細(xì)胞上皮樣或梭形，特征性呈放射狀圍繞玻璃樣變的血管排列；上皮樣的瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明，胞核中等，有小核仁，呈巢狀排列；梭形細(xì)胞胞質(zhì)嗜伊紅，胞核呈橢圓形或雪茄形，呈束狀、編織狀排列，局灶區(qū)域見出血、壞死；核分裂≤2/50HPF（圖2～3）。免疫組化示HMB45（+）、Melan-A（+）、Vim（+）、SMA（+）、Calponin（+）、S-100（+），其他CK、LCA、CD68、Syn、Des 等均陰性（圖4）。從臨床表現(xiàn)到組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)均符合血管周上皮細(xì)胞瘤，即PEComa的特點(diǎn)，并且該腫瘤未發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、血管侵犯、核分裂≤2/50HPF，符合惡性潛能未定的血管周上皮樣細(xì)胞瘤(PEComa)?；颊叱鲈汉箝T診隨訪至今腫瘤無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3.9 治療及預(yù)后 手術(shù)切除是目前全身各部位PEComa（包括膀胱）的主要治療手段。PEComa的治療，尤其是惡性PEComa的治療，尚無公認(rèn)的系統(tǒng)的治療方案。曾有1例[12]因明顯的惡性生物學(xué)行為（侵犯鄰近小腸），行膀胱部分切除及小腸部分切除術(shù)后，行干擾素（IFN）-α 治療,隨訪48個(gè)月無復(fù)發(fā)。最近的文獻(xiàn)報(bào)道[10]，m-TOR 抑制劑雷帕霉素（rapamycin）治療TSC的臨床前期動(dòng)物活體實(shí)驗(yàn)已經(jīng)取得了顯著效果，根據(jù)類似機(jī)制對(duì)LAM 及腎臟AML的實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行中，并且取得一定的效果。多數(shù)PEComa 預(yù)后較好，也有少數(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的病例，F(xiàn)olpe 等[9]報(bào)道隨訪的24例患者中，3例局部復(fù)發(fā)，5例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Dimmler 等[13]報(bào)道1例子宮PEComa 在術(shù)后7年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。但膀胱PEComa 非常罕見，目前的資料還不足以讓我們對(duì)其生物學(xué)行為有充分、明確的評(píng)估。鑒于此，對(duì)于這樣的病例，長(zhǎng)期隨訪、密切臨床觀察是必要的。

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