損傷控制外科在急診科多發(fā)傷救治中的應(yīng)用

肖 晨 陳方慧 許國(guó)根 周悅婷 杭州市第一人民醫(yī)院急診科 杭州310006

創(chuàng)傷是當(dāng)今人類(lèi)死亡的主要原因之一，居36歲以下人群死因第一位[1]。伴隨著社會(huì)高速發(fā)展，近年來(lái)交通意外、工礦事故、地震火災(zāi)等意外事故多見(jiàn)，涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的多發(fā)傷日益頻發(fā)，其傷情往往較為復(fù)雜，內(nèi)環(huán)境紊亂嚴(yán)重，容易引起“低體溫、凝血障礙、酸中毒”的創(chuàng)傷三聯(lián)征，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至進(jìn)展為多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），其死亡率極高，傷后潛在壽命損失年數(shù)和對(duì)勞動(dòng)能力的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其它疾病[2-3]。損傷控制外科（damage control surgery，DCS）作為創(chuàng)傷救治的一大變革，是基于創(chuàng)傷后機(jī)體病理生理變化而產(chǎn)生，強(qiáng)調(diào)在初始手術(shù)中采用簡(jiǎn)單易行的方法控制損傷，主要目標(biāo)為止血、控制污染和快速手術(shù)，并通過(guò)術(shù)后積極復(fù)溫、凝血因子替代、改善氧合等措施使患者恢復(fù)至相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，為計(jì)劃性再手術(shù)創(chuàng)造條件的技術(shù)手段，日益受到關(guān)注和重視。筆者應(yīng)用損傷控制外科方法治療30例多發(fā)傷患者，報(bào)道如下。

1 臨床資料

對(duì)2009年5月—2012年5月來(lái)我院急診科就診的嚴(yán)重多發(fā)傷患者，根據(jù)其臨床病史特點(diǎn)，選取其中應(yīng)用DCS 方法救治的患者30例為治療組，男22例，女8例，平均年齡（32.5±20.8）歲；其中嚴(yán)重顱腦損傷伴顱內(nèi)血腫9例，嚴(yán)重腹部多臟器損傷8例，骨盆骨折伴不穩(wěn)定大出血、四肢多發(fā)骨折及關(guān)節(jié)損傷6例，大血管損傷4例，胸部損傷伴血?dú)庑?例，損傷部位共計(jì)95 處；同時(shí)選取采用傳統(tǒng)一期確定性手術(shù)救治多發(fā)傷患者30例為對(duì)照組，男21例，女9例，平均年齡（30.2±19.8）歲；其中嚴(yán)重顱腦損傷伴顱內(nèi)血腫8例，嚴(yán)重腹部多臟器損傷10例，骨盆骨折伴不穩(wěn)定大出血、四肢多發(fā)骨折及關(guān)節(jié)損傷5例，大血管損傷3例，胸部損傷伴血?dú)庑?例，損傷部位共計(jì)90 處。兩組患者病情嚴(yán)重程度相似，創(chuàng)傷評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），數(shù)據(jù)資料具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組一期采用簡(jiǎn)略手術(shù)，以止血和控制污染為主要目的，手術(shù)簡(jiǎn)單、迅速、有效，然后進(jìn)入ICU 重癥監(jiān)護(hù)，繼續(xù)復(fù)蘇和監(jiān)護(hù)，針對(duì)創(chuàng)傷三聯(lián)征即低體溫、凝血功能障礙和酸中毒，進(jìn)行包括維持循環(huán)和呼吸功能、保護(hù)胃腸功能、糾正代謝功能紊亂及阻斷低體溫、凝血功能障礙和酸中毒級(jí)聯(lián)反應(yīng)等多方面的生命支持。當(dāng)病情穩(wěn)定、各項(xiàng)機(jī)體功能基本穩(wěn)定后，在24～48h 內(nèi)再次行確定性手術(shù)。一期手術(shù)具體操作如下：①腹部創(chuàng)傷：短時(shí)間修復(fù)腹腔主干大血管損傷；快速閉合腸管破裂；填塞結(jié)扎肝破裂；胰腺損傷僅閉鎖胰管或胰十二指腸切除，但不進(jìn)行胃腸重建；②胸部創(chuàng)傷：致命性創(chuàng)傷要求迅速止血，短時(shí)關(guān)胸；③脊柱和四肢骨折傷：采用外固定處理骨折，簡(jiǎn)單椎板減壓處理椎體骨折所致壓迫；④形成腦疝的嚴(yán)重顱腦外傷、顱內(nèi)血腫的患者，先迅速鉆顱減壓，行血腫穿刺引流減壓。對(duì)照組：患者入院后隨即做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)治療，在解剖上修復(fù)創(chuàng)傷，術(shù)后入住ICU，繼續(xù)抗感染抗休克，糾正酸堿水電解質(zhì)平衡等治療。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組生化指標(biāo)（乳酸清除時(shí)間）、凝血功能（PT 和APTT 恢復(fù)正常時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率等情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)整理校對(duì)后輸入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件比較分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療組生化指標(biāo)、凝血功能、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、死亡率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各觀察指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者各觀察指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.01，**P＜0.01

4 討論

隨著意外事故發(fā)生率的上升，導(dǎo)致以嚴(yán)重多發(fā)傷就診的患者數(shù)量不斷增多。以往對(duì)于此類(lèi)病患的診治理念往往局限于一期確定性手術(shù)，追求組織解剖和功能上的完美復(fù)位，然后術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)及復(fù)蘇，但由于患者傷情復(fù)雜，基礎(chǔ)狀況差，而麻醉及手術(shù)本身對(duì)于機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致整體治療效果欠佳，患者死亡率高。DCS 理念作為一種新興的外科處理流程，更多強(qiáng)調(diào)了整體的觀念，其理論基礎(chǔ)是嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷患者的救治成功與否不依賴(lài)手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系，而取決于對(duì)嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂的全面快速地糾正，外科手術(shù)只是復(fù)蘇過(guò)程整體的一部分，而不是治療的終結(jié)[4]。本組資料顯示，DCS 治療組患者乳酸清除時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、死亡率均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），尤其是相對(duì)較低的死亡率，證明采用DCS 方案治療嚴(yán)重多發(fā)傷患者的效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方案治療的對(duì)照組，這與以往國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相似[5-6]，雖然兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但考慮到并發(fā)癥涵蓋范圍較廣，具體影響治療效果應(yīng)細(xì)化指標(biāo)衡量，因此需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)結(jié)論。

近年來(lái)DCS 是創(chuàng)傷外科強(qiáng)調(diào)應(yīng)用的一項(xiàng)技術(shù)方法，即救治嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血患者，患者全身情況差，生理耐受程度低時(shí)，先簡(jiǎn)化手術(shù)，然后復(fù)蘇，待患者生理紊亂得到適當(dāng)糾正，全身情況改善后再行確定性手術(shù)，可以較大程度地減少生理紊亂對(duì)患者的損害，降低死亡率。標(biāo)準(zhǔn)化處理原則分為三個(gè)階段：第一階段為首次手術(shù)，即用最簡(jiǎn)單的方法立即手術(shù)探查、控制出血和污染，一般不做重建手術(shù)；第二階段是ICU 繼續(xù)復(fù)蘇，最大限度地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使中心體溫恢復(fù)，糾正凝血功能障礙，呼吸支持，進(jìn)一步明確損傷情況；待生理狀況恢復(fù)后進(jìn)入第三階段，即確定性手術(shù)，再次手術(shù)修復(fù)臟器的損傷及解剖的連續(xù)性，一般認(rèn)為確定性手術(shù)應(yīng)在首次手術(shù)后24～48h 進(jìn)行為宜[7]。目前在臨床應(yīng)用DCS 仍存在諸多問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)，如缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、需多科協(xié)作、醫(yī)患關(guān)系緊張、缺乏全面而專(zhuān)業(yè)的人才等因素，因此需要通過(guò)對(duì)DCS 患者合理選擇和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和完善，才能最大限度提高創(chuàng)傷救治的成功率[8]。

綜上所述，DCS 倡導(dǎo)的用最低的損傷程度達(dá)到最大康復(fù)的理念，將對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，是創(chuàng)傷外科發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)重要里程碑，在外科具有廣闊的臨床應(yīng)用前景，在急診外科的應(yīng)用需更多的經(jīng)驗(yàn)積累。

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