喉鏡輔助喉罩置入方法在下腹部手術(shù)中的臨床價值

費建平,邵安民,張代玲

(江蘇省昆山市中醫(yī)院麻醉科,江蘇昆山,215300)

喉罩具有操作簡便,對呼吸道損傷及刺激小,圍術(shù)期并發(fā)癥相對少,能維持有效可靠的通氣等優(yōu)勢,因此越來越多地應(yīng)用于臨床[1]。在麻醉實踐中,其可以和氣管插管相提并論,具有很多優(yōu)點[2]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉指南也將喉罩從氣道管理“緊急路徑”調(diào)整到“常規(guī)路徑”[3],這說明如何正確有效地使用喉罩已經(jīng)成為當(dāng)今麻醉醫(yī)生必須掌握的一項技術(shù)。隨著喉罩的推陳出新,喉罩的插入方法也不斷改進(jìn)。有報道[4]指出,在喉罩的插入過程中保持氣囊的部分充氣可以防止氣囊在插入時發(fā)生折疊。還有研究[5]顯示,使用喉罩時氣囊部分充氣置入成功率高于完全放氣狀態(tài)。本研究采用喉鏡輔助法和徒手法分別置入充氣喉罩,比較二者的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月—2013年1月在本院擇期行下腹部手術(shù)患者60例,ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級。其中男19例,女 41例;年齡23～84歲,平均(49.22±11.83)歲 ;體質(zhì)量43～85kg,平均(58.51±7.32)kg;疾病類型:子宮肌瘤26例,宮外孕12例,不孕癥 3例,腹股溝疝7例,輸尿管結(jié)石患者12例。將上述患者隨機分為喉鏡輔助組(喉鏡組)及經(jīng)典徒手組(徒手組),每組30例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、疾病類型等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:所有患者常規(guī)禁食8h,禁飲4 h,術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg,入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度,于左側(cè)上肢開放1條靜脈。麻醉誘導(dǎo):2組患者均給予咪達(dá)唑化0.03 mg/kg,芬太尼3.0μ g/kg,依托咪酯2.5mg/kg,阿曲庫銨0.7 mg/kg,面罩加壓給氧去氮,注藥結(jié)束后90 s統(tǒng)一選擇3～4號喉罩置入。喉罩通氣成功后行機械通氣,吸入氧濃度(FIO2)60%～80%,潮氣量8～12 mL/kg,呼吸頻率12～18次/min,吸呼比1∶2,維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持采用靜吸復(fù)合全麻,術(shù)中維持:丙泊酚200 mg/h,持續(xù)吸入1.0%～1.5%七氟醚,間斷靜注芬太尼1.0～ 2.0 μ g/kg 和阿曲庫銨 0.2～0.4 mg/kg。術(shù)中監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、氧分壓(SPO2)及PETCO2。手術(shù)結(jié)束后,待自主呼吸恢復(fù)后常規(guī)使用肌松拮抗藥新斯的明0.5～1.0 mg+阿托品0.2～0.5 mg。脫氧后SPO2持續(xù)在96%以上5 min,轉(zhuǎn)麻醉恢復(fù)室待患者完全清醒,自己張口配合拔除喉罩。

1.2.2 喉罩預(yù)處理:抽取喉罩內(nèi)空氣,保留殘余空氣10 mL,用生理鹽水浸潤罩杯,調(diào)整喉罩形態(tài),使喉罩周邊向內(nèi)包卷形成杯盞狀,減少置入時前端外翻卷曲。

1.2.3 置入方法:喉鏡組:常規(guī)方法置入喉鏡,上提下頜,充分展開咽喉空間,顯露或不顯露聲門均可,無需挑起會厭,右手對折喉罩罩杯使罩杯口朝向患者左側(cè)口角,然后置入喉罩至其前端深入咽喉靠近會厭遠(yuǎn)端,繼續(xù)向下并順時針旋轉(zhuǎn)90°,看到罩杯前1/2緊貼咽后壁并保持正中位后,退出喉鏡,順勢前推喉罩直至前端受阻,將喉罩通氣管移至口腔正中固定。連接麻醉機,檢查通氣情況:通氣阻力不大、胸廓起伏、出現(xiàn)連續(xù)多個正常形態(tài)的呼氣末CO2波形,用膠布將喉罩固定在上頜唇中央。徒手組:患者仰臥,以右手輕推患者頭部,使其頭輕度后仰,左手拇指探入口腔并牽引下頜,右手以持筆式將喉罩沿正中線緊貼硬腭、軟腭向下置入,罩杯通過咽峽時有阻力突然消失感,繼續(xù)前行受阻即表明喉罩到位,膠帶固定。如果首次失敗,可加深麻醉或追加肌松藥,將喉罩罩杯退至門齒處重新置入。若2次失敗,改為喉鏡輔助下置入。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者1次成功率、2次成功率、改插導(dǎo)管率、喉罩表面有血跡及術(shù)后咽痛的發(fā)生率。監(jiān)測2組患者T0(誘導(dǎo)前)、T1(置罩前)及 T2(置罩后即刻)SBP、DBP及HR的變化。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)及術(shù)后情況比較

喉鏡組喉罩1次置入成功率為96.7%,另有1例患者頸長、喉頭高,漏氣明顯,改行氣管插管通氣;徒手組1次成功率為80%,另有4例為2次置入成功,還有2例改行氣管插管通氣。喉鏡組1次置入成功率高于徒手組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。徒手組喉罩表面有血跡及術(shù)后咽痛發(fā)生率顯著高于喉鏡組(P<0.05或P<0.01)。見表 1。

2.2 2組各時間段血流動力學(xué)變化

2組置罩前及置罩后即刻SBP、DBP、HR均較誘導(dǎo)前顯著下降(P<0.01),但置罩后即刻與置罩前相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2組各時間點SBP、DBP、HR比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組手術(shù)及術(shù)后情況比較[n(%)]

表2 2組各時間段血流動力學(xué)變化()

表2 2組各時間段血流動力學(xué)變化()

與T0比較,＊＊P<0.01。

組別 時間 SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次/min)喉鏡組(n=30) T0 133.39±13.34 77.73±6.03 82.82±8.67 T1 115.46±11.67＊＊ 64.53±6.03＊＊ 77.51±7.88＊＊T2 109.05±10.78＊＊ 62.65±4.97＊＊ 76.76±7.32＊＊徒手組(n=30) T0 129.81±12.18 77.44±5.87 81.96±8.30 T1 112.81± 9.21＊＊ 64.87±4.55＊＊ 76.37±7.68＊＊T2 109.17±10.48＊＊ 63.75±5.83＊＊ 77.83±8.42＊＊

3 討 論

喉罩是上世紀(jì)末發(fā)明的一種介于面罩與氣管插管之間的聲門上通氣裝置,它的出現(xiàn)不但解決了氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng),而且在急救復(fù)蘇和困難氣管插管問題上也起到了舉足輕重的作者。近年來,喉罩得到了越來越多麻醉醫(yī)生的認(rèn)可和重視,并廣泛應(yīng)用于臨床麻醉的各個領(lǐng)域,且較氣管插管越發(fā)顯示其優(yōu)勢性。

氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)一直是麻醉醫(yī)生所面臨的困境之一,而應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生機制目前尚不完全清楚,可能是窺視喉部及氣管插管刺激咽部及氣管的神經(jīng)末梢,神經(jīng)沖動經(jīng)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入腦干循環(huán)調(diào)節(jié)中樞引起一系列的交感、腎上腺活動增加所致[6-8]。而本研究中的喉鏡組,使用喉鏡輔助時只是顯露和擴展咽喉空間,最深處只需能看見會厭前緣,無需挑起會厭充分顯露聲門,不直接刺激會厭、咽后壁黏膜和腭舌弓,在適當(dāng)展開咽喉空間的條件下,喉罩置入時減少了對硬腭-軟腭-咽后壁的刺激和損傷,故術(shù)后無1例發(fā)生喉罩染血與咽痛。而徒手置入喉罩要求罩杯緊貼硬腭-軟腭-咽后壁進(jìn)入,以致造成數(shù)例患者咽喉黏膜受損,尤其在跨越咽峽,由舌面轉(zhuǎn)向舌根處角度最大,同時舌面與罩杯間摩擦力的作用將舌面向后向下帶入,堵塞咽峽,容易用力過猛,直接損傷咽后壁;同時罩杯受到舌體舌根的擠壓容易發(fā)生不規(guī)則的卷曲和移位,導(dǎo)致漏氣。本研究中,徒手組患者在術(shù)后咽痛、喉罩表面帶血跡方面發(fā)生率明顯高于喉鏡組,說明只要在不刺激患者咽喉的前提下,使用喉鏡輔助置入喉罩可以減少患者術(shù)后咽痛不適等一些不良反應(yīng)的發(fā)生。比較2組循環(huán)變化,誘導(dǎo)后2組SBP、DBP、HR均較誘導(dǎo)前下降,這是由麻醉誘導(dǎo)藥引起患者血管擴張、抑制心臟做功所導(dǎo)致;而喉罩置入前后2組患者循環(huán)變化無顯著差異,比氣管插管引起的循環(huán)不穩(wěn),喉罩使用充分顯示出優(yōu)越性。

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