經(jīng)肝門板半肝阻斷技術(shù)在肝癌切除中的應(yīng)用

王宗云,黃 君,陳祖宜,陸昌友

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院普外科,四川宜賓,644000)

肝癌切除術(shù)是治療早期肝癌的主要方式[1],而肝臟組織質(zhì)脆易出血,肝臟血流阻斷是控制術(shù)中出血的首選方式[2]。Pringle肝門血流阻斷技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床的肝臟切除術(shù)中,并且憑借其操作簡便的優(yōu)勢得到廣泛認可,但在阻斷患肝血流的同時也對健側(cè)肝臟血流造成顯著影響,從而導(dǎo)致缺血和再灌注損傷,嚴重影響患者肝臟功能,且不利于術(shù)后肝臟組織的再生和修復(fù)[3]。經(jīng)肝門板半肝血流阻斷技術(shù)在半肝血流阻斷術(shù)的基礎(chǔ)上進行了改良,有效克服了Pringle肝門血流阻斷技術(shù)的部分缺陷和不足[4]。本研究探討了經(jīng)肝門板半肝血流阻斷技術(shù)在肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用及安全性,并與Pringle肝門血流阻斷技術(shù)作對比,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇2008年3月—2012年2月在本院行肝癌切除術(shù)的肝癌患者64例,所有患者均經(jīng)輔助檢查及病理結(jié)果確診為肝癌,且不合并其他重要臟器功能衰竭、其他明顯影響肝功能及手術(shù)情況的因素,均簽署知情同意書,并通過醫(yī)院倫理委員會批準。根據(jù)術(shù)中采取肝臟血流阻斷方式的不同,將患者分為A組28例和B組36例。其中A組男23例,女 5例;年齡 42～56歲,平均(47.32±4.31)歲;合并肝硬化26例;Child-Pugh分級A級28例;手術(shù)方式:左半肝切除術(shù)7例,肝左外葉切除術(shù)2例,右半肝切除術(shù)11例,肝右前葉切除術(shù)3例,肝右后葉切除術(shù)5例。B組男29例,女7例;年齡45～ 57歲,平均(49.13±4.72)歲;合并肝硬化33例;Child-Pugh分級A級36例;手術(shù)方式:左半肝切除術(shù)10例,肝左外葉切除術(shù)3例,右半肝切除術(shù)12例,肝右前葉切除術(shù)4例,肝右后葉切除術(shù)7例。2組患者年齡、性別、合并肝硬化、肝功能分級等一般資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

所有患者均由同一組經(jīng)驗豐富、配合默契的醫(yī)師施行手術(shù),麻醉方式均為氣管插管全身麻醉。A組患者采用肝門板半肝血流阻斷術(shù)進行治療,術(shù)中自膽總管向上解剖分離,尋得左右肝管匯合部位,在此處上方的肝被膜上開一小切口,直角鉗沿肝門板和肝被膜之間進行鈍性分離,注意避免損傷門靜脈及其小分支,分離至肝門部,在其后方的Glisson鞘外穿出,自右或左側(cè)Glisson鞘內(nèi)的3根管道以阻斷帶進行血流阻斷。B組患者采用Pringle肝門血流阻斷術(shù)進行治療,術(shù)中打開小網(wǎng)膜,穿過小網(wǎng)膜孔于第1肝門處防治阻斷帶進行血流阻斷,根據(jù)手術(shù)難度和手術(shù)時間調(diào)節(jié)阻斷次數(shù),每次阻斷時間應(yīng)控制在15 min以內(nèi)。

比較2組患者的手術(shù)時間、血流阻斷總時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)情況;術(shù)后1、3、7 d對所有患者進行血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(Alb)及總膽紅素(TB)測定,以評價術(shù)后肝功能情況;比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標比較

A組患者血流阻斷總時間顯著長于B組,而術(shù)后住院天數(shù)顯著短于B組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表 1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較()

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較()

與B組比較,＊＊P<0.01。

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 血流阻斷總時間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后住院天數(shù)/d A 28 218.00±43.00 33.15±3.47＊＊ 424.00±75.00 6.53±1.29＊＊B 36 213.00±39.00 25.09±2.26 407.00±72.00 8.61±2.34

2.2 手術(shù)前后肝功能指標比較

2組患者術(shù)后ALT、Alb及TB水平均較術(shù)前出現(xiàn)顯著改變,但A組患者以上各指標均于1周內(nèi)恢復(fù)接近至術(shù)前水平,且術(shù)后1、3、7 d的ALT及TB水平顯著低于B組,Alb水平顯著高于B組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表2。

2.3 并發(fā)癥及死亡情況

2組均未出現(xiàn)死亡患者,B組出現(xiàn)1例膽瘺,1例大量腹水,2例均經(jīng)對癥處理后治愈;A組未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討 論

肝臟血流阻斷技術(shù)在肝切除手術(shù)中具有重要地位,其直接影響肝切除的操作難易度和手術(shù)療效。Pringle肝血流阻斷技術(shù)已在肝切除術(shù)中廣泛應(yīng)用,且效果受到廣泛認可,但其對保留肝臟組織的不利影響不容忽視,尤其是已經(jīng)合并肝硬化的患者,血流阻斷對于其肝功能的不利影響甚至可以導(dǎo)致肝功能衰竭,嚴重影響患者的預(yù)后[5]。有研究[6]報道,合并肝硬化的肝癌患者可占86.8%,可見保護肝切除患者的肝功能尤為重要。Pringle肝血流阻斷技術(shù)不能長時間阻斷肝臟血流,一般每次阻斷時間不宜超過15 min,所以對于切除手術(shù)過程復(fù)雜的患者往往需要多次阻斷,反復(fù)阻斷造成的缺血和再灌注損傷是造成影響肝功能的主要因素[7-8]。半肝血流阻斷技術(shù)則不受時間限制,且并不影響保留肝臟的供血,在保護保留肝臟組織功能方面具有明顯優(yōu)勢。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較()

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較()

與術(shù)前相比,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與B組比較,##P<0.01。

組別 時間 ALT/(U/L) Alb/(g/L) TB/(μ mol/L)A組(n=28) 術(shù)前 53.0± 7.0 36.4±1.1 22.0±5.0術(shù)后1 d 273.0± 68.0＊＊## 34.1±1.2＊＊## 29.0±7.0＊＊##術(shù)后3 d 161.0± 52.0＊＊## 32.2±2.1＊＊## 32.2±2.1＊＊##術(shù)后7 d 59.0± 11.0＊## 35.9±1.8## 35.9±1.8##B組(n=36) 術(shù)前 52.0± 9.0 37.0±1.4 23.0±6.0術(shù)后1 d 451.0±123.0＊＊ 30.3±1.3＊＊ 41.0±6.0＊＊術(shù)后3 d 275.0± 79.0＊＊ 28.1±1.5＊＊ 38.0±7.0＊＊術(shù)后7 d 171.0± 27.0＊＊ 30.9±2.4＊＊ 32.0±8.0＊＊

半肝血流阻斷術(shù)主要有2種操作方法,即Glisson鞘內(nèi)半肝血流阻斷術(shù)和經(jīng)肝門板半肝血流阻斷術(shù)[9],前者操作復(fù)雜,耗時較長,且易損傷肝動脈的細小分支,出血量控制并不理想[10]。經(jīng)肝門板半肝血流阻斷術(shù)相對操作簡便,但對術(shù)者的要求并不寬松,術(shù)者必須熟悉肝門部、門靜脈及肝動脈的解剖關(guān)系,手術(shù)操作熟練、輕柔,其操作過程中難免出現(xiàn)滲血,但壓迫后即可止血,出血量并不多[11]。本研究結(jié)果顯示,A組患者的血流阻斷總時間顯著長于B組,原因可能是Pringle肝血流阻斷術(shù)雖有效控制了術(shù)中出血,但單次血流阻斷時間受到限制,切除肝葉的過程較急,術(shù)者壓力較大,細小的血管和肝、膽管處理相對匆忙,接觸阻斷后出血較多。反之,經(jīng)肝門板半肝阻斷術(shù)手術(shù)操作時間充裕,術(shù)中對于細小的血管和肝、膽管處理可以更加細致,但由于保留肝臟血流未阻斷,出血量稍多,但與B組比較無顯著差異。另外,經(jīng)肝門血流阻斷術(shù)雖術(shù)中操作較為復(fù)雜,但熟練后可顯著縮短操作時間,本研究結(jié)果顯示,2組患者手術(shù)時間無顯著差異。

2組患者術(shù)后肝功能各指標均出現(xiàn)顯著變化,但A組患者術(shù)后ALT及TB水平均顯著低于B組,Alb水平顯著高于B組,且A組患者均于術(shù)后7 d恢復(fù)接近至正常范圍,表明A組患者術(shù)后肝功能恢復(fù)更快,且A組患者術(shù)后住院天數(shù)也顯著短于B組。還有研究[12-13]表明,肝臟血流阻斷后消化道血液淤滯,可對于消化道黏膜造成不利影響,誘發(fā)全身炎癥反應(yīng),不利于患者術(shù)后恢復(fù)。在并發(fā)癥方面,2組患者均無死亡病例,B組出現(xiàn)膽瘺1例,考慮可能與術(shù)中電凝止血形成的焦痂脫落有關(guān),而在此過程中,不能細致處理細小血管和肝、膽管是主要因素,經(jīng)肝門板半肝血流阻斷術(shù)則更具優(yōu)勢。另外,B組患者還出現(xiàn)大量腹水1例,考慮與術(shù)后肝功能受損,人血白蛋白水平過低有關(guān)。

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