胃癌根治術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)35例

黃嫣妮,錢雷敏,黃建明,戈軍剛,高 林,劉惠鈞

(1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇南通,226001;2.江陰市人民醫(yī)院胃腸外科,江蘇江陰,214400)

非計(jì)劃再手術(shù)是指在同一次住院期間,住院患者因第一次的手術(shù)或侵入性特殊治療操作所導(dǎo)致的并發(fā)癥或其他不良后果而重返手術(shù)室實(shí)施二次手術(shù)[1]。本研究旨在探究胃癌根治術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)的發(fā)生原因,為胃癌圍術(shù)期醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月—2012年12月在江蘇省江陰市人民醫(yī)院胃腸外科實(shí)施胃癌根治術(shù)的患者共1707例,其中實(shí)施非計(jì)劃再手術(shù)患者35例。所有初次實(shí)施胃癌根治術(shù)患者符合以下標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前胃鏡活檢病理和術(shù)后病理相符,證實(shí)為胃癌;②術(shù)中根據(jù)腫瘤部位、周圍淋巴結(jié)和鄰近器官侵犯情況,行根治性全胃切除術(shù)、近端或遠(yuǎn)端胃切除術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù),標(biāo)準(zhǔn)切除范圍:病灶胃、大小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺包膜;③標(biāo)準(zhǔn)D2及D2以上淋巴結(jié)清掃術(shù);④術(shù)后均給予抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)支持及全量補(bǔ)液等治療。

2 結(jié) 果

2.1 非計(jì)劃再手術(shù)術(shù)前情況

35例非計(jì)劃再手術(shù)患者男25例,女10例,中位年齡66歲(59～84歲),合并基礎(chǔ)疾病者(同一患者可合并一種或一種以上基礎(chǔ)疾病):高血壓病15例、糖尿病5例、慢性支氣管炎和肺氣腫11例、冠心病和房顫等心律失常3例、腦梗死4例、肝炎和肝硬化2例,無并發(fā)癥者5例。首次手術(shù)方式:全胃切除+食道空腸Roux-en-Y手術(shù)14例,遠(yuǎn)端胃切除+殘胃十二指腸吻合術(shù)8例,遠(yuǎn)端胃切除+殘胃空腸吻合術(shù)6例,近端胃切除+食道殘胃間空腸雙“S”吻合術(shù)5例,其中聯(lián)合脾臟、胰胃體尾部切除各1例。胃癌分期:Ⅰ期6例,Ⅱ期8例,Ⅲ期17例,Ⅳ期4例。初次手術(shù)距再手術(shù)的平均時(shí)間間隔(6.3±4.5)d。

2.2 非計(jì)劃再手術(shù)和術(shù)后情況

非計(jì)劃再手術(shù)的原因、手術(shù)操作方式見表1。

表1 胃癌根治術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)情況

再手術(shù)發(fā)生率較高的初次手術(shù)方式為全胃切除+食道空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。再手術(shù)原因中切口裂開和胸腹腔積液占54.29%,創(chuàng)傷性局灶性胰腺炎17.14%、吻合口瘺或殘端瘺11.43%、腸梗阻 8.57%、腹腔內(nèi)出血 8.57%。轉(zhuǎn)歸:住院期間死亡3例(8.57%),2例發(fā)生于吻合口瘺術(shù)后,1例為創(chuàng)傷性局灶性胰腺炎治療后,其余均痊愈出院。住院時(shí)間17～108 d,平均(42.1±26.0)d。

3 討 論

胃癌根治術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥一直困擾著臨床醫(yī)生,如處理不及時(shí)將增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),影響患者的生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致死亡[1]。

本組研究中非計(jì)劃再手術(shù)原因中占據(jù)首位的是切口裂開,多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1周左右,少數(shù)可發(fā)生于吻合口瘺竇道形成后或術(shù)后肺梗死溶栓后,表現(xiàn)為切口疼痛、滲液或滲血不止、裂開處切口凹陷或缺損甚至可見腸管外露,常發(fā)生于高齡、合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、頻繁咳嗽咳痰等慢性支氣管炎、腹壓高、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇激素以及張力性縫合等技術(shù)問題的患者。預(yù)防:術(shù)前治療基礎(chǔ)疾病,術(shù)中對(duì)存在導(dǎo)致切口裂開隱患因素的患者,縫合腹白線層一定要注意針距和針寬,必要時(shí)減張縫合。術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,控制血糖,對(duì)合并慢性支氣管炎、肺氣腫患者加強(qiáng)翻身拍背、按壓切口兩旁輔助咳嗽咳痰、腹帶加壓固定、吸氧以增加血氧濃度促進(jìn)切口愈合。每日密切觀察切口愈合情況,及早發(fā)現(xiàn),及早處理。小的切口裂開可使用凡士林紗條填堵及腹帶加壓包扎,大的裂開或腸管外露者需在良好肌松麻醉下全層縫合,一般效果良好。

胃癌術(shù)后胸腹腔積液常見,多數(shù)發(fā)生于術(shù)后3～7 d,低蛋白血癥、病期較晚者高發(fā),少數(shù)發(fā)生于心腎功能不全者。標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)切除范圍較廣,聯(lián)合臟器切除創(chuàng)面更大,術(shù)中常常發(fā)現(xiàn)腹腔不斷有滲液產(chǎn)生(可能因?yàn)槁樽硐卵軓埩Φ?、血管?nèi)皮通透性大),而對(duì)于侵犯胰腺包膜者往往傷及部分胰腺實(shí)質(zhì),上腹腔手術(shù)可反應(yīng)性刺激胸膜致胸腔積液,術(shù)后早期心腎功能未完全調(diào)整至維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,抗利尿激素水平增高,早期水鈉潴留,而術(shù)后補(bǔ)液量不加控制則容易出現(xiàn)胸腹腔積液。胸腔積液多者可出現(xiàn)胸悶氣急、血氧飽和度持續(xù)不高、低熱、患側(cè)聽診肺呼吸音低,床邊X線肋膈角變鈍,床邊B超可定位。腹腔積液者主要表現(xiàn)為腹圍增加、腹脹、陣發(fā)性腹痛、移動(dòng)性濁音陽性、腸鳴音減弱,部分患者腹腔引流管旁大量滲液。本組胃癌病期大多處于Ⅲ期,術(shù)前一般存在營(yíng)養(yǎng)不良、貧血,部分患者合并幽門梗阻,術(shù)前可給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持、輸血改善貧血、人血白蛋白提高蛋白水平;術(shù)中減少手術(shù)創(chuàng)傷;術(shù)后根據(jù)患者中心靜脈壓、血壓、尿量等合理補(bǔ)液,及時(shí)復(fù)查血紅蛋白及白蛋白水平,可輸注血漿、人血白蛋白提高膠體滲透壓,減少液體滲入體腔。少量胸腹腔積液可使用皮硝外敷或低劑量利尿,但注意水電解質(zhì)平衡。大量胸腹腔積液或包裹性積液并伴有明顯臨床表現(xiàn)者,B超或CT引導(dǎo)下胸腹腔穿刺引流術(shù)可顯著緩解癥狀,放液量多者尚需注意補(bǔ)充白蛋白。

隨著標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治性手術(shù)的推廣和普及,及高頻電刀在手術(shù)中的廣泛使用,由電損傷直接切割所致的創(chuàng)傷性局灶性胰腺炎(PTFP)的發(fā)生有增加趨勢(shì)。胃癌根治術(shù)后的創(chuàng)傷性局灶性胰腺炎是一種與胃癌術(shù)后急性胰腺炎完全不同的并發(fā)癥,前者的胰腺本身炎癥不重,即血尿淀粉酶指標(biāo)不高,僅有少量的胰液滲出,其臨床表現(xiàn)多由于少量的胰液滲出侵犯其臨近臟器,引起包裹性積液,屬于無菌性化學(xué)性炎癥,后期可繼發(fā)感染,本組中1例患者死于繼發(fā)嚴(yán)重感染;此類胰腺炎亦可能是特殊型慢性胰腺炎(局限型)的早期表現(xiàn);而后者胰腺本身炎癥較重,胰液滲出多,其臨床癥狀均由胰腺本身引起。PTFP臨床表現(xiàn)多無特異性,表現(xiàn)多樣,早期可有上腹部疼痛或不適伴惡心嘔吐,偶有腸粘連腸、梗阻表現(xiàn)(部分病例消化道造影可發(fā)現(xiàn)腸管粘連至左上腹膈肌下),可持續(xù)性發(fā)熱或白細(xì)胞增高,血、尿淀粉酶不高與病情分離,而積液行淀粉酶檢查提示有明顯增高,CT或MRI提示胰腺周圍有局限性積液,而胰腺本身無明顯改變。治療與預(yù)防[2-3]:胃癌根治術(shù)后創(chuàng)傷性局灶性胰腺炎發(fā)生后,無明顯并發(fā)癥者,可暫時(shí)行保守治療,予抗炎補(bǔ)液、皮硝外敷等治療多數(shù)能好轉(zhuǎn);本組研究中有3例包裹性積液未吸收且有增大趨勢(shì),在CT引導(dǎo)下“豬尾巴”導(dǎo)管置入術(shù),每日2次以慶大霉素生理鹽水沖洗引流,一般1周左右殘腔閉合,臨床效果明顯;一旦有嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、殘端漏及狡窄性腸梗阻等情況出現(xiàn),應(yīng)緊急手術(shù)治療,徹底結(jié)扎止血,清除胰周壞死組織,雙套管沖洗引流,術(shù)后積極糾正水、電解質(zhì)失衡,抑制消化液的分泌(善寧或施他寧),改善胰腺微循環(huán),加強(qiáng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。

創(chuàng)傷性局灶性胰腺炎的預(yù)防:①術(shù)中操作輕柔,清掃13、16組淋巴結(jié)時(shí)前牽拉胰腺時(shí)要輕柔,避免腹腔深拉鉤“挖割式”損傷,防止拉鉤前端“掀抬式”牽拉;②盡量避免使用電刀或超聲刀剝離胰腺被膜,回歸到“冷兵器”時(shí)代即組織剪分離,防止胰腺組織的熱電損傷,本組研究期內(nèi)的PTFP發(fā)生率較前幾年有所下降[2];③肥胖患者清掃橫結(jié)腸系膜近胰腺下緣的脂肪、淋巴結(jié)及剝離胰腺被膜時(shí),應(yīng)仔細(xì)區(qū)別脂肪組織與胰腺組織,防止損傷胰腺。清除胰腺周圍的淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)精細(xì)解剖,減少對(duì)胰腺組織的直接損傷;④實(shí)施D3或D4手術(shù)時(shí),剝離范圍大,滲血滲液多,應(yīng)放置腹腔灌洗引流管;⑤臨床研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用醫(yī)用生物蛋白膠可封閉胰腺創(chuàng)面,減輕胰周炎癥反應(yīng)[4]。

腹部手術(shù)后腹腔粘連嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻,但胃癌術(shù)后短期內(nèi)再手術(shù)原因多與首次手術(shù)中操作不當(dāng)或檢查忽略有關(guān),如行腸管吻合時(shí)有無檢查系膜或腸管扭轉(zhuǎn),預(yù)留腸管是否過長(zhǎng)、血運(yùn)是否良好,橫結(jié)腸系膜裂孔是否關(guān)閉妥當(dāng),吻合口加強(qiáng)縫合時(shí)是否過深致吻合口狹窄、有無檢查通暢,關(guān)腹前有無理順腸管等。有時(shí)花很少時(shí)間檢查可以避免嚴(yán)重后果及不必要的醫(yī)療糾紛。本組有3例胃癌患者術(shù)后因“腸梗阻”再手術(shù)。2例為全胃切除+食道空腸Roux-en-Y手術(shù)后,其中1例患者腸功能恢復(fù)后進(jìn)食頻繁嘔吐,消化道造影發(fā)現(xiàn)食道空腸吻合口下方梗阻,急診手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)食道空腸吻合的空腸扭轉(zhuǎn)180°,食道空腸吻合口血運(yùn)未受到影響,將梗阻遠(yuǎn)端空腸與原空腸殘端重作新吻合;1例術(shù)后3 d突發(fā)持續(xù)性上腹痛、血壓低等休克癥狀,急查CT表現(xiàn)為十二指腸明顯擴(kuò)張,提示輸入袢梗阻,為閉袢型梗阻,急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)輸入空腸段預(yù)留過長(zhǎng),疝入系膜裂孔形成內(nèi)疝,部分腸管發(fā)黑近乎破裂,行壞死腸管切除重新吻合。另外1例發(fā)生于遠(yuǎn)端胃切除+殘胃十二指腸吻合術(shù)后9 d即將出院,突發(fā)持續(xù)性腹痛,嘔吐物、排泄物為血性,急診剖腹探查發(fā)現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)腸壞死,切除將近2 m小腸,雖然患者生命得以挽救,但這是一次慘痛教訓(xùn),自此術(shù)者關(guān)腹前必定仔細(xì)理順腸管。

腹腔內(nèi)大出血是需要緊急處理的并發(fā)癥。早期腹腔內(nèi)出血多是因?yàn)樾g(shù)中結(jié)扎血管的線結(jié)脫落,或創(chuàng)面止血不徹底造成的[5]。本研究發(fā)現(xiàn)2例患者發(fā)生于手術(shù)當(dāng)天,急診行剖腹止血術(shù)。1例出血部位在大網(wǎng)膜血管殘端,另外1例在胰尾部胃網(wǎng)膜左血管分支,用不可吸收縫線縫扎止血,術(shù)后未再出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。另1例患者發(fā)生于胃癌根治術(shù)后3 d,當(dāng)時(shí)滲血量每天約400 mL,經(jīng)止血、輸血等保守治療無效后剖腹探查,發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大量積血,出血部位在胃網(wǎng)膜右血管殘端,縫扎止血后未再出血,后并發(fā)空腸殘端瘺,雖經(jīng)治療后痊愈,但造成了不必要的醫(yī)療糾紛。此外,臨床醫(yī)師盲目追求超聲刀、Ligasure血管閉合系統(tǒng),在一定程度上增加了腹腔內(nèi)出血的發(fā)生概率,畢竟臨床結(jié)扎縫合比電凝止血效果更可靠。

吻合口瘺是術(shù)后后果最嚴(yán)重、治療周期最長(zhǎng)的并發(fā)癥,多發(fā)生于術(shù)后1～4周。吻合口的瘺的發(fā)生除很大程度上與手術(shù)操作有關(guān)外,還與腹腔積液、感染、創(chuàng)傷性局灶性胰腺炎和營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、病期晚和低氧狀態(tài)(如心肺功能不全)等自身因素有關(guān)。大部分患者通過充分腹腔引流、控制感染、內(nèi)鏡下留置鼻空腸喂養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或腸外營(yíng)養(yǎng)支持等處理后可以治愈。小部分患者最后需要再手術(shù)治療,但病死率高。本組1例患者胃癌病期較晚侵犯部分胰腺,胃癌術(shù)后并發(fā)“食道空腸吻合口瘺”,保守治療無效并發(fā)胸腹腔瘺、急性呼吸窘迫綜合征再手術(shù)治療(“瘺口修補(bǔ)術(shù)+空腸造瘺+腹腔引流術(shù)”),但感染無法控制,并發(fā)多處腸瘺,后因多臟器衰竭功能衰竭而死亡。1例全胃切除術(shù)后十二指腸殘端瘺,行“空腸造瘺+十二指腸殘端逆行胃管造瘺+腹腔沖洗引流術(shù)”,因繼發(fā)全身感染,多臟器功能衰竭而死亡。1例行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者,術(shù)后突發(fā)肺梗死行溶栓治療,術(shù)后3 d自行飲水500 mL致殘胃殘端破裂,經(jīng)“內(nèi)鏡下留置鼻空腸喂養(yǎng)管置入術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持+腹腔沖洗引流術(shù)”后治愈。另外1例行全胃切除術(shù)后并發(fā)空腸殘端瘺,行“瘺口修補(bǔ)術(shù)+術(shù)中鼻空腸喂養(yǎng)管置入術(shù)+腹腔引流術(shù)+”后治愈。預(yù)防:胃癌根治術(shù)中在盡可能達(dá)到D2淋巴結(jié)清掃要求的情況下,應(yīng)考慮到吻合口的血供,不應(yīng)為了達(dá)到根治而過多地清除胃周、食管周血管脂肪組織,同時(shí)應(yīng)確保吻合口無張力,殘端關(guān)閉距離吻合口至少3 cm,吻合口血腫需使用不吸收絲線全層加強(qiáng)縫合。術(shù)后一旦發(fā)生瘺,一定要保持腹腔引流通暢、控制感染和必要的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持,在無法保證通暢引流時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。瘺發(fā)生后治療周期比較長(zhǎng),最長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月之久,處理積極臨床治療外,需耐心對(duì)待患者并給予心靈關(guān)懷,通?？晒餐蛇^難關(guān)。

35例非計(jì)劃再手術(shù)患者中,住院期間死亡3例,死亡率高達(dá)8.57%。再手術(shù)患者住院日是同期住院患者平均住院日(9～10 d)的4倍左右,治療費(fèi)用也相應(yīng)增加,嚴(yán)重并發(fā)癥者高達(dá)10萬～100萬元人民幣。為降低非計(jì)劃再手術(shù)的發(fā)生率,需要在初次手術(shù)前進(jìn)行充分、全面的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中具備精細(xì)的手術(shù)技巧,術(shù)后加強(qiáng)圍術(shù)期管理和及時(shí)處理并發(fā)癥[6]。

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