連續(xù)性血液凈化治療重癥心力衰竭合并腎衰竭患者18例療效觀察

胡秀全

(湖北省襄樊谷城人民醫(yī)院腎內(nèi)科,湖北谷城,441700)

腎衰竭是心力衰竭最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,尤其是重癥心力衰竭患者更易并發(fā)腎功能損害。研究[1]表明心力衰竭患者并發(fā)腎功能不全的發(fā)生率高達(dá)36%～57%。常規(guī)抗心衰治療措施對(duì)重癥心力衰竭效果較差,而患者一旦合并腎衰竭,其死亡危險(xiǎn)性將增加40%[2]。近年來(lái),連續(xù)性血液凈化(CBP)技術(shù)應(yīng)用范圍已從腎臟替代領(lǐng)域擴(kuò)展到危重疾病尤其是多器官功能障礙綜合征(MODS)的救治。本研究采用CBP技術(shù)治療18例重癥心力衰竭合并腎衰竭患者,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2008年6月—2012年12月于本院接受CBP治療的重癥心力衰竭合并腎衰竭患者18例,其中男 12例,女 6例,年齡 49～79歲,平均(65.4±11.3)歲;原發(fā)病包括急性心肌梗死10例,擴(kuò)張性心肌病晚期5例,病毒性心肌炎3例;按美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)均為Ⅳ級(jí);均合并腎衰竭,表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿,血肌酐進(jìn)行性升高。

患者均為給予洋地黃制劑、呋塞米、硝酸酯類藥物等常規(guī)抗心衰治療后心功能無(wú)改善并進(jìn)行性加重而接受CBP治療?；颊呔o予置入中心靜脈透析導(dǎo)管,使用日本旭化成ACH-10型多功能血液凈化機(jī)及AFP-10S型配套血液濾過(guò)器,采用連續(xù)靜脈–靜脈血液濾過(guò)模式(CVVH)模式,由瑞典金寶AK-200血透機(jī)在線生成置換液,予前稀釋,置換量4 L/h,血液流速在160～200 mL/min,低分子肝素或肝素抗凝,根據(jù)患者病情決定治療時(shí)間,72～164 h。

于接受CBP治療前及治療后每30 min測(cè)量并記錄患者心率(HR)、呼吸(RR)、血壓(BP)等生命體征指標(biāo);每12 h檢查動(dòng)脈血?dú)饧把戎笜?biāo);治療前及治療后 12、24、48及 72 h進(jìn)行 APACHEⅡ評(píng)分,同時(shí)在治療前及治療后72 h行心臟多普勒超聲檢測(cè),測(cè)定治療前后的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

療效判斷[3]:顯效:患者心功能改善在2級(jí)以上,心衰癥狀、體征基本消失;有效:心功能改善1級(jí),心衰癥狀、體征有所改善;無(wú)效:心功能無(wú)改善甚至惡化。

2 結(jié) 果

2.1 患者治療效果及臨床轉(zhuǎn)歸

經(jīng)CBP治療后,18例患者中顯效8例,有效6例,無(wú)效4例,總效率為77.77%。4例患者最終死亡,其中2例死于心源性休克,1例死于呼吸衰竭,1例死于惡性心律失常。

2.2 患者生命體征及APACHEⅡ評(píng)分的變化

治療12 h后,患者 RR、HR、平均血壓(MBP)等生命體征指標(biāo)明顯改善,APACHEⅡ評(píng)分明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療72 h時(shí),患者 RR、HR、MBP及 APACHEⅡ評(píng)分均進(jìn)一步改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者生命體征及APACHEⅡ評(píng)分的變化()

表1 患者生命體征及APACHEⅡ評(píng)分的變化()

與治療前比較,＊P<0.05;與治療后12 h比較,#P<0.05。

時(shí)間 RR/(次/min) HR/(次/min) MAP/mmHg APACHEⅡ評(píng)分治療前 34.8±4.2 131.6±23.1 86.8±11.4 25.9±5.2治療后12 h 26.3±3.4＊ 108.7±19.4＊ 85.4±11.5＊ 21.3±5.0＊治療后24 h 23.4±3.1# 103.4±15.6 83.6±10.6 18.7±4.8#治療后72 h 19.2±2.7# 89.2±14.7# 83.2±10.4# 14.4±3.7#

2.3 血?dú)夥治黾把笜?biāo)的變化

患者治療 12 h 后,pH、HCO3-、Pa(O2)、Sa(O2)等血?dú)庵笜?biāo)明顯糾正,酸中毒及氧合情況改善,血肌酐及血尿素氮平穩(wěn)下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療72 h時(shí),上述指標(biāo)均進(jìn)一步改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者血?dú)夥治黾把笜?biāo)的變化()

表2 患者血?dú)夥治黾把笜?biāo)的變化()

與治療前比較,＊P<0.05;與治療后12 h比較,#P<0.05。

時(shí)間 pH HCO3-/(mmol/L) PaO2/mmHg SaO2/% 血肌酐/(μ mol/L) 血尿素氮/(mmol/L)治療前 7.15±0.16 10.61±2.28 56.8±11.6 25.9±5.2 517.6±182.1 34.9±8.2治療后12 h 7.29±0.14＊ 19.36±3.41＊ 71.4±8.5＊ 21.3±5.0＊ 312.7±102.4＊ 23.1±6.7＊治療后24 h 7.34±0.11 24.42±3.86# 82.6±7.6# 18.7±4.8# 239.4± 81.9# 17.1±5.8#治療后72 h 7.42±0.10# 26.28±2.73# 88.2±7.4# 14.4±3.7# 176.2± 67.4# 13.2±4.6#

2.3 治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的變化

本組病例中13例患者完成治療前后彩色超聲心動(dòng)圖檢查,治療前患者LVEF平均為(33.8±3.9)%,治療后為(68.2±5.1)%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

治療心衰的許多藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、抗生素均可進(jìn)一步加重腎臟的損傷[4]。此外,心力衰竭患者因合并感染、心律失常等因素可出現(xiàn)心搏出量降低、有效循環(huán)血量下降,造成循環(huán)系統(tǒng)的高凝狀態(tài),可使腎小球內(nèi)毛細(xì)血管微血栓形成、系膜基質(zhì)增加,加重腎功能的損害。而重癥心力衰竭患者多伴隨血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重的酸堿和水電解質(zhì)平衡紊亂,甚至合并多臟器衰竭,常規(guī)的強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)管治療往往無(wú)效[5]。CBP能緩慢、連續(xù)、等滲地將體內(nèi)的水分和溶質(zhì)予以清除,糾正過(guò)高的容量負(fù)荷,逐漸降低左心室充盈壓,降低左室舒張末期容量,增加射血分?jǐn)?shù),改善心臟功能;同時(shí),水分的清除可減輕腎間質(zhì)水腫,改善腎功能,并可恢復(fù)腎臟對(duì)利尿劑的反應(yīng)。

研究[6-7]表明,心力衰竭患者體內(nèi)免疫活化狀態(tài)持續(xù)存在,表現(xiàn)為循環(huán)中炎癥介質(zhì)如TNF-a、IL-6及IL-8水平的持續(xù)增高,具有抑制心肌收縮力和促進(jìn)細(xì)胞凋亡的作用,導(dǎo)致心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,進(jìn)一步損害心功能,降低左室射血分?jǐn)?shù)。CBP技術(shù)中的CVVH治療模式可通過(guò)強(qiáng)大的對(duì)流作用以及較大的濾過(guò)膜孔徑對(duì)大量中大分子物質(zhì)(包括炎性介質(zhì)在內(nèi))進(jìn)行有效清除,并能清除重癥心力衰竭的預(yù)后和危險(xiǎn)分層中重要的標(biāo)志物腦鈉肽,從而有效地糾正心力衰竭,重建機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)及內(nèi)平衡,同時(shí)為營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造條件[8-9]。

[1]葉平.心力衰竭合并腎功能不全的治療策略[J].中華老年心腦血管病雜志,2009,11(12):915.

[2]Lindner G,Doberer E,Vychytil A,et al.Prognosis in patients with congestive heart failure and subacute renal failure treated with hemodialysis[J].Wien Klin Wochenschr,2009,121(11/12):391.

[3]溫德良,劉衛(wèi)江,古英明,等.連續(xù)性血液凈化治療重癥心力衰竭合并腎衰竭患者的療效分析[J].中國(guó)血液凈化,2008,7(5):260.

[4]Butler J,Forman D E,Abraham W T,et al.Relationship between heart failure treatment and development of worsening renal function among hospitalized patients[J].Am Heart J,2004,147(2):331.

[5]Sackner-Bernstein J D.Management of diuretic-refractory,volume-overloaded patients with acutely decompensated heart failure[J].Curr Cardiol Rep,2005,7(3):204.

[6]Dams J K,Gullestad L,Aukrust P.Cytokines as new treatment targets in chronic heart failure[J].Curr Control Trials Cardiovasc Med,2001,2(6):271.

[7]彭群新.心力衰竭患者IL-6和TNF-α水平的變化及意義[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2005,15(3):474.

[8]黃潔平,鄧行江,何建發(fā),等.連續(xù)性血液凈化治療頑固性心力衰竭和清除炎癥介質(zhì)臨床研究[J].中國(guó)血液凈化,2011,10(4):201.

[9]賈鳳玉,孟建中,榮鵬,等.連續(xù)性血液凈化救治危重心腎綜合征對(duì)患者預(yù)后的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2011,5(15):4390.