腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)配伍氨甲蝶呤局部注射的療效分析

袁海英,王建霞,高 娟,姜靜霞

(江蘇省江陰市中醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇江陰,214400)

輸卵管妊娠是臨床常見(jiàn)異位妊娠。近年來(lái),隨著盆腔炎、宮腔手術(shù)及性疾病傳播的增多,其發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)。目前,腹腔鏡已廣泛用于輸卵管異位妊娠的治療,其中腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)為患者輸卵管生育功能的保留提供了條件[1]。然而由于其不能徹底清除絨毛組織,術(shù)后通常會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠,從而造成宮腔內(nèi)出血或輸卵管破裂等癥狀[2]。術(shù)后局部注射氨甲蝶呤(MTX)能有效防治持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生,避免腔內(nèi)出血、輸卵管破裂等癥狀。因此,本研究采用腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)配伍氨甲蝶呤局部注射治療輸卵管妊娠患者,并觀察術(shù)后患側(cè)輸卵管功能的恢復(fù)情況及重復(fù)性、持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生情況,以期為保留輸卵管功能患者提供更好的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年8月—2013年4月本院收治的經(jīng)腹腔鏡確診的輸卵管妊娠患者100例,年齡16～38歲,平均(29.3±2.6)歲;停經(jīng)32～95 d,平均(47±4)d;已婚 58例,未婚 42例;經(jīng)產(chǎn)婦45例,未產(chǎn)婦55例;有人流史77例,異位妊娠史9例,腹部手術(shù)史23例。將所有患者隨機(jī)分為治療組(患側(cè)輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)配伍MTX)40例和對(duì)照組(患側(cè)輸卵管切除術(shù))60例,其中治療組患者年齡17～38歲,平均(27.3±3.2)歲;停經(jīng) 32～90 d,平均(48.7±5.6)d;術(shù)前血β絨毛膜促性腺激素(β-HCG)(1885.5±213.2)IU/L;術(shù)前黃體酮(10.9±2.0)μ g/mL;術(shù)前B超顯示附件包塊(39±9)mm;盆腔積血(160.4±78.8)mL。對(duì)照組患者年齡16～37歲,平均(28.1±3.5)歲;停經(jīng)36～95 d,平均(48.1±7.8)d;術(shù)前β-HCG(1816.6±226.8)IU/L;術(shù)前黃體酮(10.7±1.6)μ g/mL;術(shù)前B超顯示附件包塊(38±9)mm;盆腔積血(156.4±85.8)mL。2組患者年齡、停經(jīng)天數(shù)、術(shù)前β-HCG及黃體酮等一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

治療組:患者全身麻醉后平臥,常規(guī)消毒、鋪巾。在臍部、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)各穿刺打1孔,將鏡體和腹腔鏡器械放入孔內(nèi),在患側(cè)輸卵管明顯增粗部位用單極電鉤線性切開(kāi)輸卵管及其漿膜層,切口與輸卵管平行,長(zhǎng)度通常為1.5～2.5 cm。通過(guò)水壓沖出輸卵管內(nèi)妊娠物,利用取物鉗、橡膠手套標(biāo)本袋徹底取出妊娠物,如果局部發(fā)生滲血,立即用雙極電凝止血。術(shù)后用長(zhǎng)注射器進(jìn)入腹壁右側(cè)或左例穿刺孔進(jìn)行患側(cè)輸卵管系膜下注射,并將10 mg MTX和2 mL 0.9%氯化鈉注入到患側(cè)輸卵管周圍的系膜,且穿刺深度最好超過(guò)針尖斜面0.5 cm左右。如果穿刺過(guò)深,則易誤刺血管或輸卵管肌層及黏膜,導(dǎo)致出血;如果穿刺過(guò)淺,容易使藥液漏出,進(jìn)而影響治療效果[3]。出血量計(jì)算方法:首先,吸盡盆腔內(nèi)的積血,用500 mL 0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗,再次吸盡;其次,更換吸引袋,按1∶1.05稱重并計(jì)算新吸引入袋內(nèi)的血液(減去術(shù)中1500 mL用于沖洗0.9%氯化鈉溶液量[4]。

對(duì)照組:患者全身麻醉后平臥,常規(guī)消毒、鋪巾。首先,在臍部、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)各穿刺打1孔,將鏡體和腹腔鏡器械放入孔內(nèi);其次,雙極電凝患側(cè)輸卵管系膜后切除患側(cè)輸卵管。出血量計(jì)算法與治療組相同。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后 24 h 、72 h 、7 d、14 d、28 d測(cè)2組患者血β-HCG,術(shù)前、術(shù)后24 h及 72 h測(cè)血黃體酮。術(shù)后3個(gè)月,進(jìn)行子宮或輸卵管碘油造影,觀察患側(cè)輸卵管功能恢復(fù)情況及術(shù)后重復(fù)性、持續(xù)性宮外孕的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

當(dāng)患者血β-HCG≤3000IU/L且包塊≤40 mm時(shí),2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較無(wú)顯著差異(P>0.05);當(dāng)患者血β-HCG>3000 IU/L且包塊>40 mm時(shí),治療組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量顯著多于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表 1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較()

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較()

與對(duì)照組比較,＊＊P<0.01。

組別 例數(shù)Xβ-HCG≤3000 IU/L且包塊≤40 mm手術(shù)時(shí)間/min 出血量/mL β-HCG>3000 IU/L且包塊>40 mm手術(shù)時(shí)間/min 出血量/mL治療組 40 32.9±12.5 48.8±18.6 52.4±18.5＊＊ 79.8±19.7＊＊對(duì)照組 60 30.2±14.8 44.7±18.0 30.2±14.8 45.1±18.3

2.2 手術(shù)前后血β-HCG、血黃體酮比較

術(shù)后2組24 h、72 h血β-HCG 及24 h血孕酮均比術(shù)前明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),但2組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)前后血β-HCG、血黃體酮比較()

表2 2組手術(shù)前后血β-HCG、血黃體酮比較()

與對(duì)照組比較,＊＊P<0.01。

組別 例數(shù)手術(shù)前后血β-HCG及血黃體酮血 β-HCG/(IU/L) 血黃體酮/(μ g/mL)24 h 血β-HCG/(IU/L)24 h 血黃體酮/(μ g/mL)72 h 血β-HCG/(IU/L)治療組 40 2292.65±202.37 10.17±2.46 985.36± 91.67＊＊ 3.68±1.07＊＊ 395.72±80.11＊＊對(duì)照組 60 2229.16±242.78 11.28±1.72 955.72±1110.16 4.06±1.02 388.62±70.24

2.3 輸卵管功能恢復(fù)及術(shù)后重復(fù)性、持續(xù)性異位妊娠發(fā)生情況

術(shù)后治療組患者患側(cè)輸卵管功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組,且重復(fù)性異位妊娠發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 2組輸卵管功能恢復(fù)及術(shù)后重復(fù)性、持續(xù)性異位妊娠發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病,由受精卵種植并在宮腔外發(fā)育所致。近年來(lái),其發(fā)病率呈升高趨勢(shì),其中以輸卵管妊娠最為常見(jiàn),約占95%左右,而要求保留輸卵管的患者也越來(lái)越多[5]。傳統(tǒng)治療輸卵管妊娠的方法是輸卵管切除術(shù),由于其不能滿足患者對(duì)生育的要求,因此對(duì)于年輕而又期望保留生育功能的患者如何保留患側(cè)輸卵管,提高生育能力成為臨床醫(yī)生的難題[6]。

目前,腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠安全、創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,且比開(kāi)腹術(shù)具有更高妊娠率,其療效已經(jīng)得到肯定,現(xiàn)已廣泛用于異位妊娠的治療,并成為要求保留生育功能患者的首選治療方式[7-8]。然而,保守性手術(shù)最大難點(diǎn)在于輸卵管功能的恢復(fù)情況及持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。MTX為抗葉酸類抗腫瘤藥,主要通過(guò)對(duì)二氫葉酸還原酶的抑制而達(dá)到阻礙腫瘤細(xì)胞的合成,從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)與繁殖。有研究[9-11]證實(shí),MTX局部或全身注射能有效治療異位妊娠,降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生,現(xiàn)已成為治療異位妊娠的常用藥物。

本研究結(jié)果表明,當(dāng)血β-HCG≤3000 IU/L且附件包塊≤40 mm時(shí),2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無(wú)差異,而當(dāng)血β-HCG>3000 IU/L且附件包塊>40 mm時(shí),治療組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量顯著多于對(duì)照組,說(shuō)明術(shù)前檢測(cè)患者血β-HCG、附件包塊等指征很重要,切開(kāi)取胚術(shù)出血的多少與妊娠絨毛活性有關(guān),絨毛組織越新鮮,出血越多[10],這與本研究結(jié)果一致。術(shù)中采用電凝廣泛止血或附件包塊大都容易使輸卵管損傷擴(kuò)大,從而對(duì)輸卵管功能的術(shù)后恢復(fù)造成很大影響。若患者血β-HCG>3000 IU/L且附件包塊>40 mm,應(yīng)先采用MTX治療2～3 d,等到β-HCG≤3000 IU/L后,再進(jìn)行手術(shù),以減少術(shù)中出血,減輕對(duì)輸卵管的損傷。術(shù)后2組24 h、72 h血β-HCG及24 h血黃體酮均比術(shù)前下降明顯,但2組比較無(wú)顯著差異,說(shuō)明輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)配伍MTX和輸卵管切除術(shù)都能明顯降低患者血β-HCG及血黃體酮水平,且療效相當(dāng)。此外,治療組患者術(shù)后輸卵管功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組,且無(wú)1例發(fā)生重復(fù)性或持續(xù)性異位妊娠,說(shuō)明局部注射MTX可有效預(yù)防重復(fù)性或持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。

在良好控制適應(yīng)證的情況下,輸卵管妊娠腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)配伍MTX局部注射能有效治療輸卵管妊娠,預(yù)防重復(fù)性和持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生,且安全可行,為患者的生育要求提供了條件。

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