右室流出道間隔和心尖部起搏的臨床觀(guān)察

于向東，張文娟，萬(wàn) 征，朱可佳，程 曄，張 亮

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300052）

右室心尖部（right ventricular apex,RVA）因其是右室內(nèi)最低位置、有豐富的肉柱和肌小梁的解剖特點(diǎn)，而適于被動(dòng)式固定電極導(dǎo)線(xiàn)植入。近年多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，RVA 并非理想的起搏部位[1-2]，因而右室流出道（right ventricular outflow tract,RVOT）間隔部起搏開(kāi)始用于臨床，但該部位起搏是否更符合正常心室激動(dòng)順序、是否改善臨床預(yù)后還沒(méi)有定論。本文通過(guò)對(duì)比以上兩個(gè)部位植入起搏電極導(dǎo)線(xiàn)的可操作特性和電參數(shù)等，探討兩者的異同。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2008年3月-2011年5月在我院確診的緩慢性心律失常患者259例，均符合2008年ACC/AHA/HRS 起搏適應(yīng)征Ⅰ或Ⅱa 標(biāo)準(zhǔn)[3]。RVOT 間隔部起搏組（RVOT組）148例，男性73例，年齡（71.2±10.3）歲；病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）95例，三度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ°AVB）27例，Ⅱ°AVB 19例，持續(xù)性心房顫動(dòng)伴緩慢心室率7例。RVA 起搏組（RVA組）111例，男性54例，年齡（70.6±11.2）歲；SSS 66例，Ⅲ°AVB 26例，Ⅱ°AVB 9例，持續(xù)性心房顫動(dòng)伴緩慢心室率10例?；颊咝g(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量QRS 波時(shí)限。

1.2 植入方法 制作起搏器囊袋后，經(jīng)深筋膜穿刺胸廓外鎖骨下靜脈，植入Medtronic 公司5076-58主動(dòng)固定螺旋電極導(dǎo)線(xiàn)。RVA組按常規(guī)方法植入。在RVOT組，先將電極導(dǎo)線(xiàn)送至肺動(dòng)脈，再在頭端呈三維Amplatzer 導(dǎo)管形狀的指引鋼絲指引下，回撤電極導(dǎo)線(xiàn)，使頭端定位于間隔部。左前斜40°和左側(cè)位投照下導(dǎo)線(xiàn)頭端指向脊柱方向，右前斜位幾乎呈軸位，心內(nèi)膜圖ST 段抬高，起搏心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈R 波，Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)QRS 主波向下或呈錯(cuò)綜小波，視為RVOT 間隔部。測(cè)試起搏閾值、感知閾值、電極導(dǎo)線(xiàn)阻抗及100%起搏時(shí)QRS 波時(shí)限等參數(shù)，符合要求后，在X 線(xiàn)透視下，將電極導(dǎo)線(xiàn)螺旋旋出，心內(nèi)膜圖ST 段隨即繼續(xù)增高呈三角形。撤出三維指引鋼絲后，測(cè)量旋出即刻及旋出后15 min 的電參數(shù)。閾值起搏下，所有電極導(dǎo)線(xiàn)均經(jīng)提拉動(dòng)作，檢驗(yàn)有無(wú)起搏脫失或電極導(dǎo)線(xiàn)脫落與移位；患者做咳嗽、深呼吸動(dòng)作，閾值起搏下檢驗(yàn)是否100%奪獲心室。

1.3 儀器 Medtronic 公司單腔或雙腔起搏器，BIOTRONIK ERA300 起搏測(cè)試儀，Medtronic 2090程控儀，AXIOM Sensis 多導(dǎo)生理記錄儀。

1.4 隨訪(fǎng) 患者均在術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)門(mén)診隨訪(fǎng)，并程控測(cè)定起搏、感知閾值和阻抗。起搏閾值測(cè)試均采用固定脈寬（0.5 ms）減電壓的方法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0 醫(yī)用統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用±s 表示，兩組間比較用t 檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2分析。P＜0.05 判定差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 RVA組與RVOT組間各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)差別（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般情況比較Tab 1 The comparison of the basic clinical characteristics between the two groups of patients

2.2 起搏、感知閾值及電極阻抗 術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月RVOT組感知閾值高于RVA組（P＜0.05）；兩組術(shù)中感知閾值、電極阻抗高于術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月（P＜0.05），見(jiàn)表2、3。

2.3 100 %起搏時(shí)QRS 波時(shí)限 100%起搏時(shí)QRS波時(shí)限長(zhǎng)于自身（P＜0.001），RVA組長(zhǎng)于RVOT組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 兩組間心室起搏參數(shù)比較（±s）Tab 2 The comparison of the pacing parameters between the two groups of patients（±s）

表2 兩組間心室起搏參數(shù)比較（±s）Tab 2 The comparison of the pacing parameters between the two groups of patients（±s）

兩組間比較*P＜0.05

表3 兩組心室起搏參數(shù)自身比較（±s）Tab 3 The comparison of the pacing parameters at implant,one month and six months after the operations（±s）

表3 兩組心室起搏參數(shù)自身比較（±s）Tab 3 The comparison of the pacing parameters at implant,one month and six months after the operations（±s）

與術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月比較*P＜0.05

表4 QRS 波時(shí)限組間比較（±s，ms）Tab 4 The comparison of the mean QRS duration between the two groups of patients（±s，ms）

表4 QRS 波時(shí)限組間比較（±s，ms）Tab 4 The comparison of the mean QRS duration between the two groups of patients（±s，ms）

2.4 手術(shù)時(shí)間及曝光時(shí)間 兩組手術(shù)時(shí)間及曝光時(shí)間均無(wú)差別（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 手術(shù)時(shí)間及曝光時(shí)間比較（±s，min）Tab 5 The comparison of the procedure time and the time of exposing X-ray between the two groups of patients（±s，min）

表5 手術(shù)時(shí)間及曝光時(shí)間比較（±s，min）Tab 5 The comparison of the procedure time and the time of exposing X-ray between the two groups of patients（±s，min）

2.5 并發(fā)癥 RVA組心室電極脫位1例。RVOT組心房電極脫位1例，心室電極急性起搏閾值增高1例。電極導(dǎo)線(xiàn)脫位患者重新植入，隨訪(fǎng)期正常；急性閾值增高患者在增加輸出電壓保證安全的情況下觀(guān)察1周，閾值逐漸下降至1 V/0.5 ms 且穩(wěn)定。

2.6 電極導(dǎo)線(xiàn)張力的變化 患者在咳嗽、深呼吸動(dòng)作時(shí)，RVA組電極導(dǎo)線(xiàn)頭端上升與下降幅度約一個(gè)肋間，電極導(dǎo)線(xiàn)張力明顯變小或拉直；而RVOT組電極導(dǎo)線(xiàn)無(wú)隨膈肌運(yùn)動(dòng)而升降現(xiàn)象，電極導(dǎo)線(xiàn)張力無(wú)變化。

2.7 電極導(dǎo)線(xiàn)螺旋固定的指標(biāo) RVOT組電極導(dǎo)線(xiàn)螺旋旋出后ST 段三角型抬高比旋出前均持續(xù)大于3 mV；閾值起搏下，經(jīng)提拉動(dòng)作檢驗(yàn)，RVOT組的電極導(dǎo)線(xiàn)接近90°角，呈“L”型，2例患者電極導(dǎo)線(xiàn)脫落而再次植入，重復(fù)該操作，起搏無(wú)脫失、電極導(dǎo)線(xiàn)無(wú)脫落與移位，隨訪(fǎng)期正常；提拉RVA組電極導(dǎo)線(xiàn)曲度變直，無(wú)脫落與移位。

3 討論

近10年中，人們?yōu)楸苊飧弑壤齊VA 起搏方式對(duì)心臟功能的不良影響，探索了其它起搏部位，其中希氏束或希氏旁可能是理想的起搏部位，但由于技術(shù)和適應(yīng)征的原因尚不能常規(guī)應(yīng)用臨床[4]；由于RVOT 比RVA 更高位，理論上更接近心室傳導(dǎo)系統(tǒng)，而可能獲得更接近常態(tài)的心室激動(dòng)順序，有望成為更加生理的起搏導(dǎo)線(xiàn)植入部位之一。

一項(xiàng)52例RVOT 間隔部起搏的亞組分析顯示[5]，與RVA 起搏相比，在隨訪(fǎng)20個(gè)月期間，起搏、感知閾值和阻抗均無(wú)差別。在另一項(xiàng)隨訪(fǎng)1年的研究中[6]，RVOT 間隔部起搏保持很好的電穩(wěn)定性。本研究顯示，RVOT組在術(shù)中、術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月的起搏閾值和阻抗與RVA組比較均無(wú)差異（P＞0.05），雖術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月RVOT組感知閾值高于RVA組（P＜0.05），但無(wú)臨床意義，顯示RVOT 間隔部起搏具有良好的電穩(wěn)定性；兩組術(shù)中阻抗高于術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月（P＜0.05），考慮與急性心肌充血、水腫有關(guān)，感知閾值的降低考慮與電極局部纖維化有關(guān)，但均在正常范圍內(nèi)，無(wú)臨床意義。解剖學(xué)和電生理學(xué)RVOT 的概念并不一致，電生理學(xué)上RVOT 以肺動(dòng)脈瓣為上界，三尖瓣環(huán)為下界，部分已位于主動(dòng)脈瓣上方，所以下部才是真正的間隔，過(guò)高的位置從解剖與電學(xué)兩方面看并不適宜起搏電極植入。RVOT 是一個(gè)三維圓錐體，其前壁、游離壁起搏遠(yuǎn)離傳導(dǎo)系，起搏并不能獲益。動(dòng)脈圓錐下緣是室上嵴，間隔部位于室上嵴水平以下，由隔頂小梁與右側(cè)隔緣小梁相連，并向下延續(xù)至節(jié)制帶，三者圍成布滿(mǎn)凹凸不平的間隔，是主動(dòng)固定起搏電極導(dǎo)線(xiàn)的理想附著部位[7]。在通常器材條件下，部分患者的電極導(dǎo)線(xiàn)不能或不易到達(dá)該部位，影響手術(shù)的成功率。本研究顯示與RVA組相比，RVOT組的手術(shù)時(shí)間和曝光時(shí)間均無(wú)延長(zhǎng)（P＞0.05），148例均成功，說(shuō)明RVOT 間隔部解剖特征同樣易于電極導(dǎo)線(xiàn)定位。本文電極導(dǎo)線(xiàn)定位于RVOT 間隔部的指標(biāo)是左前斜40°和左側(cè)位投照下導(dǎo)線(xiàn)頭端指向脊柱方向，右前斜位幾乎呈軸位，起搏心電圖符合RVOT 間隔部起搏圖形，但臨床如何精確定位于間隔，如何判斷間隔水平的高低，并獲得較窄時(shí)限的起搏QRS 波，尚無(wú)定論。本研究中，RVOT組心室電極急性閾值增高1例，考慮與急性心肌損傷、水腫有關(guān)，無(wú)其它并發(fā)癥。RVOT 間隔部起搏的其它優(yōu)點(diǎn)是罕見(jiàn)心肌穿孔和無(wú)膈肌刺激。本文RVA組心室電極脫位1例，原因之一可能與膈肌運(yùn)動(dòng)有關(guān)。我們觀(guān)察到在RVOT組，術(shù)中常規(guī)做咳嗽和深呼吸動(dòng)作時(shí)，電極導(dǎo)線(xiàn)頭部和體部不隨膈肌上下運(yùn)動(dòng)而浮動(dòng)和變直，這表明因膈肌過(guò)度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的電極導(dǎo)線(xiàn)脫位的概率將大幅度減少。但相對(duì)于RVA 來(lái)說(shuō)，該方法畢竟是在右室較高部位植入，受重力影響，螺旋固定牢固程度十分重要，故提拉動(dòng)作檢驗(yàn)時(shí)導(dǎo)線(xiàn)不脫落、閾值起搏無(wú)失奪獲和ST 段穩(wěn)定的抬高比旋前大于3 mV是其固定牢固的可靠指標(biāo)。

幾項(xiàng)小規(guī)模研究證實(shí)[8-11]，RVOT 間隔部起搏與RVA 起搏相比，起搏QRS 波時(shí)限明顯縮短。Wiggers[12]提出，起搏部位和激動(dòng)進(jìn)入傳導(dǎo)系統(tǒng)的距離與心室收縮的同步程度呈負(fù)相關(guān)，該距離越大，心室內(nèi)電活動(dòng)同步性越差。RVOT 間隔部更靠近傳導(dǎo)系統(tǒng)，激動(dòng)從間隔到心尖，并可能同時(shí)向雙室同步傳導(dǎo)，起搏QRS 波較窄。本研究顯示，RVOT組100%起搏QRS 波時(shí)限窄于RVA組（P＜0.001），但兩組均較自身的QRS 波時(shí)限增寬。因此，RVOT 間隔部起搏在保持心室激動(dòng)的同步性上仍然較自身下傳差。

目前，有關(guān)右室起搏部位的探討仍在繼續(xù)，正在進(jìn)行的Optimize RV、Protect Pace、RASP 試驗(yàn)[13]可能會(huì)有新的證據(jù)。對(duì)于那些依賴(lài)心室起搏而無(wú)心臟再同步治療（CRT）指征的患者，RVOT間隔部可以作為RVA 的替代起搏部位，而對(duì)于非依賴(lài)心室起搏的患者，應(yīng)盡量減少右心室起搏比例。

［1］Lamas G A,Lee K L,Sweeney M O,et al.Ventricular pacing or dual-chamberpacingforsinus-nodedysfunction[J].NEnglJ Med,2002,346（24）:1854

［2］Wilkoff B L,Cook J R,Epstein A E,et al.Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator:the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator（DAVID）Trial[J].JAMA,2002,288（24）:3115

［3］Epstein A E,DiMarco J P,Ellenbogen K A,et al.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices）developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons[J].J Am Coll Cardiol,2008,51（21）:1

［4］Deshmukh P M,Romanyshyn M.Direct His-bundle pacing:present and future[J].Pacing Clin Electrophysiol,2004,27（6 Pt 2）:862

［5］Vlay S C.Right ventricular outflow tract pacing:Practical and beneficial.A 9-year experience of 460 consecutive implants[J].Pacing Clin Electrophysiol,2006,29（10）:1055

［6］Medi C,Mond H G.Right ventricular outflow tract septal pacing:long-term follow-up of ventricular lead performance[J].Pacing Clin Electrophysiol,2009,32（2）:172

［7］Mond H G,Hillock R J,Stevenson I H,et al.The right ventricular outflow tract:the road to septal pacing[J].PACE,2007,30（4）:482

［8］陳柯萍，孫寶貴，徐偉，等.主動(dòng)固定電極導(dǎo)線(xiàn)及右心室流出道起搏的有效性及安全性研究[J].中華心律失常學(xué)雜志,2007,11（3）:232

［9］Mera F,DeLurgio D B,Patterson R E,et al.A comparison of ventricular function during high right ventricular septal and apical pacing after His-bundle ablation for refractory atrial fibrillation[J].Pacing Clin Electrophysiol,1999,22（8）:1234

［10］Tse H F,Yu C,Wong K K,et al.Functional abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing:The effect of sites of electrical stimulation[J].J Am Coll Cardiol,2002,40（8）:1451

［11］Victor F,Mabo P,Mansour H,et al.A randomized comparison of permanent septal versus apical right ventricular pacing:short-term results[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2006,17（3）:238

［12］Wiggers C J.The muscle reactions of the mammalian ventricles to artificial surface stimuli[J].AM J Physiol,1925,73（2）:346

［13］Kaye G,Stambler B S,Yee R.Search for the optimal right ventricular pacing site:design and implementation of three randomized multicenter clinical trials[J].Pacing Clin Electrophysiol,2009,32（4）:426