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    電切鏡下同期治療前列腺增生伴膀胱結(jié)石

    2013-10-31 05:47:10袁曉筠羅劍斌傅立中劉建黃翠林朱正斌
    關(guān)鍵詞:電切鏡電切術(shù)尿道

    袁曉筠 羅劍斌 傅立中 劉建 黃翠林 朱正斌

    隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的不斷進步,人口平均壽命逐年提高,老年男性前列腺增生發(fā)病率也逐年提高,大約有10%的前列腺增生患者伴發(fā)有膀胱結(jié)石[1]。傳統(tǒng)治療方法主要采取前列腺切除加膀胱切開取石術(shù),患者創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)慢。我院從2008年10月至2012年9月采用微創(chuàng)方法,同期行經(jīng)尿道電切鏡下鈥激光碎石術(shù)及前列腺電切術(shù)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者55例,取得滿意效果。報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組55例,年齡58~80歲,平均67.5歲,所有患者均伴膀胱結(jié)石,結(jié)石1~4顆,直徑1.0~4 cm。術(shù)前最大尿流率(Qmax)(7.5±1.3)ml,國際前列腺癥狀(IPSS)評分為(21.8±4.7)分,生活質(zhì)量評分(QOL)(4.8±0.6)分。經(jīng)直腸彩超檢查測定前列腺體積30~109 ml,平均58 ml;剩余尿(PVR)為(98.9±30.1)ml。合并高血壓12例,2型糖尿病7例,慢性支氣管炎、肺氣腫5例。術(shù)后3個月重新行 Qmax、IPSS、QOL、PVR 測定。

    1.2 治療方法 完善術(shù)前檢查,確診為前列腺增生并膀胱結(jié)石。硬膜外麻醉成功后,取截石位。經(jīng)尿道置入電切鏡觀察,不安裝電切環(huán)。鏡下觀察結(jié)石大小、形狀及數(shù)目。剪取5F輸尿管導(dǎo)管,約電切環(huán)長度,從后向前插入安裝電切環(huán)通道,由輸尿管導(dǎo)管內(nèi)置入鈥激光光纖,鏡下找到結(jié)石后貼近結(jié)石,利用美國科醫(yī)人大功率鈥激光進行碎石,碎石功率為40~60W,將結(jié)石擊碎至<0.5 cm。將膀胱結(jié)石擊碎完畢后,Ellik沖洗出膀胱內(nèi)碎石塊。觀察前列腺增生情況,確定雙側(cè)輸尿管口及精阜位置。然后電切前列腺,邊切邊電凝止血。手術(shù)完畢后,Ellik沖洗出膀胱內(nèi)組織碎塊,術(shù)畢予三腔氣囊導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 組間比較采用t檢驗。

    2 結(jié)果

    55例患者手術(shù)均獲得成功,無輸血及膀胱穿孔者。手術(shù)時間65~130 min,平均78 min,術(shù)后拔導(dǎo)尿管平均4.7(3~7 d),術(shù)后平均住院日為5.2 d(3~8 d)。術(shù)后膀胱結(jié)石均完全清除。1例患者術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后不能排尿,予重新留置導(dǎo)尿管1周后拔除尿管,排尿恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪3~32個月,術(shù)后3個月Qmax、IPSS、QOL和PVR較術(shù)前均有顯著改善(見表1),無其他并發(fā)癥發(fā)生。

    表1 55例前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者手術(shù)前后各項指標(biāo)的比較(±s)

    表1 55例前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者手術(shù)前后各項指標(biāo)的比較(±s)

    IPSS(分) QOL(分) Qmax(ml/s) RUV(ml)術(shù)前<0.01 <0.01 <0.01 <0.001 21.8±4.7 4.8±0.6 7.5±1.3 98.9±30.1術(shù)后 8.5±2.1 1.5±0.9 16.3±2.7 29.8±9.1 P值

    3 討論

    前列腺增生常合并膀胱結(jié)石,合并感染者多為陽性結(jié)石。國外有研究報道,約3%的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者合并膀胱結(jié)石[2]。既往采用開放手術(shù)治療前列腺增生及膀胱結(jié)石,存在創(chuàng)傷大,患者較痛苦、住院時間長等不足。隨著內(nèi)腔鏡技術(shù)的發(fā)展和新的碎石技術(shù)的不斷涌現(xiàn),一期腔內(nèi)治療逐漸成為前列腺增生并膀胱結(jié)石治療的首選方法。

    有多種方法治療前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石,目前最常應(yīng)用的方法是經(jīng)尿道碎石,包括膀胱鏡下大力鉗碎石取石[3]、經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)[4]、電切鏡夾石術(shù)[5],但各種手術(shù)方式均有不足之處。膀胱鏡下大力鉗碎石取石術(shù)對結(jié)石較大、質(zhì)地較硬的結(jié)石夾碎及取出均較困難。電切鏡下夾石,由于膀胱結(jié)石伴有前列腺增生,膀胱頸抬高,夾出結(jié)石比較困難。采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)取石,由于膀胱腔較大,結(jié)石無法固定,氣壓彈道碎石困難,同時彈道碎石時碎石能量可直接作用于膀胱壁,增加了膀胱黏膜損傷及膀胱穿孔的發(fā)生率。另外輸尿管鏡鏡體較長,操作不便,術(shù)者容易疲勞。

    鈥激光目前廣泛應(yīng)用于外科手術(shù),為脈沖式激光器,它是通過含在釔鋁石榴石晶體中的鈥而工作的。結(jié)石中的水和結(jié)石表面的水吸收鈥激光的能量而產(chǎn)生氣化、膨脹,從而產(chǎn)生二次壓力,使結(jié)石粉碎[6]。鈥激光可以消融結(jié)石,縮短手術(shù)時間,碎石時無能量傳遞作用,減少了對膀胱黏膜的損傷,碎石時結(jié)石不易游走。因而應(yīng)用鈥激光碎石具有損傷小、不出血、視野清晰、碎石速度快等優(yōu)勢,尤其對于大的或硬度較大的結(jié)石,應(yīng)用鈥激光比應(yīng)用其他方法碎石更方便快捷。

    為使鈥激光碎石術(shù)與前列腺電切手術(shù)順利進行,我們的經(jīng)驗是先行電切鏡下鈥激光碎石術(shù),再行前列腺電切術(shù)。如果先行前列腺電切術(shù),碎石術(shù)野可能因手術(shù)創(chuàng)面滲血模糊而不能順利完成手術(shù)。其次在鈥激光碎石時,光導(dǎo)纖維不可直接接觸膀胱黏膜,這樣容易導(dǎo)致膀胱黏膜損傷甚至膀胱穿孔,被迫改為開放手術(shù)。因此手術(shù)時光導(dǎo)纖維只需輕輕抵住結(jié)石進行碎石即可,可防止光導(dǎo)纖維滑脫損傷膀胱壁。另外碎石時最好沿結(jié)石表面將結(jié)石碎成粉末或小碎塊,減少大石塊的形成,避免因多次碎大石塊時損傷膀胱。

    膀胱鏡或輸尿管鏡下碎石后需再更換電切鏡取石及行前列腺電切術(shù),操作繁瑣,碎石和取石效果差,并且容易出現(xiàn)膀胱黏膜損傷、尿道損傷、膀胱穿孔及手術(shù)時間過長等并發(fā)癥。為避免上述并發(fā)癥,我們選擇電切鏡下鈥激光碎石同時行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),在不更換手術(shù)器械的情況下將電切技術(shù)與鈥激光碎石手術(shù)相結(jié)合,與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較更具優(yōu)越性:①不需頻繁更換經(jīng)尿道操作器械,減少了尿道損傷、尿道狹窄的風(fēng)險。②電切鏡下鈥激光碎石,手術(shù)視野大,電切鏡鞘進出沖洗液通暢,手術(shù)視野清晰,同時可避免膀胱壓力過高帶來的并發(fā)癥。③鈥激光碎石效率高,可以將結(jié)石碎成粉末狀或小碎塊,使結(jié)石易用Ellick吸出;即使結(jié)石碎塊較大,也可以用電切環(huán)鉤出,加快了取石速度。④使用5F輸尿管導(dǎo)管內(nèi)插入鈥激光光纖,可有效保護光纖的損害。⑤碎石術(shù)中沖洗液為等滲氯化鈉溶液,因而不會產(chǎn)生水吸收并發(fā)癥,不會因碎石時間過長而影響前列腺電切手術(shù)。⑥本手術(shù)術(shù)后護理及恢復(fù)過程與常規(guī)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)相同,不會增加恢復(fù)過程及住院時間。我們的研究發(fā)現(xiàn),電切鏡下同時行鈥激光碎石及前列腺電切術(shù),術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重繼發(fā)出血及膀胱黏膜嚴(yán)重?fù)p傷等并發(fā)癥,術(shù)后并未延長住院時間。

    通過對55例前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者同期電切鏡下手術(shù)治療,我們認(rèn)為本手術(shù)具有對患者的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好、療效肯定等優(yōu)點,與單純經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的術(shù)后住院時間相仿,是治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石的一種理想方法。

    [1] 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:1144.

    [2] Shah HN,Hegde SS,Shah JN,et al.Simultaneous transurethral cystolithotripsy with holmium laser enucleation of the prostate:a prospective feasibility study and review of literature.BJU Int,2007,99:595-600.

    [3] 徐興澤,李立宇,王周清,等.氣壓彈道碎石和等離子電切治療前列腺增生并膀胱結(jié)石.中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(9):966-967,971.

    [4] 程德志,郭文邦.前列腺增生并膀胱結(jié)石的微創(chuàng)處理.中國內(nèi)鏡雜,2009,15(6):655-656.

    [5] 范民,肖傳國,曾甫清,等.BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的電切鏡處理.臨床泌尿外科,2006,21(9):682,685.

    [6] 韓見知,莊乾元.實用腔內(nèi)泌尿外科學(xué).廣州:廣東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:370-377.

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