膽道鏡下微爆破碎石術(shù)3種治療模式的選擇

劉志剛 劉丹峰 劉麗娟

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院肝膽外科 安徽蕪湖 241001)

我科自2006年10月～2011年12月，采用采用體內(nèi)微爆破碎石及內(nèi)鏡技術(shù)，對(duì)146例膽管難取性殘留結(jié)石的患者(尤其對(duì)于大結(jié)石、嵌頓結(jié)石或合并有膽管或T形管竇道狹窄的肝內(nèi)外膽管結(jié)石)實(shí)施了249例次的碎石治療。期間，我們隨機(jī)選擇了62例患者，分別采用3種不同治療模式(A組、B組、C組)，對(duì)碎石需要的轟擊次數(shù)、輸出能量及并發(fā)癥進(jìn)行了對(duì)比觀察，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 62例中男23例，女39例，年齡16～78歲，平均44．3歲，男女之比為1∶1．7。所有患者經(jīng) B超、MRCP、T管造影或膽道鏡檢查證實(shí)有肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽總管結(jié)石。術(shù)前簽署手術(shù)同意書，對(duì)手術(shù)的并發(fā)癥及可能意外均進(jìn)行過詳細(xì)介紹。62例患者隨機(jī)分為3組，A、B兩組分別21例，C組20例，分別采用3種不同治療模式進(jìn)行膽道鏡下微爆破碎石;其中，在結(jié)石的性質(zhì)、大小和存在位置等方面，3組之間無顯著差異。

1．2 器械和方法

1．2．1 儀器設(shè)備。Olympus CHF－P20型纖維膽道鏡;西安遠(yuǎn)鴻科技公司生產(chǎn)的iMES－1型體內(nèi)微爆破碎石儀及碎石電極等。附件有取石網(wǎng)籃、活檢鉗、氣囊擴(kuò)張管、導(dǎo)絲、造影管及直管。

1．2．2 方法?；颊咂脚P，拔除T管，竇道口周圍消毒、鋪巾，直視下經(jīng)竇道緩慢插入膽道鏡，遵循“有孔進(jìn)鏡”的原則，先檢查肝膽管，后檢查膽總管遠(yuǎn)端，了解結(jié)石的分布情況，有無肝內(nèi)膽管狹窄及彗星征。如膽總管有結(jié)石應(yīng)先取出以降低膽道壓力。術(shù)時(shí)調(diào)整前端彎曲部，依次探查各級(jí)膽管。發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石巨大、嵌頓或難取時(shí)，將iMES－1型體內(nèi)微爆破碎石儀及碎石電極導(dǎo)線連接，從膽道鏡活檢孔送入，在膽道鏡直視下將電極尖端對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中部并距離結(jié)石0．5～1mm，保持膽管腔內(nèi)充滿生理鹽水，根據(jù)結(jié)石的大小和硬度調(diào)節(jié)碎石能量和碎石模式。放電脈沖選擇其中3種治療模式:治療模式1(單次脈沖)、治療模式2(連續(xù)復(fù)式脈沖)和治療模式3(遞增式復(fù)式脈沖)(簡稱OOD模式)。結(jié)石破碎后用網(wǎng)籃逐一取出。被擊碎成泥沙樣的膽石，可用液體沖洗出或讓其自行排出。操作過程中必須保持視野清晰，電極放電時(shí)，可見膽石碎末漂浮在膽管內(nèi)致視野模糊，此時(shí)不宜連續(xù)碎石，經(jīng)沖洗視野清楚后再操作。如遇膽管黏膜出血應(yīng)暫停操作，用生理鹽水局部沖洗多可止血。一次無法取盡者，應(yīng)重新置管，7～10d后重復(fù)膽道鏡操作，直至取盡結(jié)石。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察微爆破碎石儀碎石成功率，碎石需要的轟擊次數(shù)和輸出能量，以及術(shù)中腹痛、膽道出血、穿孔、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 各組之間采用兩樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，比較碎石成功率、碎石的轟擊次數(shù)、輸出能量以及并發(fā)癥的差異。

2 結(jié)果

62例患者共使用碎石儀擊打結(jié)石157粒，全部擊碎，碎石成功率100%。轟擊次數(shù)1～32次，平均(3．20±1．21)次;輸出能量0．30 ～0．45J，平均(0．35 ±0．21)J。其中使用治療模式 1(A組)治療患者21例，擊碎結(jié)石48粒，平均轟擊次數(shù)(5．65±1．35)次，平均輸出能量(0．39±0．04)J;治療模式2(B組)治療患者21例，擊碎結(jié)石52粒，平均轟擊次數(shù)(2．70±0．84)次，平均輸出能量(0．32±0．04)J;治療模式3(C組)治療患者20例，擊碎結(jié)石57粒，平均轟擊次數(shù)(1．25±0．43)次，平均輸出能量(0．26±0．03)J。模式3組在碎石轟擊次數(shù)和輸出能量上顯著低于模式1和模式2組(P＜0．01);在碎石轟擊數(shù)上，模式2組較模式1組顯著減少(P＜0．05)，而輸出能量上兩組之間無顯著性差異(P ＞0．05)。見表1。

表1 62例患者3種治療模式轟擊次數(shù)與輸出能量()

表1 62例患者3種治療模式轟擊次數(shù)與輸出能量()

注:*P ＜0．01

項(xiàng)目 模式1 模式2 模式3P轟擊次數(shù)(次) 3．2 ±1．21 2．70 ±0．84 1．25 ±0．43*0．002輸出能量(J) 0．39 ±0．04 0．32 ±0．04 0．26 ±0．03*0．009

1例膽管黏膜少量出血，給予鏡身壓迫，灌注含腎上腺素的生理鹽水沖洗，出血停止;5例術(shù)后發(fā)熱，給予開放T管及應(yīng)用抗生素后緩解;3例腹瀉，未給予處置，癥狀自行緩解;2例患者治療過程中，回家后T管脫出，未及時(shí)來院重新置管，放棄治療，無膽管穿孔、竇道破裂、胰腺炎等并發(fā)癥。其中治療模式1組3例(14．3%)，治療模式2組5例(23．8%)，治療模式3組3例(15%)，各組之間無顯著性差異(P ＞0．05)。

3 討論

膽道鏡下微爆破碎石技術(shù)，采用了安全高效的空化微爆破及液電效應(yīng)原理，將電脈沖通過放電電極，經(jīng)內(nèi)窺鏡引導(dǎo)，在結(jié)石表面近距離瞬間釋放能量，在結(jié)石局部產(chǎn)生等離子體高壓區(qū)，發(fā)生高壓沖擊波，所形成的聲壓壓強(qiáng)作用于結(jié)石將其擊碎，再通過沖洗、網(wǎng)籃套取等方法，很容易將大結(jié)石或嵌頓結(jié)石取出，共有3種治療模式:治療模式1(單次脈沖)、治療模式2(連續(xù)復(fù)式脈沖)和治療模式3(遞增式復(fù)式脈沖)(簡稱OOD模式)。

在微爆破碎石使用的早期，我們對(duì)碎石能量與治療模式缺乏系統(tǒng)研究，主機(jī)輸出能量從0．4J開始，能量偏高，在碎石過程中有時(shí)出現(xiàn)膽道粘膜出血，影響鏡下視野，不利于碎石與網(wǎng)籃取石;其中1例因主機(jī)輸出能量過大，損傷膽管導(dǎo)致大出血，后經(jīng)介入栓塞治療，出血停止，雖未導(dǎo)致嚴(yán)重后果，但教訓(xùn)深刻［1］。因此我們認(rèn)為:①根據(jù)結(jié)石的大小和硬度調(diào)節(jié)碎石能量和碎石模式。主機(jī)輸出能量從0．4～0．6J開始，在結(jié)石未破碎情況下，根據(jù)結(jié)石硬度逐步增加能量并調(diào)整碎石模式，最大能量輸出控制在1．2J以下。②對(duì)于膽管炎癥不明顯的巨大嵌頓結(jié)石，采用遞增式復(fù)式脈沖(OOD)模式并適當(dāng)增加輸出能量，可提高碎石效率，減少治療時(shí)間;③對(duì)于膽管壁炎癥明顯的結(jié)石，先使用低能量增強(qiáng)型復(fù)式脈沖模式碎石，如無明顯管壁滲血，再逐步增加輸出能量，直至結(jié)石被擊碎;④對(duì)于位置不固定，電極轟擊后會(huì)出現(xiàn)位置變化，或角度大，電極難以對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中心部位，可先采用低能量，單次或復(fù)式脈沖碎石，待小塊結(jié)石脫落后，根據(jù)結(jié)石形狀調(diào)整膽管鏡方向，逐步調(diào)整能量，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中央碎石，以減少可能的膽道損傷并發(fā)癥。

［1］ 劉丹峰，陳 萍，劉志剛．膽道鏡下微爆破碎石治療膽管難取性殘留結(jié)石的臨床探討［J］．肝膽外科雜志，2008，16(6):432