新病案首頁(yè)中主要診斷選擇正誤的分析

吳麗君 鄭曉璇

·衛(wèi)生論壇·

新病案首頁(yè)中主要診斷選擇正誤的分析

吳麗君 鄭曉璇

目的了解醫(yī)生選擇主要診斷的準(zhǔn)確性與患者病情有無(wú)關(guān)系，分析造成錯(cuò)誤的原因，探討提高主要診斷準(zhǔn)確性的有效措施。方法回顧性調(diào)查1000份新版首頁(yè)，按主要診斷選擇原則進(jìn)行核查，分別統(tǒng)計(jì)主要診斷所對(duì)應(yīng)的入院病情、有無(wú)轉(zhuǎn)科、各個(gè)病例分型的主要診斷選擇正誤的情況，作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。結(jié)果主要診斷選擇錯(cuò)誤率為7.70%;有轉(zhuǎn)科病例主要診斷選擇錯(cuò)誤率高于無(wú)轉(zhuǎn)科者，差異有顯著性(χ2=14.04，P<0.01)；病例分型C+D型的主要診斷選擇錯(cuò)誤率高于A+B型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.89,P<0.01)。結(jié)論主要診斷錯(cuò)誤的原因主要是由于臨床醫(yī)師缺乏國(guó)際疾病分類(lèi)知識(shí)，且對(duì)選擇主要診斷的重要性認(rèn)識(shí)不足。改進(jìn)措施關(guān)鍵是加強(qiáng)繼續(xù)教育，讓醫(yī)師充實(shí)有關(guān)ICD的知識(shí)，并自覺(jué)重視正確選擇主要診斷；提高編碼員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

主要診斷；新病案首頁(yè)；入院病情；轉(zhuǎn)科；病例分型

依據(jù)衛(wèi)生部新修訂的住院病案首頁(yè)的內(nèi)容要求，某大型綜合醫(yī)院于2013年元旦開(kāi)始使用新版病案首頁(yè)，增加了入院病情、病例分型等項(xiàng)目。首頁(yè)中主要診斷是ICD編碼和統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)，填寫(xiě)正確與否意義重大，為了了解醫(yī)生選擇主要診斷的準(zhǔn)確性與患者病情有無(wú)關(guān)系，分析造成錯(cuò)誤的原因，探討提高主要診斷準(zhǔn)確性的有效措施，本文對(duì)該院?jiǎn)⒂眯率醉?yè)以來(lái)的病案主要診斷填寫(xiě)情況進(jìn)行如下調(diào)查研究。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取該院1000份新版首頁(yè)(出院診斷有一個(gè)以上)的歸檔病案，其中因病情變化需要轉(zhuǎn)科的35例，無(wú)轉(zhuǎn)科的965例。對(duì)每份病案的主要診斷按照 “在本次醫(yī)療事件中，患者有一種以上的疾病，要選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，消耗醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷為主要診斷” 的原則[1]來(lái)進(jìn)行核查，分別統(tǒng)計(jì)新首頁(yè)中主要診斷所對(duì)應(yīng)的入院病情、有無(wú)轉(zhuǎn)科、各個(gè)病例分型的主要診斷選擇正誤的情況。利用SPSS 13.0軟件將數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1所選病例的主要診斷選擇錯(cuò)誤率為7.70%，錯(cuò)誤者所對(duì)應(yīng)的入院病情以“有”多見(jiàn)。主要診斷所對(duì)應(yīng)的入院病情分布情況詳見(jiàn)表1。

2.2有轉(zhuǎn)科病例主要診斷選擇錯(cuò)誤率高于無(wú)轉(zhuǎn)科者，經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有顯著性，P<0.01。有轉(zhuǎn)科與無(wú)轉(zhuǎn)科病例主要診斷選擇正誤情況詳見(jiàn)表2。

2.3病例分型是根據(jù)患者病情而劃分的，A+B型與C+D型病例的主要診斷選擇錯(cuò)誤率有差異，后者高于前者，采用χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01。不同病例分型的主要診斷選擇正誤情況詳見(jiàn)表3。

表3 不同病例分型的主要診斷選擇正誤情況

注：*A+B型與C+D型的差異經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=26.89,P<0.01

3 討論

3.1正確選擇主要診斷的目的和意義

3.1.1主要診斷是產(chǎn)生衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表的疾病分類(lèi)、療程、療效、病種費(fèi)用、年齡構(gòu)成等指標(biāo)的主要依據(jù)，如果選擇錯(cuò)誤，必將直接影響到統(tǒng)計(jì)報(bào)表的質(zhì)量，從而對(duì)了解醫(yī)院及科室所收治病種的診療水平、技術(shù)力量、住院日與醫(yī)療費(fèi)用等信息產(chǎn)生一系列誤差，不利于醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)的決策。

3.1.2目前國(guó)外廣泛使用的相關(guān)疾病診斷分組法(DRGs)是世界公認(rèn)的一種比較先進(jìn)的醫(yī)療費(fèi)用支付方法，今后我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)也勢(shì)必采用按DRGs的預(yù)付制付費(fèi)，這個(gè)方法的實(shí)施基礎(chǔ)是對(duì)疾病診斷、手術(shù)操作進(jìn)行正確的ICD分類(lèi)與編碼，編碼的正確依賴于臨床醫(yī)師填寫(xiě)的主要診斷的準(zhǔn)確性，才能保證醫(yī)療付費(fèi)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確[2]。

3.1.3主要診斷是疾病索引的主要線索，選擇正確與否直接影響病案資料質(zhì)量與利用，只有做好主要診斷選擇及科學(xué)的疾病分類(lèi)，才能為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供真實(shí)、科學(xué)、可靠的第一手病例資料[3]”。

3.2主要診斷選擇的常見(jiàn)問(wèn)題分析及舉例：

3.2.1相對(duì)于入院病情為“情況不明”或“無(wú)”的出院診斷，臨床醫(yī)師往往習(xí)慣于把入院病情為“有”的疾病診斷當(dāng)做主要診斷。例如：某神經(jīng)內(nèi)科患者入院時(shí)明確診斷為“椎基底動(dòng)脈供血不足”，經(jīng)治療已好轉(zhuǎn)，但住院3 d后出現(xiàn)“消化道感染”的癥狀、體征，因感染嚴(yán)重且多種抗菌素耐藥，病情反復(fù)，更換了幾種抗菌素，共住院11 d，醫(yī)師在填寫(xiě)病案首頁(yè)時(shí)就不應(yīng)把“椎基底動(dòng)脈供血不足”作為主要診斷，正確的選擇是入院病情為“無(wú)”的“消化道感染”。

3.2.2患者因病情需要轉(zhuǎn)科治療時(shí)，出院科室的醫(yī)師常常把本科室治療的疾病列為主要診斷，而忽略了根據(jù)住院全過(guò)程分析后填寫(xiě)最主要的疾病名稱，違背了主要診斷選擇的原則。例如：某患者因“右肱骨干骨折”入住骨外科病房，當(dāng)天施行了該部位骨折閉合性復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第6天因“頸椎病”發(fā)作轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科保守治療，2 d后癥狀緩解即出院，其主要診斷應(yīng)該是“右肱骨干骨折”，而不是出院科室治療的“頸椎病”。

3.2.3根據(jù)患者的病種單純或復(fù)雜，病例分型可分為A、 B型或C、 D型。對(duì)于C、 D型疑難危重患者，由于疾病診斷較多而且復(fù)雜，特別是當(dāng)危害健康、花費(fèi)醫(yī)療精力、住院時(shí)間的基本情況近似時(shí)，主要診斷容易選擇錯(cuò)誤。

例如：患者因被重物砸傷致右股骨中段開(kāi)放性骨折、右股動(dòng)脈股靜脈離斷，住院施行了骨折復(fù)位外固定架固定術(shù)和股動(dòng)脈、股靜脈離斷吻合術(shù)，2 d后死亡，死因是彌漫性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭。

醫(yī)生在病案首頁(yè)上填寫(xiě)的出院診斷是：

主要診斷：彌漫性血管內(nèi)凝血

其他診斷：多臟器功能衰竭，右股動(dòng)脈股靜脈離斷，創(chuàng)傷性休克，右股骨中段開(kāi)放性骨折

正確的主要診斷選擇：右股動(dòng)脈股靜脈離斷

分析：患者因嚴(yán)重外傷、失血而出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)，并誘發(fā)血液凝血機(jī)制一系列病理生理變化，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，最后肺肝腎多臟器功能衰竭。對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷；如果臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況作為主要診斷[4]。涉及多處損傷的，以危害健康最嚴(yán)重的那一個(gè)作主要診斷。本例中股動(dòng)脈股靜脈離斷是致命的內(nèi)部損傷，DIC、創(chuàng)傷性休克是嚴(yán)重?fù)p傷引起的表現(xiàn)，多臟器功能衰竭是疾病發(fā)展的終末情況，故正確的主要診斷是右股動(dòng)脈股靜脈離斷。

3.3新病案首頁(yè)主要診斷選擇錯(cuò)誤的原因分析

3.3.1臨床醫(yī)師缺乏國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10的知識(shí)：我國(guó)醫(yī)學(xué)院校沒(méi)有開(kāi)設(shè)ICD-10課程的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生對(duì)其了解甚少，畢業(yè)后作為臨床醫(yī)師也很少有機(jī)會(huì)接受這方面知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)國(guó)際疾病分類(lèi)中主要診斷選擇原則掌握不夠，概念模糊不清，所以在判斷具體病例的主要診斷時(shí)難以準(zhǔn)確把握其診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.2臨床醫(yī)師對(duì)選擇主要診斷的重要性認(rèn)識(shí)不足：部分醫(yī)師偏重于臨床工作，沒(méi)有意識(shí)到病案首頁(yè)填寫(xiě)主要診斷的意義重大，因此沒(méi)有認(rèn)真地根據(jù)患者整個(gè)診療過(guò)程去選取最主要的診斷，隨意性較強(qiáng)。

3.3.3由于患者病情和臨床情況復(fù)雜多樣，如對(duì)于轉(zhuǎn)科病例、疑難危重病例，有些臨床醫(yī)師特別是低年資醫(yī)師，因臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)不夠，不能準(zhǔn)確地從多項(xiàng)臨床診斷中分析提取主要診斷。而上級(jí)醫(yī)師往往沒(méi)有仔細(xì)審閱、修正下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，對(duì)首頁(yè)主要診斷的正確填寫(xiě)缺乏認(rèn)真把關(guān)。

3.4新病案首頁(yè)主要診斷選擇錯(cuò)誤的對(duì)策

3.4.1讓臨床醫(yī)師充實(shí)有關(guān)ICD的知識(shí)，明確主要診斷的意義：醫(yī)院應(yīng)經(jīng)常性舉行國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10)知識(shí)講座，對(duì)新畢業(yè)的醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，讓臨床醫(yī)師了解ICD-10的知識(shí)，尤其是掌握ICD-10的主要診斷選擇原則[5]，同時(shí)，通過(guò)了解主要診斷的重要性，從思想上提高重視正確選擇主要診斷的自覺(jué)性。這樣才能從根本及源頭上保證新病案首頁(yè)主要診斷的正確填寫(xiě)。

3.4.2通過(guò)繼續(xù)教育提高編碼員的業(yè)務(wù)水平和工作責(zé)任心：由于目前新病案首頁(yè)填寫(xiě)的臨床診斷中還存在不規(guī)范的現(xiàn)象，而且國(guó)際疾病分類(lèi)不是疾病命名的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師書(shū)寫(xiě)疾病診斷時(shí)也不可能要求完全按照ICD-10，所以編碼人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)對(duì)主要診斷的選擇分類(lèi)起了重要的作用。因此，編碼人員要不斷學(xué)習(xí)、掌握ICD的知識(shí)，還要拓展相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高對(duì)疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性；編碼時(shí)要注重參閱病案，不能單純只按照首頁(yè)上填寫(xiě)的診斷依次編碼。如果發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對(duì)主要診斷的指定有誤，編碼人員應(yīng)與醫(yī)師進(jìn)行溝通，必要的話退還醫(yī)師更改，并根據(jù)ICD主要診斷選擇原則在編碼時(shí)予以修正。

3.4.3加強(qiáng)新病案首頁(yè)質(zhì)量的監(jiān)控，為主要診斷的正確填寫(xiě)把關(guān)：各級(jí)病案質(zhì)量管理人員應(yīng)落實(shí)責(zé)任，認(rèn)真檢查，尤其是診斷方面易出現(xiàn)問(wèn)題的轉(zhuǎn)科病例、疑難危重病例，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)反饋和糾正，防止主要診斷選擇不當(dāng)引起疾病分類(lèi)錯(cuò)誤，確保首頁(yè)信息的準(zhǔn)確性和使用價(jià)值。

[1] 劉愛(ài)民，毛嘉文，胡建平，等.國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-lO應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè).北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：46.

[2] 梁惠燕，梁煥珍. 正確填寫(xiě)病案首頁(yè)主要診斷的重要性.現(xiàn)代醫(yī)院，2009,8(11):136-137.

[3] 邸寧，勞海彬. 主要診斷選擇錯(cuò)誤對(duì)病案信息價(jià)值和利用的影響.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(21)：155-157.

[4] 衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類(lèi)合作中心編.國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD一10)應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè).北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001，1：46-50.

[5] 陽(yáng)紅，胡劍超，樊宏，等.本院病案首頁(yè)中主要診斷存在的問(wèn)題.西南國(guó)防醫(yī)藥，2010，20(4)：437-439.

AnAnalysisontheCorrectnessoftheSelectionofPrincipalDiagnosisattheFrontPageofNewMedicalRecords

WULi-jun,ZHENGXiao-xuan.

Shantoucentralhospital,Shantou515031,China

ObjectiveAs the principal diagnosis of the front page of the new medical records is the basis of the ICD coding and statistics and whether it is correctly filled out means a lot, the thesis aimed to check whether the correctness of doctors’ selecting principal diagnosis is related to the patients’ state of illness, analyse the causes for the mistakes and discuss effective measures to improve the correctness of the principal diagnosis.MethodsRetrospective investigations and examinations of 1000 medical records with new editions of the front page (among which there were more than one discharge diagnosis) in a certain large scale comprehensive hospital according to the principle of the selection of principal diagnosis were carried out. Meanwhile, state of illness of admission corresponding to principal diagnosis, whether or not the patient changed departments, the correctness of the selection of principal diagnosis of all case classifications were analyzed respectively and processed statistically.Results7.70% of the selections of principal diagnosis were incorrect. Those who changed their departments had the higher error rate of the selection of principal diagnosis than those who did not, which had significant difference (χ2=14.04，P<0.01). Case Classification Type C+D had the higher error rate of the selection of principal diagnosis than Case Classification Type A + B, which were statistic significant (χ2=26.89,P<0.01).ConclusionThe major causes for the incorrectness of the selection of principal diagnosis lie in clinicians’ lack of knowledge of the international classification of diseases (ICD) and insufficient understanding of importance of selecting principal diagnosis. In order to ensure the principal diagnosis of the front page is correct, the key is to strengthen further education, letting clinicians enrich their knowledge of ICD and consciously attach great importance to the correctness of selecting principal diagnosis and what’s more, improving the professional skills and working responsibilities of the coders.

Principal diagnosis; Front page of the new medical records; State of illness of admission; department changing; Case classification

515031 廣東省汕頭市中心醫(yī)院