程序管理在住院患兒肺炎監(jiān)測標(biāo)本采集中的應(yīng)用

陶立蓉 袁道勇

（湖北省荊州市第二人民醫(yī)院兒科，湖北 荊 州434000）

2005年10月，中美兩國衛(wèi)生部簽署了“中美新發(fā)和再發(fā)傳染病合作項目”。中國疾病預(yù)防控制中心 （Centrefor Disease Control and Prevention，CDC）承擔(dān)了其中基于人群的肺炎監(jiān)測試點(diǎn)項目，該項目是中美新發(fā)傳染病合作項目的核心內(nèi)容之一，旨在通過建立基于人群肺炎癥候群的試點(diǎn)監(jiān)測系統(tǒng)，了解我國人群肺炎的疾病負(fù)擔(dān)、病原譜構(gòu)成、流行病學(xué)和臨床特征，提高項目覆蓋地區(qū)各級疾控機(jī)構(gòu)的呼吸道常見病原的實驗室檢測能力。荊州市作為全國3個試點(diǎn)地區(qū)之一，首先開展了基于人群的住院急性呼吸道感染病例和侵襲性肺炎球菌病的監(jiān)測。我院兒科病區(qū)作為監(jiān)測試點(diǎn)，承擔(dān)了住院患兒肺炎標(biāo)本的采集任務(wù)。在項目組的支持下，我們應(yīng)用ISO9001程序管理模式［1］，對樣品采集全過程實施質(zhì)量監(jiān)控，保證了標(biāo)本采集的成功率與送檢率，使監(jiān)測任務(wù)順利完成?，F(xiàn)將管理體會報告如下。

1 臨床資料

2010年3月～2011年7月，我院兒科收治1 338例符合監(jiān)測要求的急性呼吸道感染病例，其中，男774例，女564例，年齡2個月～14歲。按項目監(jiān)測要求，采集了鼻咽拭子標(biāo)本1 338例，其中，98例在采集鼻咽拭子的同時采集了血標(biāo)本。標(biāo)本采集后送至荊州市CDC檢測。鼻咽拭子檢測結(jié)果：甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性125例，占9.34%；B型流感病毒核酸檢測陽性24例，占1.79%。血培養(yǎng)結(jié)果：陽性9例，占9.18%。即：肺炎鏈球菌1例，水生蘭恩氏菌1例，微球菌屬1例，產(chǎn)堿假單胞菌1例，表皮葡萄球菌5例。

2 程序管理

2.1 程序簡介 住院患兒肺炎監(jiān)測標(biāo)本采集中的程序管理包括三大主過程：即準(zhǔn)備過程、標(biāo)本采集過程、標(biāo)本采集后管理。（1）準(zhǔn)備過程：包括護(hù)理人員培訓(xùn)、患兒心理準(zhǔn)備、制訂操作規(guī)范；（2）標(biāo)本采集過程：包括鼻咽拭子采集（鼻拭子采集與咽拭子采集）、血培養(yǎng)標(biāo)本采集、護(hù)理人員安全管理；（3）標(biāo)本采集后管理：包括標(biāo)本采集后保存及送檢、電話回訪、健康指導(dǎo)。而這些過程（包括各自的子過程）之間的關(guān)系又是相互關(guān)聯(lián)的。

2.2 程序管理中的質(zhì)量監(jiān)控［2］

2.2.1 準(zhǔn)備過程的質(zhì)量控制

2.2.1.1護(hù)理人員培訓(xùn)：（1）培訓(xùn)內(nèi)容：2010年1月科室選派護(hù)理骨干到荊州市CDC參加培訓(xùn)，內(nèi)容包括：項目監(jiān)測的重要意義、傳染病防護(hù)知識、相關(guān)健康教育知識、呼吸道標(biāo)本及血標(biāo)本采集的操作技術(shù)、護(hù)士自身防護(hù)以及出現(xiàn)特殊情況的應(yīng)對措施等；（2）培訓(xùn)方法：由中國CDC、美國CDC和湖北省CDC的專家對科室護(hù)理骨干采取集中授課、個別教學(xué)與實習(xí)相結(jié)合的方式，進(jìn)行理論和操作技能培訓(xùn)。培訓(xùn)后的護(hù)理骨干再對全體護(hù)士進(jìn)行兩次系統(tǒng)的培訓(xùn)，中國CDC和美國CDC授課老師到科室現(xiàn)場指導(dǎo)兩次?？剖以龠M(jìn)行考核，由經(jīng)過培訓(xùn)考核合格、能熟練完成操作的護(hù)士承擔(dān)此項工作。

質(zhì)控要點(diǎn)：護(hù)理人員的能力、技能培訓(xùn)。

2.2.1.2 制訂操作規(guī)范：科室成立標(biāo)本采集領(lǐng)導(dǎo)小組，組長對組內(nèi)成員嚴(yán)格把關(guān)，對低年資護(hù)士放手不放眼。嚴(yán)格按照項目要求標(biāo)準(zhǔn)制訂和完善規(guī)范操作流程：采集前的準(zhǔn)備、采集標(biāo)本的規(guī)范操作、采集后標(biāo)本的保存和送檢規(guī)范、各種監(jiān)測表格填寫規(guī)范、護(hù)士自身安全防護(hù)措施及對患兒的安全管理措施等。護(hù)理人員遵循統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的操作流程進(jìn)行標(biāo)本的采集與管理。

質(zhì)控要點(diǎn)：護(hù)理人員對規(guī)范的認(rèn)知與掌握程度。

2.2.1.3 患兒心理準(zhǔn)備：（1）操作前知情同意：采集前護(hù)士按要求做好操作前知情同意，告知患兒家屬監(jiān)測目的、采集過程中的注意事項，征得家屬同意方可操作。采集鼻咽拭子前患兒禁食水，不做霧化吸入治療；（2）心理護(hù)理：對于年齡較大患兒，操作前加強(qiáng)溝通，解釋操作中的不適，護(hù)士多用鼓勵語言取得患兒的配合；幼小患兒多不配合，咽部刺激大易引起嘔吐，要求護(hù)士具有親和力、技術(shù)嫻熟，趁患兒哭鬧張口時準(zhǔn)確快速采集鼻咽拭子；采血標(biāo)本護(hù)士一定要選擇合適的血管做到一次穿刺成功，采血量準(zhǔn)確，減少患兒痛苦。對不接受免費(fèi)監(jiān)測或持懷疑態(tài)度的患兒家屬，護(hù)士進(jìn)一步加強(qiáng)溝通，取得配合。

質(zhì)控要點(diǎn)：家屬的知情同意，患兒的心理調(diào)節(jié)。

2.2.2 標(biāo)本采集過程的質(zhì)量控制

2.2.2.1 鼻咽拭子采集的質(zhì)量控制：標(biāo)本采集使用的采樣拭子均由項目組提供。對符合住院急性呼吸道感染的病例，入院后2h內(nèi)，在應(yīng)用抗菌或抗病毒藥物治療前，按醫(yī)生開具的醫(yī)囑執(zhí)行鼻咽拭子采集。（1）鼻拭子采集：患兒仰臥抬頭，采集者左手托住患兒的下頜部，右手持無菌拭子，將干拭子與上顎平行插入鼻孔（不要向上）直接與鼻咽后壁接觸，深度與到耳導(dǎo)管的深度基本一致，輕輕旋轉(zhuǎn)5s，吸附分泌物，慢慢移出拭子，將拭子頭浸入采集液中，尾部棄去；（2）咽拭子采集：采集者左手用壓舌板壓住患者的舌頭，右手持無菌拭子擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，應(yīng)避免觸及舌部。將拭子頭浸入采集液中，尾部棄去。將鼻咽拭子收集于同一采集樣管中，4℃存放。

質(zhì)控要點(diǎn)：正確選擇采樣時間，準(zhǔn)確把握采集部位，采集后樣品低溫保存。

2.2.2.2 血培養(yǎng)標(biāo)本采集的質(zhì)量控制：在患兒接受抗生素治療前及寒顫和發(fā)熱初起時采取血標(biāo)本。護(hù)士采集前后規(guī)范洗手，嚴(yán)格消毒皮膚及培養(yǎng)瓶，將污染減少到最低程度。仔細(xì)核對瓶簽與申請單上患兒資料是否一致，選擇適宜的穿刺部位，取靜脈血3ml后垂直注入培養(yǎng)瓶，緩慢搖勻。用75%乙醇溶液擦拭血液培養(yǎng)瓶，塑料密封袋包裝好，置于儲存盒內(nèi)，溫度保持在15～25℃，立即運(yùn)送至實驗室。并準(zhǔn)確填寫各種登記表格及標(biāo)本編號，送至檢測實驗室，整個過程規(guī)范管理。

質(zhì)控要點(diǎn)：采樣時間選擇，無菌操作嚴(yán)防污染，即時送檢。

2.2.2.3 護(hù)理人員安全管理：（1）護(hù)理人員的自身防護(hù)：采集標(biāo)本的護(hù)士需做好個人防護(hù)，上崗前護(hù)士都按要求進(jìn)行甲型H1N1流感疫苗接種。強(qiáng)化洗手、戴口罩等基本防護(hù)措施，認(rèn)真洗手是防止交叉感染的一個重要手段。如接觸患兒前后洗手，脫手套時洗手。如果在采集鼻咽拭子過程中被患兒嘔吐物污染，應(yīng)及時清洗，更換衣物，并用含氯消毒液浸泡。采集血標(biāo)本后正確處理針頭，禁止雙手回套針帽。采血針嚴(yán)格按要求入利器盒，如不慎被患兒血液污染或被針刺傷，按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防進(jìn)行處理；（2）嚴(yán)格無菌操作：為了保證操作間空氣清潔，每日上、下午各定時開窗一次，15～30min/次，以達(dá)到減少含菌塵埃的作用。護(hù)士操作前洗手、戴口罩、并戴一次性手套，在采集間隙要洗手更換手套，做到一人一針一管。鼻咽拭子標(biāo)本采集后及時將標(biāo)本放入塑料螺口標(biāo)本管密封，防止污染。采集后的血培養(yǎng)標(biāo)本，用75%乙醇溶液擦拭血液培養(yǎng)瓶，塑料密封袋包裝好，置于儲存盒內(nèi)，降低被污染的機(jī)會。采集時使用的醫(yī)用垃圾放入醫(yī)用塑料袋，送焚燒爐銷毀。

質(zhì)控要點(diǎn)：提高認(rèn)識水平，自身防護(hù)方法，嚴(yán)格無菌操作，污物處理，

2.2.3 標(biāo)本采集后管理

2.2.3.1 標(biāo)本采集后保存及送檢：病毒分離與否很大程度上取決于臨床標(biāo)本的質(zhì)量及其保存運(yùn)輸環(huán)節(jié)，采集時不規(guī)范也直接影響監(jiān)測結(jié)果。鼻咽拭子標(biāo)本的采集、處理和保存，我們遵循“早期采樣、無菌操作、低溫保存”的原則，采集后鼻咽拭子放入含2～3ml運(yùn)輸液的采樣管中，在靠近頂端處折斷拭子頭、旋緊管蓋，4℃存放，48h內(nèi)運(yùn)至流感監(jiān)測實驗室。并準(zhǔn)確填寫各種登記表格及標(biāo)本編號送至檢測實驗室，整個過程規(guī)范管理。

2.2.3.2 健康指導(dǎo)：將同類肺炎監(jiān)測患兒集中收治，做好患兒及家屬的健康教育是減少醫(yī)院交叉感染的一個重要手段。指導(dǎo)患兒及家屬勤洗手，減少與其他患兒間的密切接觸。

2.2.3.3 電話回訪：制訂肺炎監(jiān)測患兒登記本，詳細(xì)登記患兒床號、姓名、性別、入院時間、診斷、經(jīng)治醫(yī)生、住院天數(shù)、檢測時間、檢測結(jié)果、出院時間、家庭住址、聯(lián)系電話等。因檢測結(jié)果多是在患兒出院后才能拿到報告，護(hù)士得知結(jié)果后及時電話告知家屬，并做好居家護(hù)理指導(dǎo)。

質(zhì)控要點(diǎn)：標(biāo)本采集后保存及送檢，健康指導(dǎo)，電話回訪。

3 結(jié)果（表1）

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士理論知識、操作技能考核成績比較±s，分）

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士理論知識、操作技能考核成績比較±s，分）

時間 人數(shù) 理論知識 操作技能培訓(xùn)前45 76.48±5.44 77.20±5.3培訓(xùn)后 45 92.08±3.35 94.24±2.57 t 16.38 22.03 P＜0.01 ＜0.01

4 討論

4.1 住院患兒肺炎檢測的原理 在全球范圍內(nèi)，肺炎是導(dǎo)致死亡的重要原因。目前，關(guān)于肺炎發(fā)病率的數(shù)據(jù)和病因的研究比較少。這些信息可指導(dǎo)干預(yù)政策的制定，如疫苗的接種，以降低肺炎的發(fā)生。我國尚無基于人群肺炎發(fā)病率的研究，對肺炎病因?qū)W和流行病學(xué)的研究非常有限。尤其是近些年來我國出現(xiàn)了一些新的呼吸道病原體，如SARS－COV和人感染禽流感病毒（H5N1）。所以有必要更好地了解肺炎的流行病學(xué)、常見病因、基線發(fā)病率和疾病負(fù)擔(dān)，為制定公共衛(wèi)生決策提供依據(jù)。

4.2 住院患兒肺炎監(jiān)測的流行病學(xué)意義 肺炎是一種下呼吸道感染性疾病，涉及氣道和肺組織。根據(jù)檢測到的假定病原，可分為病毒性（流感、呼吸道合胞病毒）、細(xì)菌性（肺炎球菌）、支原體和衣原體肺炎。通常由細(xì)菌引起的稱為“典型”性肺炎，如肺炎球菌肺炎，而由病毒、支原體和衣原體引起的肺炎，稱為“非典型”肺炎。

在我國，僅有少數(shù)地區(qū)有成年人社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)的檢測報道［3］，不過這些資料只試圖檢測細(xì)菌性病原體、支原體和衣原體，而未確定病毒性病原體，如流感病毒所致肺炎的比例。本次研究采用敏感的PCR方法，從1 338份標(biāo)本中，檢出甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性125例，占9.34%；B型流感病毒核酸檢測陽性24例，占1.79%。通過血培養(yǎng)，還檢出病原性細(xì)菌9例，占9.18%。

4.3 程序管理可以提高樣品采集成功率 人群檢測是一項耗費(fèi)資源的工作，只能在少數(shù)幾個合適的地方開展。為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性與可比性，必須有嚴(yán)格一致的操作規(guī)范與質(zhì)量控制方法。作為項目實施中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)——樣品的采集，如存在問題，就會影響整個結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，我們把樣品采集過程作為一項程序?qū)嵤┛刂?。我們運(yùn)用ISO9001過程控制模式，實施前進(jìn)行認(rèn)真的策劃，實施中確保準(zhǔn)備過程、樣品的采集過程、樣品采集后的管理等每個環(huán)節(jié)，都在受控條件下進(jìn)行。其結(jié)果是：護(hù)理人員及患兒均未發(fā)生交叉感染情況；標(biāo)本采集成功率、送檢率及檢測結(jié)果回饋率均為100%；護(hù)士理論知識及操作技能明顯提高。由此可見，通過對操作程序的正確策劃和嚴(yán)格的質(zhì)量控制是樣品采集成功的保證。

［1］傅江媛，高春英，李薇.ISO9001過程控制模式在外周中心靜脈置管致機(jī)械性靜脈炎的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2006，20（1）下旬版：240－241.

［2］中國疾病預(yù)防控制中心.肺炎監(jiān)測項目流行病學(xué)培訓(xùn)［C］.湖北荊州，2008.

［3］LiuYouning，Chen Minjun，ZhaoTiemei，et al.A multicentre study on the pathogenic agents in 665adult patients with community－acquired pneumonia in cities of china［J］.Chiese joumal of Tuberculosis and Respiratory Diseases，2006，29（1）：3－8.