腦小血管病多樣化臨床表現(xiàn)的影像學(xué)基礎(chǔ)

米濤免 孫永馨

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100053)

腦小血管病(small vessel disease，SVD)的解剖學(xué)定義是指所有累及顱內(nèi)小血管的疾病，包括小動脈、微動脈、毛細(xì)血管和小靜脈疾病，但目前臨床廣泛使用的狹義定義認(rèn)為SVD是指腦小動脈及微動脈血管?。?］。英國一項以一般人群為基礎(chǔ)的前瞻性研究［2－3］顯示，65歲以上老年人中約2/3存在SVD。SVD中很大一部分表現(xiàn)為亞臨床病變，其引起的卒中常在急性期的臨床癥狀及近期預(yù)后較其他類型表現(xiàn)輕，所以容易被患者及醫(yī)務(wù)工作者忽視。但是越來越多的國內(nèi)外研究表明，SVD 是導(dǎo)致頭暈［4］、血管性認(rèn)知障礙和癡呆［5］、老年抑郁癥［6］、步態(tài)異常［7］、帕金森樣癥狀［8－9］、排尿障礙［10］等的重要因素，可以嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此并不能完全將其視為良性過程。影像學(xué)檢查手段的發(fā)展為診斷SVD提供了重要依據(jù)，主要包括腔隙性腦梗死(lacunar infarct，LI)、腦白質(zhì)病變(white matter lesions，WMLs)、擴(kuò)大的血管周圍間隙(enlarged perivascular spaces，EPVS)和微出血(cerebral microbleeds，CMBs)。本文就SVD的影像學(xué)及臨床表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)地綜述，以加深臨床醫(yī)師對SVD及其危害的認(rèn)識，并指導(dǎo)臨床診治及尋找未來研究方向。

1 SVD的影像學(xué)表現(xiàn)

圖1 腦小血管病影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Imaging of small vessel disease

SVD通常具備以下四種影像學(xué)表現(xiàn)(圖1)，這些表現(xiàn)可同時存在亦可單獨存在，它們雖然不是SVD唯一特有表現(xiàn)，但高度提示SVD。

1.1 腔隙性腦梗死

腔隙性腦梗死包括急性腔隙性腦梗死(acute lacunar infarct)和腔隙(lacunes)。

1)急性腔隙性腦梗死:通常是指最大直徑不超過20 mm的圓形、橢圓形或管狀的梗死灶［13］，這一定義是通過對腦梗死晚期的病理研究得到的，然而Wardlaw等［14］及Bang等［15］通過影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)急性梗死灶可演變?yōu)榍幌痘蝾怶MLs信號甚至消失(圖2)，這就對急性腔梗的最大直徑提出了質(zhì)疑，并強(qiáng)調(diào)了病變時期的重要性。急性腔隙性腦梗死最多見于基底節(jié)、腦橋及丘腦，計算機(jī)斷層成像(computed tomography，CT)上表現(xiàn)為邊界清晰的低密度影，在磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)T2 加權(quán)像(T2－weighted imaging，T2WI)、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid－attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)上呈高信號，T1 加權(quán)像(T1－weighted imaging，T1WI)上呈低信號。

圖2 急性梗死灶可變?yōu)榍幌痘蝾怶MLs信號甚至消失［14］Fig.2 Acute stage infarcts could turn to lacune or white matter lesions or disappear［14］

2)腔隙:指直徑為3～15 mm充滿腦脊液的腔［14］，通常被認(rèn)為是陳舊性腦梗死。CT上表現(xiàn)為邊界清晰的低密度影，MRI T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，可呈圓形、橢圓形或裂隙狀，多見于基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊、丘腦及腦橋［1］。文獻(xiàn)［16－17］顯示急性腔隙性腦梗死演變?yōu)榍幌兜谋壤秊?8%～94%，大動脈粥樣硬化性疾病和栓塞引起的急性非腔隙性梗死灶也可演變?yōu)榍幌叮?8］，因此 Wuerfel等［19］提出只有存在多發(fā)腔隙或當(dāng)其與中度以上WMLs共存時，才能認(rèn)為腔隙是由SVD引起。

1.2 腦白質(zhì)病變

也稱腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis，LA)，是指腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘病變，常累及腦室旁、半卵圓中心及放射冠。在CT上表現(xiàn)為低密度影，在MRI上表現(xiàn)為邊界模糊的雙側(cè)基本對稱斑片狀或斑點狀甚至發(fā)生融合的病變，T1WI為等或低信號，T2WI、FLAIR序列為高信號。自Hachinski等［20］首次提出“腦白質(zhì)疏松”這一定義23年來，對WMLs的臨床和病理研究越來越多，目前公認(rèn) WMLs是由 SVD 造成［1］。Schmidt等［21］通過病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)老年人顱內(nèi)融合的WMLs能夠反應(yīng)SVD的嚴(yán)重性，且WMLs的發(fā)展變化可以成為臨床上反應(yīng)SVD預(yù)后的終點事件。

1.3 微出血

需要特殊的檢查如梯度回波序列才能發(fā)現(xiàn)，CMBs在梯度回波序列T2* 加權(quán)核磁共振(T2－weighted gradient－recalled echo，GRE－T2*)上表現(xiàn)為直徑為2～5 mm均勻一致的卵圓形低信號或信號缺失，病灶周邊無水腫［22］。CMBs主要發(fā)生在白質(zhì)、深部灰質(zhì)及幕下。Greenberg等［23］通過對老年人口調(diào)查發(fā)現(xiàn)CMBs發(fā)生率高達(dá)11%－23%，CMBs在SVD患者中更常見，且Kato等［24］研究顯示CMBs與WMLs嚴(yán)重性及LI數(shù)量正相關(guān)。

1.4 擴(kuò)大的血管周圍間隙

又稱 V－R 間隙(virchow－robin spaces，VRS)，指小穿支動脈周圍充滿腦脊液的間隙，是蛛網(wǎng)膜下腔的延續(xù)［25］，通常小于1 mm×2 mm，多見于半卵圓中心、基底節(jié)及海馬區(qū)［26］。MRI T2WI上表現(xiàn)為沿穿支動脈走行分布的高信號影，與鏡像平面平行時呈線性，與鏡像平面垂直時則呈點狀［12］。MRI上EPVS需與LI鑒別，其在質(zhì)子密度加權(quán)像(proton density weighted images，PdWI)上表現(xiàn)為等腦脊液信號［27－28］。Doubal等［12］認(rèn)為EPVS是SVD顱內(nèi)病變的另一種表現(xiàn)形式。Rouhl等［29］通過對165例 SVD患者 EPVS與缺血性腦損傷的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)EPVS與LI有相關(guān)性，而側(cè)腦室旁EPVS與WMLs有相關(guān)性。

2 SVD的多樣化臨床表現(xiàn)

SVD除可引起腔隙性卒中外，還可導(dǎo)致血管性認(rèn)知障礙和癡呆、步態(tài)異常、頭暈、老年抑郁癥、帕金森樣癥狀、排尿障礙等多種非特異性癥狀，目前大多數(shù)臨床醫(yī)師對這些非特異性癥狀認(rèn)識不足。

2.1 腔隙性卒中(lacunar stroke)

SVD是引起腔隙性卒中及顱內(nèi)出血的重要原因之一，Sudlow等［30］在一項國際協(xié)作研究中提出腔隙性卒中占所有卒中的20%，占缺血性卒中的25%。主要表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，如純運(yùn)動性偏癱、單純感覺障礙、構(gòu)音障礙－手笨拙綜合征、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱等。盡管腔隙性卒中急性期很少導(dǎo)致死亡，但有一定的致殘率，且可以增加腔隙性卒中復(fù)發(fā)率［31］及認(rèn)知障礙、癡呆的發(fā)病率。目前認(rèn)為SVD引起腔隙性卒中的病理機(jī)制主要有兩種:一是由粥樣硬化性斑塊阻塞近端穿支動脈引起其供血范圍內(nèi)面積較大的梗死，癥狀常有進(jìn)行性加重，且預(yù)后較差［32］;二是由遠(yuǎn)端小穿支動脈廣泛脂質(zhì)透明樣變性和纖維素樣壞死引起面積較小的梗死［33－34］，往往與其他 SVD 表現(xiàn)(WMLs、腔隙)共存。

但是急性腔隙性卒中并不等于SVD，小部分(小于10%)大動脈狹窄也可以引起腔隙性卒中，其機(jī)制往往是載體動脈壓閉穿支動脈［35－37］。此外，栓塞也可導(dǎo)致急性腔隙性卒中，一系列單個隊列研究及meta分析結(jié)果顯示只有10%～15%的腔隙性卒中由栓塞引起［38－40］，Macdonald 等［41］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)注入頸內(nèi)動脈的栓子只有6%進(jìn)入了穿支動脈。Del Bene等［32］認(rèn)為栓塞引起的急性腔梗大多位于基底節(jié)區(qū)，其他部位的急性腔梗則多由小動脈本身病變引起。

2.2 血管性認(rèn)知障礙和癡呆(vascular cognitive impairment and dementia)

以起病隱襲，進(jìn)行性加重為特點［5］，主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能和信息處理速度降低［42－44］。Roman 等［5］2002年在《柳葉刀》雜志上發(fā)表的文章提出SVD是最常見的引起血管性癡呆的原因。一項456例尸檢病理研究［3］顯示，75歲以上老年人中SVD患者癡呆的發(fā)病率為非SVD患者的3倍多。

LI、WMLs、CMBs、EPVS 均可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。Koga等［45］對350名平均年齡72.4歲的老年人研究發(fā)現(xiàn)LI的部位與認(rèn)知障礙類型有關(guān)，LI的數(shù)量與認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度成正比，然而Nitkunan等［46］研究顯示若患者同時存在LI和WMLs，其LI數(shù)量卻與認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度無關(guān)。2005～2006年間的16項研究證明WMLs可導(dǎo)致認(rèn)知障礙［47］，且可以作為認(rèn)知障礙早期的預(yù)警信號［48－50］。然而，F(xiàn)risoni等［51］認(rèn)為 WMLs與總體認(rèn)知功能減退無關(guān)，只有當(dāng)合并了其他特殊認(rèn)知障礙如精神運(yùn)動性遲滯、注意力不集中、執(zhí)行缺陷綜合征時，才能將WMLs作為癡呆的標(biāo)志。Werring等［52］研究顯示CMBs也可引起認(rèn)知功能障礙，并能增加癡呆的發(fā)病率［53］。Maclullich 等［54］對社區(qū)抽樣的97名65～70歲健康男性進(jìn)行MRI研究，發(fā)現(xiàn)EPVS數(shù)量增加與認(rèn)知功能，尤其是非文字推理和視空間能力下降相關(guān)。O'Sullivan等［55］認(rèn)為SVD引起認(rèn)知障礙的機(jī)制可能是因為其破壞了與記憶、信息處理速度及執(zhí)行功能相關(guān)的額葉－皮層下環(huán)路。

2.3 步態(tài)異常(gait disturbances)

正常步態(tài)有賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)以及骨骼肌肉系統(tǒng)的協(xié)調(diào)工作，三者間聯(lián)系纖維的破壞即可引起步態(tài)異常。臨床上，常用的正常步態(tài)參數(shù)有步寬(兩側(cè)足中心線之間的距離，正常大約5～10 cm)、跨步長(一側(cè)足跟到同側(cè)足跟邁步后的距離，正常大約100～160 cm)、步頻(每分?jǐn)?shù)邁出的步數(shù)，正常:95～125步/min)和步行速度(單位時間內(nèi)行走的距離，為跨步長與步頻的乘積)，而異常步態(tài)即表現(xiàn)為步態(tài)參數(shù)的改變。

Verghese等［7］對488名70～99歲社區(qū)老年人步態(tài)異常流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)約35%SVD患者表現(xiàn)為步態(tài)異常。de Laat等［56］對431名 SVD患者進(jìn)行 MRI與步態(tài)參數(shù)相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)WMLs、LI、CMBs均與步態(tài)參數(shù)獨立相關(guān)。三者均可引起跨步長縮短，其中LI還可引起步頻減低，從而導(dǎo)致步行速度減慢，且WMLs體積和LI數(shù)量與步行速度減慢程度呈正比。此外，嚴(yán)重SVD患者還可表現(xiàn)為步寬增大。SVD患者步態(tài)異常還與皮層厚度有關(guān)，de Laat等［57］通過對415名50～85歲SVD患者步態(tài)異常與皮層厚度相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，額葉腹外側(cè)、眶回、頂下小葉、扣帶區(qū)、視覺聯(lián)想?yún)^(qū)的皮層厚度與跨步長成正比，運(yùn)動前區(qū)、運(yùn)動輔助區(qū)、扣帶回的皮層厚度與步頻成正比，額葉腹外側(cè)、眶回、扣帶回前部尤其是頂葉前部及顳上回與步寬成反比。SVD引起步態(tài)異常的機(jī)制可能是因為其破壞了聯(lián)系控制步態(tài)的多個大腦區(qū)域間的白質(zhì)纖維束，進(jìn)而破壞皮層與皮層、皮層與脊髓間的聯(lián)系［58］。

2.4 帕金森樣癥狀

包括輕度帕金森樣體征(mild parkinsonian signs，MPS)和血管性帕金森病(vascular parkinsonism，VP)。

1)MPS:包括行走遲緩，震顫，肌強(qiáng)直及姿勢步態(tài)異常。在一定程度上，可認(rèn)為MPS是帕金森氏病的前驅(qū)期。SVD，尤其是 WMLs和 LI與 MPS密切相關(guān)［8－9，59］。研究［8－9］表明，WMLs 體積與 MPS 嚴(yán)重性呈正比，然而臨床中發(fā)現(xiàn)部分重度WMLs患者并不出現(xiàn)MPS，de Laat等［60］認(rèn)為可能與 WMLs尤其是側(cè)腦室旁額葉WMLs內(nèi)白質(zhì)微結(jié)構(gòu)完整性的破壞程度有關(guān)。Reitz等［9］對268名65～83歲社區(qū)人群進(jìn)行SVD與MPS相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)皮層下WMLs能夠增加靜止性震顫的發(fā)生率，而皮層下及側(cè)腦室旁WMLs可增加肌強(qiáng)直嚴(yán)重程度;LI能夠增加靜止性震顫和運(yùn)動遲緩的發(fā)生率，且LI數(shù)量增加可加重靜止性震顫的嚴(yán)重性。鑒于額葉、頂葉小面積WMLs及丘腦LI即可使MPS發(fā)生率明顯增加，由此推斷，SVD通過破壞基底節(jié)－丘腦皮層回路而導(dǎo)致MPS的發(fā)生［61］。

2)VP:指由腦血管病引起的帕金森病，這一概念自提出以來一直備受爭議，直到CT、MRI應(yīng)用到臨床證實血管性損傷尤其是腦深部LI和WMLs確實能表現(xiàn)為帕金森癥狀［62－63］。其臨床表現(xiàn)同 MPS。van Zagten等［59］認(rèn)為 SVD為血管性帕金森病的重要病因，他們通過對103例CT上表現(xiàn)為腦深部LI、流域性腦梗死(大腦中動脈主干閉塞或兩個以上M2段閉塞所致腦梗死)或WMLs的患者隨訪3年發(fā)現(xiàn)，36%患者至少存在一種帕金森樣癥狀，10%患者有帕金森綜合征，并且LI者行走遲緩、肌強(qiáng)直及姿勢步態(tài)異常發(fā)生率高于流域性腦梗死，WMLs患者帕金森癥狀發(fā)生率較無WMLs患者高出兩倍之多。Reider－Groswasser等［64］對45例基底節(jié)LI患者研究發(fā)現(xiàn)38%有帕金森癥狀。血管性帕金森病的發(fā)生機(jī)制可能與 LI或WMLs破壞基底節(jié)－丘腦皮層回路有關(guān)［59］。

2.5 頭暈(dizziness)

頭暈為老年人的常見癥狀，以往認(rèn)為若患者僅有頭暈而無其他神經(jīng)缺損癥狀，則很少將其與SVD聯(lián)系在一起。然而有研究［4］顯示，WMLs與頭暈密切相關(guān)，越來越多以頭暈為主訴的患者其行頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)WMLs［65］，且常存在其他血管病危險因素，如肥胖、高密度脂蛋白水平降低等。因此，當(dāng)臨床上頭暈患者找不到其他可解釋的病因時，需考慮到SVD的可能。

2.6 老年抑郁癥(late-life depression，LLD)

LLD突出表現(xiàn)為精神運(yùn)動性阻滯、注意力不集中及興趣缺失［35，66－67］。SVD 患者尤其是 WMLs 患者，可表現(xiàn)為抑郁［68－70］。Nebes 等［71］認(rèn)為 LLD 僅與 WMLs體積有關(guān)，與LI無關(guān)，然而，Grool等［6］發(fā)現(xiàn)腦深部白質(zhì)走行區(qū)的LI、WMLs均能導(dǎo)致LLD。SVD導(dǎo)致LLD的機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能有以下3種機(jī)制:①Alexopoulos等［72］提出“血管性抑郁假說”，認(rèn)為 SVD通過破壞前額區(qū)的情感調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)或其調(diào)節(jié)通路導(dǎo)致LLD。②Fu等［73］研究發(fā)現(xiàn)SVD患者左側(cè)額下回萎縮(與老年人情緒調(diào)節(jié)相關(guān))可能參與了LLD的發(fā)生。③ van Uden等［74］認(rèn)為SVD患者左側(cè)杏仁核體積縮小也可與LLD的發(fā)生有關(guān)，可能系杏仁核參與人類情緒調(diào)節(jié)過程。

2.7 排尿障礙(urinary dysfunction)

文獻(xiàn)報道SVD患者排尿障礙主要包括排尿肌反射亢進(jìn)［10］(主要表現(xiàn)為夜間尿頻)和尿失禁［75］。Sakakibara等［10］通過對63例除外腦干梗死及大范圍半球梗死的患者WMLs與排尿障礙相關(guān)性研究分析，發(fā)現(xiàn)有WMLs患者、無WMLs患者中排尿肌反射亢進(jìn)發(fā)生率分別為82%和9%，說明WMLs可能為膀胱去神經(jīng)支配的重要原因之一，并提出WMLs患者可能在其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前先出現(xiàn)排尿障礙。Tarvonen－Schroder等［75］發(fā)現(xiàn) WMLs尿失禁發(fā)生率也較無WMLs者高。

綜上所述，SVD在早期可無任何臨床癥狀，但隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)頭暈、老年抑郁癥、帕金森樣癥狀、步態(tài)異常、排尿障礙、血管性認(rèn)知障礙或癡呆等，從其癥狀的多樣性和遠(yuǎn)期致死率、功能損害來看，是一組具有重要臨床意義的顱內(nèi)病變。SVD臨床表現(xiàn)往往不典型，容易被漏診或誤診。如果能夠早期識別癥狀，早期實現(xiàn)病因?qū)W診斷則有助于對因治療、延緩疾病進(jìn)展。

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