螺旋CT掃描對(duì)下頸椎骨折脫位患者椎弓根釘置入臨床意義

陳民 林揚(yáng)

螺旋CT掃描對(duì)下頸椎骨折脫位患者椎弓根釘置入臨床意義

陳民 林揚(yáng)

目的 評(píng)價(jià)術(shù)前螺旋CT掃描測(cè)量椎弓根對(duì)下頸椎椎弓根釘置入的意義。方法 對(duì)84例患者隨機(jī)分成兩組,實(shí)驗(yàn)組44例, 對(duì)照組40例, 實(shí)驗(yàn)組術(shù)前應(yīng)用螺旋CT對(duì)椎弓根外徑、內(nèi)徑和內(nèi)壁皮質(zhì)骨厚度, 椎弓根軸長(zhǎng)度、椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)到中線的垂直距離、椎弓根長(zhǎng)軸與中線的夾角及椎弓根螺釘?shù)挠行Ь嚯x進(jìn)行測(cè)量,實(shí)驗(yàn)組采用徒手置入螺釘。對(duì)兩組患者置釘時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后螺釘位置準(zhǔn)確性等進(jìn)行比較。結(jié)果 術(shù)后隨訪8～18個(gè)月, 平均13個(gè)月。30例不完全性脊髓損傷患者術(shù)后按ASIA損傷分級(jí)平均提高l～3級(jí), 8例完全性脊髓損傷患者術(shù)后神經(jīng)功能無恢復(fù), 實(shí)驗(yàn)組在術(shù)中出血量、置釘時(shí)間方面優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 兩組患者置釘滿意情況對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 術(shù)前螺旋CT測(cè)量椎弓根數(shù)據(jù)來選擇個(gè)體化置釘有利于提高手術(shù)安全性和準(zhǔn)確性

下頸椎；椎弓根；內(nèi)固定；螺旋CT

頸椎由于創(chuàng)傷、腫瘤、退行性變及畸形矯正等原因造成頸椎不穩(wěn)定。進(jìn)行傳統(tǒng)的手術(shù)方式后需要輔助外固定才能保持其穩(wěn)定性。在臨床上,CT掃描已經(jīng)用于術(shù)前椎弓根的形態(tài)評(píng)估及術(shù)后螺釘位置的評(píng)價(jià),并且在尸體上證實(shí)了螺旋CT能提供頸椎椎弓根準(zhǔn)確的個(gè)體化量化的數(shù)據(jù)［1］, 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院自2004年以來臨床上對(duì)于下頸椎骨折脫位需要行下頸椎椎弓根螺釘固定患者進(jìn)行術(shù)前椎弓根個(gè)體化螺旋CT掃描頸椎弓根, 用于指導(dǎo)手術(shù)固定, 獲得良好臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組84例, 男60例, 女24例；年齡22～63歲,平均38歲。受傷原因：交通傷48例, 重物砸傷12例, 高處墜落傷18例, 跌傷6例。受傷部位：C4損傷12例, C4-5損傷10例, C5損傷17例, C5-6損傷15例, C6損傷30例。38例患者脊髓損傷程度按美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)分級(jí):A級(jí)8例, B級(jí)14例, C級(jí)6例, D級(jí)12例。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,實(shí)驗(yàn)組采用術(shù)前螺旋CT測(cè)量指導(dǎo)下置釘,對(duì)照組采用常規(guī)徒手置釘法置釘。

1.2 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組：測(cè)量C3～C7椎弓根外徑、內(nèi)徑和內(nèi)壁皮質(zhì)骨厚度, 椎弓根軸長(zhǎng)度、椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)到中線的垂直距離、椎弓根長(zhǎng)軸與中線的夾角及椎弓根螺釘?shù)挠行Ь嚯x［2］.所有患者氣管內(nèi)麻醉后取俯臥位,應(yīng)用Mayfied顱架,頭顱應(yīng)用顱骨固定釘將頭顱固定好,頸椎保持中立位,取后正中縱行切口,切口顯露到置釘椎體的椎板以及雙側(cè)關(guān)節(jié)突, 暴露雙側(cè)側(cè)塊直至側(cè)塊外側(cè)邊緣顯露清, 根據(jù)術(shù)前測(cè)量的數(shù)據(jù)確定進(jìn)釘點(diǎn),確定好進(jìn)釘點(diǎn)后,高速磨鉆鉆出進(jìn)針點(diǎn)骨皮質(zhì),調(diào)整進(jìn)釘角度,椎弓根探子緩緩沿椎弓根方向進(jìn)入椎體, 使用球探證實(shí)孔道均為骨性后, 螺釘置入完成后,需減壓的患者行全椎板切除。

對(duì)照組：采用徒手置釘法,手術(shù)方法基本同前,進(jìn)釘點(diǎn)、內(nèi)傾角度及矢狀角度的確定采用Abumi法, C3～5進(jìn)釘點(diǎn)為上位椎體下關(guān)節(jié)突下端的略下方側(cè)塊外緣向內(nèi)5 mm處, 與椎體矢狀面成25°～45°, C5～C7與上終板平行, C4進(jìn)針點(diǎn)略向頭方傾斜, C3較C4再略向頭方傾斜。進(jìn)入深度C3、C4為20～25 mm, C5～C7分別是22, 24, 28mm。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用預(yù)防感染, 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),應(yīng)用激素等治療, 術(shù)后24～48小時(shí)拔除負(fù)壓引流管,常規(guī)佩戴頭頸胸支具2～3個(gè)月, 術(shù)后對(duì)無神經(jīng)損害和中輕度神經(jīng)損傷者,術(shù)后次日至1周即允許帶頭頸胸支具坐起活動(dòng)或步行。術(shù)后患者均行螺旋CT掃描, 觀察螺釘位置、方向及內(nèi)固定情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)整理和處理,應(yīng)用卡方檢驗(yàn)(Chi-square Test)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(Independent-Samplet Test)對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,分析不同手術(shù)組螺釘置入時(shí)間, 術(shù)中出血量及螺釘置入準(zhǔn)確性有無顯著性差異,P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間8-18月,平均13月,所有患者均獲得骨性愈合或骨性融合,無內(nèi)固定物松動(dòng), 斷裂等并發(fā)癥,頸椎骨折中有神經(jīng)功能受損者ASIA神經(jīng)功能評(píng)級(jí)平均提高1～3等級(jí),其中8例完全性損傷者無恢復(fù)。2組置釘時(shí)間差異、術(shù)中出血量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。實(shí)驗(yàn)組共植入螺釘196枚, 對(duì)照組172枚, 術(shù)后螺旋CT掃描實(shí)驗(yàn)組椎弓根釘正常168枚(85.7%), 部分穿破(穿出皮質(zhì)<1 mm)24枚(12.2%),完全穿破4枚(2%),對(duì)照組共植入螺釘172枚, 椎弓根釘正常136枚(79%), 部分穿破30枚(17.4%),完全穿破6枚(3.4%),完全穿破者均無出現(xiàn)神經(jīng)血管及重要組織損傷癥狀。

表1 兩組出血量及置釘時(shí)間對(duì)比

表2 置釘情況比較［n(%)］

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于下頸椎弓根螺釘置入方法爭(zhēng)論較大, 主要是選擇徒手置釘還是計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)置釘, 但是由于導(dǎo)航系統(tǒng)價(jià)格昂貴, 普及起來比較困難, 因此術(shù)前應(yīng)用螺旋CT對(duì)頸椎椎弓根進(jìn)行個(gè)體化測(cè)量用于指導(dǎo)術(shù)中置釘意義重大。根據(jù)影像學(xué)測(cè)量確定進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向,進(jìn)行個(gè)體化置釘,結(jié)果顯示個(gè)體化置釘技術(shù)準(zhǔn)確性明顯高于徒手置釘法［3］,Ludwig等比較了最新的計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)技術(shù)與Abumi技術(shù)的置釘精確性,結(jié)果兩種方法的椎弓根誤穿率分別為18%和12%,與徒手置釘相比, 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)并不能提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性和安全性

雖然文獻(xiàn)對(duì)于下頸椎弓根螺釘?shù)闹萌朦c(diǎn)、方向、長(zhǎng)度等進(jìn)行了詳細(xì)的描述, 但由于個(gè)體、性別、疾病性質(zhì)的差異,術(shù)中情況變化等原因, 均可能導(dǎo)致椎弓根及其周圍解剖上的不一致, 對(duì)于植入點(diǎn), 方向及深度并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn), 這就要求在術(shù)前做好充分正側(cè)位、左右斜位X線, 螺放CT或CT三維重建等影像學(xué)做好術(shù)前測(cè)量, 同時(shí)術(shù)中精確操作, 保證每一步操作到位。本組實(shí)驗(yàn)組基本能夠一次完成進(jìn)釘。而對(duì)于部分穿出及完全穿出骨皮質(zhì)情況, 兩組患者比較并無明顯差別, 可能Abumi法對(duì)于徒手操作準(zhǔn)確性較好有關(guān), 而在臨床發(fā)現(xiàn)穿出外側(cè)皮質(zhì)情況較多, 有數(shù)據(jù)顯示椎弓根外側(cè)皮質(zhì)較其它方向尤其是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)要薄, 同時(shí)椎弓根入口處的橫突后結(jié)節(jié)前壁亦明顯薄于椎板內(nèi)壁, 使得外側(cè)皮質(zhì)骨容易穿破,而在臨床上Abumi等指出椎弓根釘螺紋稍微穿破椎弓根的內(nèi)側(cè)壁及下壁, 對(duì)于脊髓及神經(jīng)根才相對(duì)安全, 而外側(cè)有椎動(dòng)脈等, 因此必需注意, 另外可能頸部肌肉比較豐厚致內(nèi)傾角度不好掌握有關(guān)。

術(shù)前下頸椎椎弓根螺旋CT測(cè)量不僅能協(xié)助我們了解椎弓根的形態(tài),更能提供某一特定椎弓根的個(gè)體化、量化的進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘角度、螺釘長(zhǎng)度這三個(gè)方面的個(gè)體化數(shù)據(jù), 值得臨床推廣使用。

［1］ Su P,Ma R,Li Cetal.Pediele serew fixation of the Cervieal spine:guidanee by eomputed tomography.Clin Orthop Relat Res,2007, 462:99-104.

［2］ 賴志軍, 駱立榮, 郭漢明, 等.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù).2008;12(48):9427-9430.

［3］ 傅一山,陳正形.個(gè)體化頸椎弓根釘置釘技術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)矯形外科雜志, 2003,11(3-4):223-225.

Spiral CT scan of the lower cervical spine fracture and dislocation in patients with clinical significance of pedicle screw placement

Chen Min, Lin Yang
Central People's Hospital of Guangdong Province,Huizhou 516000 Department of orthopedics, Guangdong Province of the Sixth People's Hospital of Huizhou students516000, China.

Objective To assess the clinical application of cervial pedicle measurement by spiral CT in guiding cervial pedicle screws placement.Methods The 84 cases of fracture and dislocation of lower cervicaj spine who had been treated in our depanment from Mar 2006 to Mar 2010 were randomly divided to experimental group(n=44) and control group(n=40), preoperative measurements of pedicle inner and outer widths．medial cortical thickness．pedicle axis length, projected length of the pedicle axis and the pedicle transverse angle of C3-C7 by spiral CT were used in guiding placement of pedicle screws in experimental group,and used manual placement in control guoup.The mean time for screw insertion,bleeding capacity and accuracy of screw position were all compared.Results All patients were followed up from 8 to 18 m, with a mean follow-up was 13m ．30 cases of patients of incomplete spinal cord injury were improved 1 to 3 classification by ASIA injury classifications,and without improvement in complete spinal cord injury of 8 cases.The mean time for insertion,bleeding capaeity were obviously decreased in experimental group,the different was statistieally significant.and the accuraey rate was not statistieally significant in two groups.Conclusions In treatment of fracture and dislocation of lower cervical spine, cervical pedicle measurement by spiral CT in guiding placement will help to improve the safety and accuracy of cervical pedicle screw fixation

Lower cervical spine; Pedicle; Internal fixation; Spiral-CT

516000 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院(陳民), 廣東省惠州市第六人民醫(yī)院骨科碩士研究生(林揚(yáng))