降低低分子肝素鈣皮下注射瘀青率

◆劉 爽 任曉玉 王 青 張 巖

劉 爽 任曉玉 王 青 張 巖

泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院 天津 300457

1 選題理由

低分子肝素鈣是一種低分子量的肝素，由普通肝素解聚而成，是一種抗凝、抗血栓形成的藥物。由于其分子量小，出血等不良反應(yīng)發(fā)生率低于肝素，且給藥方便，在泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院心外科病房已廣泛應(yīng)用。但在用藥過(guò)程中，如操作不當(dāng)，極易引起皮下瘀斑、瘀點(diǎn)、出血甚至皮下血腫，加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響其治療依從性，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。降低低分子肝素鈣皮下注射瘀青率，是亟需解決的問(wèn)題。

2 小組概況(表1、表2)

表1 小組概況

3 現(xiàn)狀調(diào)查

小組成員對(duì)2012年6月20日～7月29日在心外科病房接受低分子肝素鈣皮下注射患者28人進(jìn)行調(diào)查，影響其治療依從性的因素中，皮下瘀青占78%，見(jiàn)表3。

表2 小組成員

表3 影響患者治療依從性的因素

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，28例患者中，平均每人接受治療7～10天，每天注射2次，接受注射針次420次。均給予腹部皮下注射葛蘭素史克天津有限公司生產(chǎn)的低分子肝素鈣 4100IU 0.4ml/支，下一次注射時(shí)觀察有無(wú)皮下瘀青、出血，瘀青＞0.5cm時(shí)記錄。共計(jì)發(fā)生皮下瘀青139次，瘀青發(fā)生率為33.1% 。

表4 患者皮下瘀青原因

同時(shí)，小組成員對(duì)心外科病房在職的23名參與低分子肝素鈣皮下注射的護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，明確了造成皮下瘀青的原因，見(jiàn)表4。

4 目標(biāo)設(shè)定

現(xiàn)狀調(diào)查表明，由于現(xiàn)行規(guī)范未明確注射部位、按壓力度、按壓范圍等，導(dǎo)致臨床執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不一，是造成皮下瘀青率高的重要因素。小組討論認(rèn)為，這些因素為可控因素，可通過(guò)規(guī)范流程、全員培訓(xùn)、監(jiān)督檢查等解決。據(jù)此，小組成員對(duì)目標(biāo)值進(jìn)行測(cè)算，活動(dòng)目標(biāo)=33.1%×(100% －79%)=6.95%，即皮下注射瘀青率≤6.95%。見(jiàn)圖1。

圖1 活動(dòng)前與活動(dòng)目標(biāo)比較

5 原因分析(圖2)

圖2 低分子肝素鈣皮下注射瘀青率高的原因

6 要因確定

共確定17個(gè)末端因素，但其中的藥物批號(hào)、劑量、廠家和注射間隔時(shí)間短、療程長(zhǎng)等屬不可抗因素。末端因素分析見(jiàn)表5。

7 制定對(duì)策(表6)

表6 制定對(duì)策

8 實(shí)施

實(shí)施一:加強(qiáng)培訓(xùn)

查閱文獻(xiàn)，借鑒同行經(jīng)驗(yàn)，由護(hù)士長(zhǎng)和QC小組組長(zhǎng)組織全科進(jìn)行系統(tǒng)理論知識(shí)培訓(xùn)2次，并在晨會(huì)上反復(fù)強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)內(nèi)容。同時(shí)，召開(kāi)醫(yī)護(hù)聯(lián)合研討會(huì)，共同商議如何降低低分子肝素鈣皮下注射瘀青率。培訓(xùn)后，對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行考核，95分以上為合格，均全部合格。

實(shí)施二:修訂注射操作規(guī)范

修訂低分子肝素鈣皮下注射操作規(guī)范，對(duì)對(duì)策表中的二、三、四項(xiàng)提出了明確要求。對(duì)全體護(hù)士開(kāi)展培訓(xùn)2次，確保人人掌握操作方法，并考核。護(hù)士長(zhǎng)和 QC小組組長(zhǎng)不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，反復(fù)強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)，提高執(zhí)行力，確保執(zhí)行力達(dá)100%。新的操作規(guī)范流程的重點(diǎn)變更部分以照片形式打印展示，張貼于治療室明顯位置，隨時(shí)提醒。修訂前操作流程見(jiàn)圖3，修訂后操作流程見(jiàn)圖4。

圖3 修訂前注射操作規(guī)范流程

圖4 修訂后注射操作規(guī)范流程

表5 要因確定

9 效果驗(yàn)證

2012年8月13日～9月9日，按改進(jìn)后方法操作，接受皮下注射患者24人，平均每人接受治療7～10天，每天注射2次，接受注射針次360次，發(fā)生皮下瘀青22次，瘀青率為6.11%，達(dá)到了活動(dòng)目標(biāo)，見(jiàn)圖5。

此外，小組成員的團(tuán)隊(duì)精神、QC知識(shí)、服務(wù)意識(shí)、個(gè)人能力、工作熱情、管理意識(shí)等都得到不同程度的提升，見(jiàn)圖6。

圖5 活動(dòng)前后與活動(dòng)目標(biāo)比較

圖6 活動(dòng)前后小組成員能力比較雷達(dá)圖

10 鞏固措施

將上述規(guī)范操作流程列入科內(nèi)技術(shù)操作規(guī)程，納入日常管理體系，定期檢查執(zhí)行情況，每月進(jìn)行1次資料匯總，使實(shí)施方案得以繼續(xù)實(shí)施。

11 總結(jié)及下一步打算

通過(guò)活動(dòng)，心外科病房低分子肝素鈣皮下注射瘀青率大幅度降低，提高了患者及家屬滿(mǎn)意度。下一步小組成員決定對(duì)皮下瘀青發(fā)生后如何護(hù)理開(kāi)展活動(dòng)，以促進(jìn)瘀青盡快好轉(zhuǎn)，將患者不適降到最低。

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