hs-CRP在老年人社區(qū)獲得性肺炎中的臨床價(jià)值

姚綱 張健鵬

hs-CRP在老年人社區(qū)獲得性肺炎中的臨床價(jià)值

姚綱 張健鵬

目的探討超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)在老年人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)中的臨床價(jià)值。方法觀察82例老年人CAP患者治療前和治療后血清hs-CRP濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(N)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、體溫及痰培養(yǎng)變化情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果82例CAP患者入院時(shí)hs-CRP水平顯著高于正常水平，給予抗感染治療7 d后hs-CRP水平明顯降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。入院時(shí)hs-CRP陽(yáng)性率為95.12%，明顯高于WBC、N、ESR、體溫和痰培養(yǎng)陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論hs-CRP可作為老年人CAP診斷和療效評(píng)估的敏感指標(biāo)。

超敏C-反應(yīng)蛋白；老年人；社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是威脅人類健康的最常見(jiàn)感染性疾病。據(jù)估計(jì)，我國(guó)每年CAP發(fā)病約650萬(wàn)～1500萬(wàn)人，20萬(wàn)以上患者死亡[1]。血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)作為一項(xiàng)敏感的炎癥指標(biāo)，已被廣泛地應(yīng)用于肺炎等感染性疾病的診斷。采用超敏感方法測(cè)定的CRP稱為超敏CRP(hs-CRP)。本文通過(guò)對(duì)比觀察以探討hs-CRP在老年人CAP中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可引起CRP增高的非感染性疾病，如惡性腫瘤、急性冠脈綜合征、結(jié)締組織病及慢性肝臟疾病等；②合并其他系統(tǒng)感染；③2周內(nèi)有外傷或手術(shù)史。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)選取2011年1月至2012年6月在北京武警總醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的老年人CAP患者82例，男女各41例，年齡60～90歲，平均年齡(76.6±8.3)歲。單葉病灶(胸部CT顯示炎性病灶僅限于單個(gè)肺葉)40例，多葉病灶(胸部CT顯示炎性病灶位于2個(gè)或2個(gè)以上肺葉)42例。并發(fā)胸腔積液22例，呼吸衰竭9例，菌血癥3例。痰培養(yǎng)陽(yáng)性35例，血清肺炎支原體抗體陽(yáng)性6例。

1.2方法 所有病例均在入院次日晨抽取空腹靜脈血進(jìn)行hs-CRP、WBC、N及ESR等的檢測(cè)，同時(shí)給予抗感染、對(duì)癥治療，1周后復(fù)查上述各項(xiàng)指標(biāo)。hs-CRP采用免疫散射比濁法測(cè)定，試劑盒由深圳國(guó)賽生物技術(shù)有限公司提供，測(cè)定儀器為Beckman-coulter公司的IMMAGE-800特種蛋白分析儀。所有病例自入院次日開(kāi)始連續(xù)3 d留取痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.3判別標(biāo)準(zhǔn) ①血hs-CRP：≤8.0 mg/L為陰性，>8.0 mg/L為陽(yáng)性。②血WBC：(4.0～10.0)×109/L為陰性，>10.0×109/L或<4.0×109/L為陽(yáng)性。③血中性粒細(xì)胞百分比：≤70%為陰性，> 70%為陽(yáng)性。④體溫：≥37.5℃為陽(yáng)性，<37.5℃為陰性。⑤痰培養(yǎng)：痰中培養(yǎng)出病原菌為陽(yáng)性，無(wú)病原菌為陰性。⑥ESR：男性≤15 mm/h、女性≤20 mm/h為陰性，男性> 15 mm/h、女性> 20 mm/h為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1治療1周后轉(zhuǎn)歸情況 82例患者中77例病情好轉(zhuǎn)，hs-CRP水平顯著下降，其中36例降至正常水平；5例病情加重，hs-CRP水平較治療前增高，其中1例死亡。

2.2表1為82例患者入院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果。由表1可見(jiàn)，入院時(shí)82例患者中78例hs-CRP>8.0 mg/L，陽(yáng)性率達(dá)95.12%。hs-CRP的陽(yáng)性率顯著高于其他指標(biāo)(WBC、N、ESR、體溫和痰培養(yǎng))(P<0.01)。

表1 82例患者治療前hs-CRP陽(yáng)性率與其他指標(biāo)陽(yáng)性率比較

注：*各指標(biāo)陽(yáng)性率分別與hs-CRP陽(yáng)性率比較

2.3表2為治療前各組間hs-CRP比較結(jié)果。由表2可見(jiàn)，多葉病灶組hs-CRP水平顯著高于單葉病灶組(P<0.01)；胸腔積液組hs-CRP水平顯著高于無(wú)胸腔積液組 (P<0.01)；呼吸衰竭組hs-CRP水平顯著高于無(wú)呼吸衰竭組(P<0.01)。

表2 治療前各組間hs-CRP比較

注：a與多葉病灶組比較；b與胸腔積液組比較；c與呼吸衰竭組比較

2.4表3為抗感染治療1周后患者各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較結(jié)果。由表3可見(jiàn)，經(jīng)抗感染治療1周后，hs-CRP、WBC、N均較治療前顯著降低(P<0.01)，但hs-CRP變化幅度顯著大于WBC及N；ESR治療后與治療前比較，無(wú)顯著變化(P>0.01)。

表3 82例患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化

注：*治療后各項(xiàng)指標(biāo)分別與治療前比較

3 討論

近年來(lái)隨著人口不斷老齡化，老年人在CAP患者中所占比例越來(lái)越高?？人浴l(fā)熱、肺實(shí)變、WBC增高、痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性及肺部浸潤(rùn)性陰影等是CAP患者的典型臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)。但由于老年人免疫功能低下，機(jī)體反應(yīng)能力差，患CAP后臨床表現(xiàn)多不典型，常缺乏咳嗽、咳痰、發(fā)熱等肺炎的特征性表現(xiàn)，常用的檢驗(yàn)指標(biāo)(如WBC、N、ESR等)常變化不明顯且缺乏特異性，使得老年人CAP的早期診斷較為困難，而且常由此導(dǎo)致延誤治療。如何提高老年人CAP的早期診斷率成為近年來(lái)研究的重點(diǎn)。

CRP是當(dāng)機(jī)體受到炎癥刺激時(shí)由肝臟合成的一種急性時(shí)相蛋白，能與補(bǔ)體成分一起直接參與微生物的清除。肺炎可引發(fā)劇烈的局部及全身炎癥反應(yīng)。在受到炎癥刺激4～6 h后CRP即開(kāi)始增高，平均每8 h增高1倍，36～50 h達(dá)到高峰。細(xì)菌、真菌、及少數(shù)病毒(如巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等)感染均可引起CRP的顯著增高[3]。如果刺激因素持續(xù)存在，CRP可以在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)一直增高。當(dāng)刺激因素消除后CRP水平迅速下降，半衰期為19 h[4]，一周內(nèi)可恢復(fù)正常。hs-CRP和CRP是同一種物質(zhì)，但hs-CRP比普通CRP在檢測(cè)上更敏感且更精確。普通CRP采用常規(guī)方法測(cè)定，檢測(cè)能力在3～5 mg以上，靈敏度較低，不能很好地測(cè)定低水平(0.15～10 mg/L)的CRP變化。hs-CRP采用乳膠增強(qiáng)免疫散射比濁法和免疫發(fā)光法等技術(shù)測(cè)定，檢測(cè)能力提高到0.005～0.10 mg/L，使得在低濃度范圍內(nèi)測(cè)定CRP更加準(zhǔn)確。健康成人CRP參考范圍為<10 mg/L[5]。Hs-CRP的檢測(cè)未實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，不同的檢測(cè)方法具有不同的靈敏度及參考范圍。Roberts等用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法等4種不同方法測(cè)定健康成人的hs-CRP參考范圍為<7.3～8.6 mg/L。

本組資料顯示，入院時(shí)hs-CRP用于診斷CAP的敏感性為95.12%，顯著高于體溫(46.34%)、WBC(40.20%)及痰培養(yǎng)(35.37%)等其他傳統(tǒng)指標(biāo)，提示hs-CRP是老年人CAP早期診斷的敏感指標(biāo)。Almirall等研究顯示，用11 mg/L的CRP濃度作為分割點(diǎn)診斷CAP的敏感性為94%，特異性為95%，其敏感性與本文結(jié)果一致。本組患者治療前WBC、N及ESR雖然也有異常，但變化幅度?。欢鴋s-CRP水平則顯著增高，其中位數(shù)(36.90 mg/L)和最高值(448 mg/L)分別達(dá)參考范圍上限值的4.6倍和56倍，與其他指標(biāo)相比，hs-CRP變化幅度最大。WBC的基礎(chǔ)值個(gè)體差異較大，易受運(yùn)動(dòng)、藥物等因素影響，且受炎癥刺激時(shí)增高幅度相對(duì)較小。ESR易受血紅蛋白、血脂、異常免疫球蛋白等影響，且在炎癥刺激后2～3 d才開(kāi)始增高。痰培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率低，且易污染，確認(rèn)病原菌至少需要24 h。而CRP水平主要受炎癥影響，不受抗炎藥物及免疫抑制劑等藥物的影響，在細(xì)菌感染后4～6 h即可增高，遠(yuǎn)早于體溫、WBC、ESR 的改變，且變化幅度大，可增高至1000倍甚至更高。因此，對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型，WBC、N無(wú)異常的老年患者，及時(shí)檢測(cè)hs-CRP有助于CAP的早期診斷。

CRP是評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的一項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)。本組資料顯示，多葉病灶組hs-CRP水平(中位數(shù)80.05 mg/L)顯著高于單葉病灶組(中位數(shù)18.55 mg/L)；胸腔積液組hs-CRP水平(中位數(shù)117.50 mg/L)顯著高于無(wú)胸腔積液組(中位數(shù)26.55 mg/L)；呼吸衰竭組hs-CRP水平(中位數(shù)115.00 mg/L)顯著高于無(wú)呼吸衰竭組(中位數(shù)33.80 mg/L)。從上述結(jié)果不難看出，CRP水平與病灶范圍及病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。有研究表明，CRP水平與PSI評(píng)分呈顯著正相關(guān)(r=0.413，P<0.01)，可作為重癥與非重癥肺炎分級(jí)的重要指標(biāo)。一個(gè)對(duì)570例CAP患者的前瞻性研究顯示，對(duì)于病情嚴(yán)重程度的評(píng)估，CRP<100 mg/L較CURB-65及PSI評(píng)分可提供更高的陰性預(yù)測(cè)值；入院時(shí)CRP<100 mg/L或CRP在4 d內(nèi)下降超過(guò)50%，可以降低30 d內(nèi)有創(chuàng)機(jī)械通氣、出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

由于CRP半衰期短，與炎癥變化接近同步，因此觀察CRP動(dòng)態(tài)變化對(duì)監(jiān)測(cè)病情及評(píng)估抗生素療效均具有重要價(jià)值。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型的老年人CAP患者，常缺乏陽(yáng)性癥狀和體征，且X線影像學(xué)吸收往往滯后于臨床的改善，故較難對(duì)病情變化及療效及時(shí)作出準(zhǔn)確的判斷。本組患者中77例治療7 d后病情好轉(zhuǎn)，hs-CRP水平顯著下降，其中36例已降至正常水平；而5例病情加重者h(yuǎn)s-CRP水平較治療前增高。上述結(jié)果提示hs-CRP水平有助于準(zhǔn)確判斷病情變化及療效。CRP水平在治療有效、病情好轉(zhuǎn)時(shí)會(huì)急劇下降，48 h內(nèi)可下降30%。如果治療后CRP水平無(wú)顯著下降甚至反而進(jìn)行性增高，則提示抗生素治療無(wú)效，或已出現(xiàn)并發(fā)癥。當(dāng)CRP降至正常水平后，可考慮停用抗生素。因此，動(dòng)態(tài)觀察hs-CRP水平變化有助于及時(shí)調(diào)整治療方案。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)82例老年人CAP患者h(yuǎn)s-CRP、WBC、N、ESR等指標(biāo)的對(duì)比觀察，提示hs-CRP是老年人CAP最為敏感的早期診斷指標(biāo)。同時(shí)，hs-CRP水平的高低和變化亦有助于臨床上判斷CAP患者病情的嚴(yán)重程度及對(duì)療效進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)。因此，對(duì)于老年人CAP患者，及時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)hs-CRP具有較大的臨床意義和價(jià)值。

[1] 王辰. 臨床呼吸病學(xué). 北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009：61.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2006，29(10)：651-655.

[3] Povoa P. C-reactive protein: a valuable marker of sepsis. Intensive Care Med,2002, 28(3): 235-243.

[4] Arinzon Z, Peisakh A, Schrire S, et al. C-reactive protein (CRP): an important diagnostic and prognostic tool in nursing-home-associated pneumonia. Arch Gerontol Geriatr,2011, 53(3): 364-369.

[5] 張曉慧，李光韜，張卓莉. C反應(yīng)蛋白與超敏C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)及其臨床意義. 中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2011，5(1)：74-79.

721400 陜西省鳳翔縣醫(yī)院呼吸科(姚綱)；北京武警總醫(yī)院呼吸科(張健鵬)