糖耐量異常與心電圖碎裂QRS波相關(guān)性的回顧性分析

首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬良鄉(xiāng)醫(yī)院（102401）蘇偉

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院（100050）劉景峰

近年來，碎裂QRS（fragmented QRS，fQRS）波越來越受到重視。fQRS波是Das等[1]于2006年提出的一個(gè)新的無創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)。其定義為：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上，相鄰的兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)存在或出現(xiàn)多相的QRS波，包括＞1個(gè)R波或R、S波存在多個(gè)頓挫或切跡。有研究顯示，fQRS波與心臟性猝死和室性心律失常關(guān)系密切，對(duì)缺血性心肌病、Brugada綜合征等患者的惡性心律失常發(fā)生具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。Sari[2]等的研究發(fā)現(xiàn)，fQRS波與二尖瓣狹窄的程度、心功能狀況、肺動(dòng)脈壓力增高及預(yù)后也有相關(guān)性。筆者曾發(fā)現(xiàn)，肺栓塞患者體表心電圖可以出現(xiàn)有意義的fQRS波，并且與肺栓塞的危險(xiǎn)分層密切相關(guān)。此外，研究證實(shí)fQRS波與非缺血性心肌病如擴(kuò)張型心肌病[3]、結(jié)節(jié)病導(dǎo)致心臟損害[4]等有關(guān)。目前的研究認(rèn)為，fQRS產(chǎn)生機(jī)制[5]之一為心肌損傷、心肌纖維化導(dǎo)致心室肌除極不均勻。較多的研究證實(shí)，心肌纖維化是糖尿病心肌病的重要病理特征之一，而且在糖耐量異常期心肌已經(jīng)發(fā)生纖維化。由此筆者想到，糖耐量異常期患者的心電圖能否出現(xiàn)fQRS波，本文就二者之間的關(guān)系進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 入選2011年1月～2013年1月就診于北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院確診為糖耐量異常的患者58例，其中男性38例，女性20例。健康成年人為對(duì)照組共90例，其中男53例，女37例。病例組入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～60歲，經(jīng)口服75g葡萄糖做糖耐量實(shí)驗(yàn)的方法初次確診糖耐量異常[6]，空腹血糖＜6.0mmol/L，2小時(shí)血糖7.8～11.1mmol/L。所有入選者的排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全、冠心病、高血壓、慢性肺肝腎疾病、心肌病、風(fēng)濕性疾病、免疫性疾病、腫瘤的患者。

1.2 方法 分析所有入選病例的12或18導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖（振幅10mm/mV，紙速為25mm/s）。fQRS波的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①相鄰的兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)存在或出現(xiàn)QRS波呈三相波或多相波，多相波常由R波或S波的多個(gè)頓挫或切跡形成，S波切跡多發(fā)生在S波底部；②伴有或不伴有Q波，Q波可能存在單個(gè)或多個(gè)切跡或頓挫，可形成QR或Qr型QRS波；③QRS波時(shí)限＜120ms；④除外完全性或不完全性束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)RSR’形態(tài)的QRS波出現(xiàn)在右胸V1和V2導(dǎo)聯(lián)時(shí)診斷為右束支傳導(dǎo)阻滯，而RSR’形態(tài)的QRS波出現(xiàn)在左胸V5和V6導(dǎo)聯(lián)時(shí)診斷為左束支傳導(dǎo)阻滯。⑤同一患者同次心電圖的不同導(dǎo)聯(lián)，fQRS波可表現(xiàn)為不同的形態(tài)。所有fQRS波的測(cè)量均由同一醫(yī)師完成。將病例組和對(duì)照組按照有無碎裂QRS波進(jìn)行分組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

58例糖耐量異?；颊咧校?3例（56.9%）患者的心電圖出現(xiàn)fQRS波。對(duì)照組中有25例（27.8%）心電圖出現(xiàn)fQRS波。二者fQRS波發(fā)生率的比較差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000），見附表。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，糖耐量異?；颊叩捏w表心電圖也可以出現(xiàn)fQRS波。糖耐量異常是血糖升高的亞臨床狀態(tài)。統(tǒng)計(jì)分析顯示，糖耐量異?；颊甙l(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較正常血糖者提高20%[8]；來自DECODE研究的數(shù)據(jù)顯示，糖耐量異常患者因心血管事件而發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)較正常血糖者提高34%[9]。因此它不僅僅預(yù)示糖尿病的發(fā)生，也是死亡、心血管并發(fā)癥如心肌梗死、中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究[10]顯示，糖耐量異常與左心室肥厚及舒張功能障礙密切相關(guān)，是左心室質(zhì)量增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。人類在診斷2型糖尿病之前的非常早階段，即發(fā)現(xiàn)不同程度的心臟收縮及舒張功能障礙。在未發(fā)生糖尿病之前，隨著血糖的升高，心衰發(fā)生率增加，這一現(xiàn)象與年齡、體重、腎功能衰竭、高血壓及冠狀動(dòng)脈病變無關(guān)。其中心肌纖維化是高糖狀態(tài)下發(fā)生心室重構(gòu)并導(dǎo)致心功能障礙的重要病理特征。心肌纖維化是指成纖維細(xì)胞的增殖和心肌間質(zhì)膠原沉積，其結(jié)果是心肌結(jié)構(gòu)紊亂，僵硬度增加，心室舒張功能減退。心肌纖維化是心律失常、慢性心功能不全和猝死的危險(xiǎn)因素。因此對(duì)糖耐量異?；颊卟捎煤啽阋仔械臋z查方法及早發(fā)現(xiàn)心肌纖維化的表現(xiàn)，以指導(dǎo)臨床進(jìn)一步檢查并早期干預(yù)治療尤為重要。

目前的相關(guān)研究表明，fQRS波發(fā)生機(jī)制有：①心肌梗死后組織瘢痕形成及心肌缺血[11]；②心肌損傷或心肌纖維化[5]導(dǎo)致心室肌除極不均勻。其中心肌纖維化所導(dǎo)致的傳導(dǎo)異常是形成fQRS的最常見原因。對(duì)心電圖表現(xiàn)為fQRS的非缺血性心肌病者行MRI檢查，心電圖上fQRS導(dǎo)聯(lián)代表區(qū)域同MRI檢出的心肌收縮不協(xié)調(diào)區(qū)域符合率為74%。該研究[12]提示非缺血性心肌病者fQRS的產(chǎn)生與室內(nèi)傳導(dǎo)不協(xié)調(diào)及心肌纖維化有明顯關(guān)系。還有研究[13]證實(shí)fQRS與法洛四聯(lián)癥右室纖維化密切相關(guān)。

本研究中，糖耐量異?；颊唧w表心電圖所表現(xiàn)的fQRS波，為區(qū)分是否與心肌纖維化有關(guān)，已將本研究的入選患者均排除冠心病的存在，所以病例組fQRS波的出現(xiàn)與瘢痕組織、心肌缺血無關(guān)。目前，一些研究已經(jīng)證實(shí)，糖耐量異常階段心肌已經(jīng)發(fā)生纖維化。糖耐量異常導(dǎo)致機(jī)體損傷的機(jī)制為高血糖的直接作用、高胰島素血癥和代謝改變。如體內(nèi)游離脂肪酸含量增加，非酶催化的蛋白糖基化反應(yīng)增強(qiáng)，蛋白激酶C（PKC）的激活，氧化應(yīng)激，腫瘤壞死因子α（TNF-α）增加等，結(jié)果導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡和心肌纖維化。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[14]，在糖耐量異常階段TGF-β1表達(dá)增多，TGF-β1是重要的前纖維化因子之一，通過與其下游信號(hào)分子結(jié)締組織生長因子（CTGF）的共同作用促進(jìn)膠原合成，因此它與心肌纖維化的發(fā)生關(guān)系密切。該研究還發(fā)現(xiàn)，通過PET檢查可以確定左心室發(fā)生重構(gòu)，但應(yīng)用普通的心臟超聲難以發(fā)現(xiàn)這種變化。一項(xiàng)糖耐量異常犬模型的研究[15]顯示，其左心室舒張僵硬度明顯增加，與左心室間質(zhì)膠原蛋白沉積有關(guān)。在OLETF鼠模型的實(shí)驗(yàn)[16]證實(shí)，糖耐量異常期心肌膠原沉積增加，心肌已經(jīng)發(fā)生纖維化導(dǎo)致心室舒張功能障礙。由此可見，糖耐量異?？梢詫?dǎo)致心肌纖維化，碎裂QRS波與心肌纖維化密切相關(guān)。

附表 糖耐量異?；颊吲c健康對(duì)照組的心電圖fQRS波情況

因此，對(duì)于糖耐量異?；颊?，在排除冠心病、肺心病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病等器質(zhì)性病變后，體表心電圖fQRS波的出現(xiàn)對(duì)心肌纖維化的發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)作用。尤其對(duì)于缺乏磁共振成像檢查技術(shù)手段的基層醫(yī)院，通過最簡便易行的心電圖檢查，及早篩選出糖耐量異常患者中存在發(fā)生心肌纖維化的高?；颊?，有利于進(jìn)一步明確診斷并及早干預(yù)、治療，以期達(dá)到改善預(yù)后的目的。