老年患者中低位硬膜外阻滯初量的回顧性分析

蔡燕波

(慈溪市逍林中心衛(wèi)生院，浙江 慈溪 315321)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

老年患者中低位硬膜外阻滯初量的回顧性分析

蔡燕波

(慈溪市逍林中心衛(wèi)生院，浙江 慈溪 315321)

目的：探討老年患者中低位硬膜外阻滯初量的使用規(guī)律。方法對本院120例中低位連續(xù)硬膜外阻滯的臨床資料和初量作回顧性分析。其中：41例20～50歲中青年患者為對照組(Ⅰ組)；79例老年患者按年齡分成2組，60～69歲組(Ⅱ組，N=45)，70歲及以上組(Ⅲ組，N=34)。所有患者均在T11～L2之間椎間隙行硬膜外穿刺、置管。結(jié)果初量用量Ⅰ組(14.7±1.1)ml，Ⅱ組(12.4±1.9)ml，Ⅲ組(11.2±1.9)ml。3組初量均不相等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。二次給藥和分次給藥數(shù)、低血壓發(fā)生率，3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不同性別的老年患者初量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論老年患者中低位硬膜外阻滯初量隨年齡增長而逐步減少，60～69歲為對照組的84%，70歲及以上為對照組的76%。

老年人；硬膜外阻滯；初量

Abstract：[Objective] To investigate the initiative dose of lower epidural block in aged patients.[Method] One hundred and twenty patients underwent lower epidural block were divided into three groups according to the age: group Ⅰ(20～50 years old, n=41), group Ⅱ(60～69 years old, n=45) and group Ⅲ (more than 70 years old, n=34). All cases underwent epidural tube at T11-L2 space. Initiative dose and clinical data were analyzed retrospectively. [Result] Initiative dose was (14.71.1)ml in Group Ⅰ, (12.41.9)ml in group Ⅱand (11.21.9)ml in group Ⅲ. There were significant differences between the three groups(P<0.05). There were no significant differences in the incidence of hypotension and twice or more administration among these three groups(P>0.05). There were no significant differences between the male and the female in aged(P>0.05). [Conclusion] It needs less initiative dose of lower epidural block in the aged.

Keywords: aged; epidural block; initiative dose

硬膜外阻滯是我國常用的一種麻醉方法。老年人硬膜外阻滯所需局麻藥用量較年輕人少，但目前仍基于經(jīng)驗(yàn)判斷用藥。我院自2005年～2011年應(yīng)用硬膜外阻滯為60歲以上老年患者施行下腹部、腹股溝手術(shù)79例，無一例并發(fā)癥，無死亡病例。初量(即硬膜外阻滯開始直至阻滯范圍滿足手術(shù)需要為止用藥的總和)是決定硬膜外阻滯平面與效果的關(guān)鍵[1]。本文通過回顧性分析，探討不同年齡段老年人中低位硬膜外阻滯初量的使用規(guī)律，為臨床麻醉提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料

2005年～2011年在本院因闌尾炎或腹股溝疝行下腹部、腹股溝手術(shù)的120例患者為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉失敗或加用局麻藥及異丙酚、氯胺酮等全麻藥輔助患者，硬膜外阻滯引起異常廣泛阻滯者。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)病情估計(jì)分級標(biāo)準(zhǔn)， 納入研究對象的120例患者，ASAⅠ～Ⅱ級118例，Ⅲ級2例。男性90例，女性30例，年齡最大85歲，最小20歲。按年齡分組， 20～50歲為對照組(Ⅰ組)， 60～69歲為Ⅱ組， 70歲及以上為Ⅲ組。3組患者一般資料比較見表1。3組間性別構(gòu)成、體重(Ⅲ組中2例體重缺失，按缺失值處理)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

所有患者均未使用術(shù)前藥，入室后常規(guī)多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測ECG、BP、SpO2，開放外周靜脈，滴注復(fù)方氯化鈉注射液。右側(cè)臥位下根據(jù)手術(shù)需要于T11～L2之間椎間隙行硬膜外穿刺，確定進(jìn)入硬膜外腔后注入1%利多卡因和0.2%～0.25%丁卡因混合液，試驗(yàn)量2～5ml，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管后平臥，觀察5分鐘無全脊麻及局麻藥進(jìn)入血管征象，針刺測定麻醉平面，再根據(jù)麻醉阻滯平面酌情追加局麻藥，直至麻醉阻滯平面符合手術(shù)要求(感覺神經(jīng)最高阻滯平面均控制在T6～ T8)。若血壓明顯降低者給予麻黃堿5～10mg 靜脈注射，心率明顯減緩者給阿托品0.25～0.5mg 靜脈注射。所有患者全程輸液、吸氧、監(jiān)測循環(huán)呼吸功能，均安全渡過手術(shù)麻醉期。

1.3 分析項(xiàng)目

初量；初量二次給藥數(shù)(在試驗(yàn)劑量后一次用足)和分次給藥數(shù)(3次及以上)以及低血壓發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 硬膜外阻滯初量

3組患者硬膜外阻滯初量見表2。因數(shù)據(jù)非正態(tài)、方差不齊，采用SPSS19.0獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)，χ2(H)=65.846，P=0.000。經(jīng)秩和檢驗(yàn)兩兩比較，得PⅠⅡ=0.000，PⅠⅢ=0.000，PⅡⅢ=0.048，3組患者硬膜外阻滯初量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合年齡分組情況，從表2可見，年齡越大，初量越小。Ⅱ組初量均數(shù)為Ⅰ組的84%，Ⅲ組初量均數(shù)為Ⅰ組的76%。

表2 3組患者硬膜外阻滯初量結(jié)果(ml)

2.2 初量二次給藥和分次給藥數(shù)

3組患者初量二次給藥和分次給藥數(shù)見表3。經(jīng)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05)。表明3組之間初量給予方式無差異。

表3 3組患者初量二次給藥和分次給藥數(shù)比較

2.3 低血壓發(fā)生情況

3組低血壓發(fā)生情況見表4。經(jīng)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明3組之間低血壓發(fā)生率無差異。

表4 3組患者低血壓發(fā)生率比較

2.4 不同性別老年患者初量

對全部79例老年患者，以性別區(qū)分進(jìn)行初量的比較，結(jié)果見表5。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明不同性別老年患者初量無差異。

表5 老年患者不同性別硬膜外阻滯初量比較

3 討論

硬膜外阻滯可控性強(qiáng)，對循環(huán)擾亂輕，發(fā)生過程緩慢，肌肉松弛良好，對代謝、肝腎功能影響小，術(shù)后并發(fā)癥少[2]而得到普遍使用。

因本組資料是回顧性分析，原始資料沒有身高記錄。筆者認(rèn)為，對于以自然年齡分組的資料(沒有人為的干預(yù))，不同身高分組間初量的差異一般不可能有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國內(nèi)許多相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也沒有就此進(jìn)行比較，可能也是基于上述的因素。

本組回顧性分析表明，硬膜外阻滯初量用量與年齡相關(guān)，老年人硬膜外阻滯初量較年輕人小。分析原因，主要是老年人因脊髓和椎管等組織的老年性改變，諸如硬膜外間隙基質(zhì)的成分改變，膠原纖維增加，粘多糖比例下降，神經(jīng)元逐漸減少和分散，硬膜外組織對局麻藥擴(kuò)散的障礙作用也逐漸減少，有利于擴(kuò)散；老年人血管硬化，血管內(nèi)膜增厚，對局麻藥吸收減慢；老年人骨質(zhì)增生或結(jié)締組織增生使椎間孔縮窄閉塞，局麻藥向椎間孔擴(kuò)散減少，在椎管內(nèi)擴(kuò)散相應(yīng)增加。因此，硬膜外阻滯每一節(jié)段所需的藥液容量在中年以后隨年齡而減少，這種減少大約保持到80歲，以后不再明顯減少[3]。本組資料所得結(jié)果與老年人硬膜外腔漸進(jìn)性生理變化相符?？傮w來說，在阻滯區(qū)域相同的情況下，老年組的硬膜外阻滯初量明顯小于對照組，年齡越大，這種差異越明顯。本組分析結(jié)果，60～69歲組初量為中青年組的84%，70歲及以上組初量為中青年組的76%，高于浦明癉等[4]觀察結(jié)果，可能與其全部為低位硬膜外阻滯有關(guān)；另外，韓沖芳等[5]報(bào)道老年病例硬膜外阻滯初量的均值為14.9 ml，明顯高于本組結(jié)果，可能與其未區(qū)分局麻藥種類、濃度有關(guān)。

雖然經(jīng)過綜合分析我們得出了硬膜外阻滯初量的普遍規(guī)律，可以供今后臨床工作參考。但在具體應(yīng)用時，不能把群體的經(jīng)驗(yàn)結(jié)論機(jī)械地應(yīng)用于每個患者。如本研究發(fā)現(xiàn)老年組的硬膜外阻滯初量存在相當(dāng)比例的極端值。Ⅱ組45例中有5例初量只有6-9ml，其中2例麻醉中還發(fā)生了低血壓；Ⅲ組中也有1例只用了6ml初量。具體分析這6例患者，ASAⅠ～Ⅱ級，4例為男性，2例為女性；擇期手術(shù)3例，急診手術(shù)3例；術(shù)前沒有特殊病情(只有1例合并有高血壓病)，麻醉均達(dá)到預(yù)期效果。而資料中的2例ASAⅢ級患者(Ⅱ組1例，Ⅲ組1例)，初量也都達(dá)到12ml ，1例血流動力學(xué)無明顯變化，另1例出現(xiàn)低血壓給予麻黃堿10mg 靜脈注射后血流動力學(xué)也比較穩(wěn)定，平面均控制在T6～ T8。因此，老年人施行硬膜外阻滯，必須考慮個體差異，尤其應(yīng)特別重視試驗(yàn)量的給予和觀察，注意個體化用藥，本著分次小量的原則給藥，以免引起異常廣泛阻滯嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)功能。

本組回顧性研究再次證實(shí)老年患者中低位硬膜外阻滯初量應(yīng)該隨年齡增長而逐漸減少，但沒有證據(jù)表明這種變化存在性別差異，其原因可能與樣本數(shù)較少有關(guān)，79例老年患者中女性僅17例，老年患者不同性別間硬膜外阻滯初量的差異還有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)。

[1]徐德朋，胡寧利，張育才，等.老人中位硬膜外阻滯初量的推算[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，37(8)：851-853.

[2]劉俊杰，趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:588-597.

[3]杭燕南，莊心良，蔣 豪，等.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2002:8-28.

[4]浦明癉，董 波，馬穎琳，等.老年患者低位硬膜外阻滯局麻藥的初量用量分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2009，21(6)：975-976.

[5]韓沖芳，呂潔萍，閆建表，等.大樣本老年患者麻醉的病例分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，36(3)：352-354.

Aretrospectiveanalysisofinitiativedoseoflowerepiduralblockinagedpatients

CAIYanbo

(Cixi Xiaolin Center Hospital, Zhejiang 315321,China)

R614.4+2

B

1672-0024(2013)02-0053-03

蔡燕波(1970- )， 女，浙江慈溪人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：臨床麻醉