臨床路徑在前交叉韌帶重建術(shù)患者中的應(yīng)用研究

周穎 王華軍 蘇志勇 聶喜增 馬湘毅

臨床路徑又稱為臨床程序是專門(mén)針對(duì)某一類疾病而制訂的完善的醫(yī)療護(hù)理整體工作計(jì)劃。其以患者為中心，兼顧從入院到出院的完善的規(guī)范化的醫(yī)療護(hù)理整體工作計(jì)劃。以往的研究已經(jīng)顯示臨床路徑的實(shí)施對(duì)醫(yī)護(hù)管理的各個(gè)方面都起到了積極的作用，如:可以縮短患者平均住院日，很好的控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，其所包含的規(guī)范診療護(hù)理手段進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的合作，從而提高患者滿意度，完善了患者的住院治療效果［1-3］。國(guó)外的研究也證實(shí)了臨床路徑的積極作用，在美國(guó)其明顯縮短了患者的住院時(shí)間，而來(lái)自日本的研究也證明了其對(duì)患者滿意度的提高極有作用［1-6］。前交叉韌帶損傷是關(guān)節(jié)外科常見(jiàn)的疾病之一。其損傷后往往造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如合并其他結(jié)構(gòu)的損傷，更易加重患者正常的生活，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷提高，臨床醫(yī)生可以通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)重建前交叉韌帶，其具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)。但是如果術(shù)后沒(méi)有積極有效的康復(fù)護(hù)理，往往會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)粘連等功能障礙，從而影響了手術(shù)的效果。因此正確而有效的康復(fù)護(hù)理是其功能恢復(fù)的必要保證［7-11］。為此河北省石家莊市第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的臨床路徑發(fā)展小組，針對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后的患者制定了臨床路徑。對(duì)前交叉韌帶損傷患者80例進(jìn)行2種護(hù)理方法的對(duì)比觀察，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年河北省石家莊市第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的前交叉韌帶損傷患者80例，其中男64例，女16例;年齡15～45歲?；颊唠S機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。2組患者在性別比、年齡、職業(yè)、文化程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 2組患者均以整體護(hù)理為基礎(chǔ):其中試驗(yàn)組應(yīng)用本科室制定的臨床路徑進(jìn)行護(hù)理;對(duì)照組以整體護(hù)理為基礎(chǔ)，當(dāng)班護(hù)士首先進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，明確護(hù)理診斷，并對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)指導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理，鍛煉的次數(shù)和幅度沒(méi)有明確的要求。

1.2.2 臨床路徑的制訂:關(guān)節(jié)外科成立臨床路徑制定實(shí)施小組。實(shí)施小組負(fù)責(zé)以患者為中心，按疾病的治療護(hù)理和康復(fù)、鍛煉等過(guò)程所應(yīng)有的進(jìn)度，組織制定臨床路徑表格。其主要內(nèi)容有患者的入院指導(dǎo)、術(shù)前檢查、規(guī)范用藥、治療方法、術(shù)后護(hù)理、飲食調(diào)整、康復(fù)鍛煉、健康教育、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)。對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床路徑知識(shí)培訓(xùn)，并規(guī)定按路徑所要求的操作時(shí)間及內(nèi)容進(jìn)行臨床和護(hù)理工作。并指定1名專職責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)全程實(shí)施和管理，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查和督導(dǎo)評(píng)價(jià)。前交叉韌帶損傷患者臨床路徑具體步驟:①術(shù)前:入院首日，向患者及其家屬介紹疾病的一般知識(shí)，講解制定的治療方案，重點(diǎn)講解手術(shù)的安全性及有效性，樹(shù)立患者的信心。并根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑介紹術(shù)前各種檢查的意義及配合的方法，發(fā)放健康教育手冊(cè)。術(shù)前1 d完善術(shù)前檢查，并及時(shí)進(jìn)行術(shù)前的宣教，這樣可以指導(dǎo)患者克服其焦慮和恐懼的心理。告知患者注意休息，指導(dǎo)患者如何進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，鍛煉肺功能。同時(shí)講解如何使用雙拐及股四頭肌的等長(zhǎng)、等張練習(xí)和抬臀活動(dòng)。②手術(shù)日:患者術(shù)后回病房后取去枕平臥位，同時(shí)患肢下墊一軟枕，用以抬高患肢，減少患肢的腫脹。值班護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度及感覺(jué)的變化，注意檢查患者膝關(guān)節(jié)切口處有無(wú)出血、血腫及尿潴留。鼓勵(lì)患者術(shù)后多飲水，指導(dǎo)其臥床期間的飲食。間斷性調(diào)整患者臥姿保證期術(shù)后舒適度。合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。同時(shí)注意并發(fā)癥的發(fā)生，特別是下肢深靜脈血栓的預(yù)防，合理使用彈力襪并指導(dǎo)患者主動(dòng)做踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)。術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛及抗凝藥物。③術(shù)后康復(fù):積極的深呼吸訓(xùn)練肺功能，合理利用骨科病床進(jìn)行引體向上運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)鍛煉。術(shù)后第3天開(kāi)始進(jìn)一步的康復(fù)鍛煉，保持踝關(guān)節(jié)屈伸和股四頭肌等長(zhǎng)及等張訓(xùn)練，并協(xié)助指導(dǎo)患者正確使用雙拐下地活動(dòng)，注意維持患肢支具外固定，禁忌患肢負(fù)重。④出院后康復(fù)指導(dǎo):繼續(xù)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)及等張訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行主動(dòng)屈膝運(yùn)動(dòng)。逐步負(fù)重行走。

1.2.3 臨床路徑應(yīng)用:患者入院后，首先由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《前交叉韌帶損傷患者臨床路徑》中的內(nèi)容進(jìn)行介紹和指導(dǎo)，然后指定責(zé)任護(hù)士遵照臨床路徑計(jì)劃觀察和記錄病情變化。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較2組平均住院時(shí)間、臥床時(shí)間、住院費(fèi)用及患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者住院時(shí)間、臥床時(shí)間與對(duì)照組相比明顯減少(P＜0.05)，滿意度與對(duì)照組相比有很大的提高(P＜0.05)，醫(yī)療費(fèi)用也有了相應(yīng)的控制，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 前交叉韌帶損傷患者康復(fù)護(hù)理比較n=40，±s

表1 前交叉韌帶損傷患者康復(fù)護(hù)理比較n=40，±s

組別 住院天數(shù)(d) 臥床天數(shù)(d) 醫(yī)療費(fèi)用(元) 滿意度(%)15.6±1.0 22±6 15 565±324 99.0±1.3對(duì)照組 18.3±0.9 30±8 15 679±678 93.3±2.3 t值觀察組＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 15.3 22.1 15.6 10.77 P值

3 討論

3.1 有效提高了護(hù)理的質(zhì)量，同時(shí)強(qiáng)化了健康教育意識(shí)。按照傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理方案，常常被動(dòng)的按照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，大部分護(hù)士缺乏對(duì)患者的健康教育意識(shí)，教育的目的性不強(qiáng)，所以患者往往不能得到系統(tǒng)而全面的護(hù)理。而臨床路徑中對(duì)健康教育的內(nèi)容有明確的規(guī)定，使醫(yī)護(hù)人員的工作具有計(jì)劃性、預(yù)見(jiàn)性、針對(duì)性、時(shí)限性及可視性。住院期間的護(hù)理時(shí)刻以患者為中心，以患者群體為針對(duì)制定的。對(duì)術(shù)前的各項(xiàng)檢查、手術(shù)方案、治療、護(hù)理、康復(fù)、患者的病情變化和反應(yīng)，以及出院的時(shí)間等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄和對(duì)比［3-8］。按照臨床路徑的規(guī)定，護(hù)理人員可以有效的評(píng)價(jià)自己的護(hù)理效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理中出現(xiàn)的問(wèn)題和差距，對(duì)不同的患者情況和結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，使得護(hù)理康復(fù)工作具有計(jì)劃性、預(yù)見(jiàn)性和針對(duì)性。同時(shí)在護(hù)理工作中，護(hù)士用更多的時(shí)間和精力鼓勵(lì)患者積極參與醫(yī)療護(hù)理康復(fù)中來(lái)，使其認(rèn)識(shí)到患者的積極配合也是取得良好效果的重要因素。積極進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，徹底改變了患者從被動(dòng)接受醫(yī)護(hù)人員的治療轉(zhuǎn)變到主動(dòng)、積極參與配合治療中。對(duì)于護(hù)士自身來(lái)講，應(yīng)用臨床路徑可以培養(yǎng)護(hù)士自律性。這是當(dāng)今護(hù)理工作和管理的必然趨勢(shì)。護(hù)士的護(hù)理工作也從被動(dòng)護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理。在我們制定的臨床路徑中對(duì)健康教育的每個(gè)內(nèi)容都有一個(gè)日程計(jì)劃表，其中對(duì)時(shí)間和內(nèi)容的要求都有細(xì)致的說(shuō)明，這可以很好的指導(dǎo)護(hù)士有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行健康教育。本研究臨床路徑組患者住院天數(shù)、臥床時(shí)間與對(duì)照組相比均有明顯的減少(P＜0.05)，提高了護(hù)理質(zhì)量。

3.2 最大限度的滿足患者健康教育需求，同時(shí)提高患者滿意度。在我們制定的臨床路徑中對(duì)健康教育路徑的每個(gè)內(nèi)容都有一個(gè)日程計(jì)劃表，其中對(duì)時(shí)間和內(nèi)容的要求都有細(xì)致的說(shuō)明，所有的護(hù)理工作都必須按照路徑的內(nèi)容和規(guī)定進(jìn)行，并由專門(mén)護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)，隨機(jī)抽查，這樣就保證了健康教育的全面性和連貫性，同時(shí)也滿足了患者的健康教育的需求［8-10］。本研究小組在臨床路徑制訂中，樹(shù)立患者為中心的理念，在實(shí)施過(guò)程中，各專業(yè)人員主觀上高度重視，注意醫(yī)護(hù)患之間的溝通交流，所以本觀察組的滿意度與對(duì)照組相比也有顯著的提高。

3.3 為護(hù)理的管理工作提供了有效途徑。臨床路徑中護(hù)理質(zhì)量控制是由護(hù)理管理者也就是護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行全程監(jiān)督和管理的，這有利于護(hù)理質(zhì)量的提高。護(hù)理管理人員可以對(duì)照路徑表格上的內(nèi)容和時(shí)間表，對(duì)所有內(nèi)容和措施的實(shí)行進(jìn)行量化評(píng)估，量化管理，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全程控制。

3.4 費(fèi)用控制的實(shí)現(xiàn)。在本研究中臨床路徑組病例的醫(yī)療費(fèi)用得到了一定的控制，但和對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。應(yīng)用臨床路徑能有效限制醫(yī)療費(fèi)用，但是這一區(qū)別往往與這些國(guó)家的社會(huì)保障系統(tǒng)有很大的關(guān)系，因而能進(jìn)行有效的費(fèi)用限制。隨著我國(guó)醫(yī)保制度的不斷的改革和健全，開(kāi)展臨床路徑勢(shì)必會(huì)帶來(lái)更具有影響的經(jīng)濟(jì)效益。

3.5 完善醫(yī)護(hù)之間的合作，積極避免醫(yī)療糾紛。醫(yī)生和護(hù)士共同承擔(dān)醫(yī)院健康教育工作，很多醫(yī)護(hù)的工作及解釋不一致甚至前后矛盾現(xiàn)象常常出現(xiàn)，究其原因就是在開(kāi)展健康教育過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于很多內(nèi)容沒(méi)有很好的溝通，同時(shí)護(hù)士對(duì)于治療的專科知識(shí)不全面［9-11］，從而導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院的信任度下降，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理工作產(chǎn)生懷疑，甚至產(chǎn)生糾紛。模式化、常規(guī)化臨床路徑是由醫(yī)護(hù)人員共同制定和學(xué)習(xí)的，這可以保持醫(yī)護(hù)健康教育的一致性，更加明確醫(yī)護(hù)人員在健康教育中的職責(zé)范圍，加強(qiáng)了與醫(yī)生的溝通與合作。

3.6 關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)能修復(fù)及重建膝關(guān)節(jié)受損韌帶，但手術(shù)治療僅僅是恢復(fù)患者功能的第一步，術(shù)后的護(hù)理康復(fù)才是患者功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素［11-15］。康復(fù)護(hù)理注重“以人為本”、“為患者服務(wù)”的思想，針對(duì)患者制定的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，合理的增加訓(xùn)練項(xiàng)目和運(yùn)動(dòng)量，同時(shí)防止過(guò)早活動(dòng)所引起的肌腱組織松弛等不良后果［16］。通過(guò)臨床路徑的應(yīng)用，保證了功能鍛煉的效果，提高了康復(fù)效率。

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