宣曉華 陳雪維
(無(wú)錫市第四人民醫(yī)院手術(shù)室 江蘇 無(wú)錫 214062)
宮頸癌根治術(shù)是治療早期宮頸癌的有效方法,它包括盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)(髂總、髂內(nèi)、骼外、宮頸旁及閉孔淋巴結(jié))及廣泛性子宮切除術(shù)(包括全子宮、主韌帶、骶骨韌帶、陰道上段和陰道旁組織)[1]?;仡櫡治?2例Ⅰa~Ⅱb期行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的患者與同期32例開(kāi)腹手術(shù)患者臨床資料。
1.1 一般資料:回顧分析32例Ⅰa~Ⅱb期行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的患者與同期32例開(kāi)腹手術(shù)患者臨床資料。腹腔鏡組年齡25~60歲,平均45.2歲。開(kāi)腹組年齡25~60歲,平均46.3歲。
1.2 方法:腹腔鏡組遞11號(hào)刀切開(kāi)3個(gè)口,遞1個(gè)10mmTrocal,2個(gè)5mm Trocal在腹腔鏡的直視下將穿刺套管推進(jìn),按手術(shù)需要將所需器械超聲刀、無(wú)損傷抓鉗插入套管內(nèi)進(jìn)行操作,以鈍性分離為主,單極、雙極電凝交替使用。以髂外動(dòng)脈為標(biāo)記,分離髂內(nèi)動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈之間的脂肪及其淋巴結(jié),切除范圍達(dá)閉孔部。將切除淋巴結(jié)組織放入標(biāo)本袋內(nèi),從10mm套管取出。腹腔鏡下廣泛全子宮切除。沖洗腹腔,仔細(xì)檢查有無(wú)臟器損傷及出血??p合皮膚,覆蓋切口。開(kāi)腹手術(shù)組 按劉新民主編5婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)6第3版手術(shù)步驟進(jìn)行。
1.3 觀察指標(biāo):觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后傷口感染率等,并進(jìn)行對(duì)比分析。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法:采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,進(jìn)行卡方檢驗(yàn),P<0.05顯著差異具有統(tǒng)計(jì)意義。
腹腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05),而清掃淋巴結(jié)數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
腹腔鏡下手術(shù)治療子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌目前仍有爭(zhēng)議。1993年Querleu和Nezhat首報(bào)腹腔鏡子宮頸癌根治術(shù),臺(tái)灣在1994年初也開(kāi)始進(jìn)行這類手術(shù)。到目前為止還沒(méi)有前瞻性、大樣本統(tǒng)計(jì)及評(píng)估的報(bào)道,所以尚無(wú)法與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較[2]。
表1 腹腔鏡組和開(kāi)腹組的手術(shù)情況比較
子宮頸癌根治術(shù)不僅要求將腫瘤切除,最重要的是手術(shù)范圍要廣,避免復(fù)發(fā)。由于麻醉和手術(shù)技巧的提高以及設(shè)備的更新,子宮頸癌的手術(shù)成功率愈來(lái)愈高,但其手術(shù)范圍愈來(lái)愈縮小,趨向于手術(shù)的侵襲性越來(lái)越小,其目的不僅使病人在術(shù)后維持良好的生活質(zhì)量和性生活,而且能提高五年生存率。20世紀(jì)初Shauta報(bào)道陰式子宮頸癌根治術(shù),在歐洲盛行了一段時(shí)間。這種術(shù)式可減少病人的壓力、減少切除陰道的范圍,還可減少術(shù)后疼痛及不適,且膀胱功能恢復(fù)快。因此陰式子宮頸癌根除術(shù)在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)受到歡迎,五年生存率也高達(dá)80%以上。但是陰式手術(shù)不能同時(shí)行淋巴清掃,很多有淋巴轉(zhuǎn)移的病人,手術(shù)遺漏了其轉(zhuǎn)移灶。據(jù)統(tǒng)計(jì)Ⅰ期子宮頸癌可能有15%的患者存在盆腔淋巴轉(zhuǎn)移,因此陰式子宮頸癌根治術(shù)不適合可能有淋巴轉(zhuǎn)移的患者,這種術(shù)式逐漸被淘汰。
腹腔鏡子官頸癌根治術(shù)可以兼具開(kāi)腹及陰道子宮頸癌根治術(shù)的優(yōu)點(diǎn),至少陰道手術(shù)部分可以做類似陰式手術(shù),再利用腹腔鏡來(lái)完成盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)摘除,既減少漏切的可能,也減少病人繹開(kāi)腹手術(shù)后的不適和排尿困難。
宮頸癌根治術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥有:(1)尿潴留,膀胱炎:常由于手術(shù)剝離輸尿管、下推膀胱及處理直腸旁韌帶時(shí)損傷付交感神經(jīng)而引起尿潴留,尿潴留又可引起尿路感染。因此,術(shù)中處理骶骨韌帶及主韌帶時(shí),應(yīng)盡量保存盆腔神經(jīng)叢及其付支,并保留膀胱上,下動(dòng)脈及神經(jīng)節(jié)[3]。(2)膀胱損傷:在分離盆腔粘連時(shí),易誤傷膀胱,應(yīng)注意辨別,膀胱后壁與癌瘤有否浸潤(rùn)或粘連,分清其解剖關(guān)系,進(jìn)行剝離,如有損傷,即刻進(jìn)行修補(bǔ),術(shù)后留置導(dǎo)尿管兩周。(3)輸尿管損傷:手術(shù)損傷輸尿管的部位常為:①處理骨盆漏斗韌帶時(shí),將輸尿管切斷。②分離子宮動(dòng)脈與輸尿管交叉部位的遂道損傷。③過(guò)多剝離輸尿管鞘膜上的營(yíng)養(yǎng)血管,致輸尿管缺血、壞死,感染以致形成輸尿管瘺。因此,術(shù)中應(yīng)注意勿誤傷、誤切、誤扎,盡量保持輸尿管的纖維鞘膜完整,保存髂內(nèi)動(dòng)脈的輸尿管動(dòng)脈分支;盡量保持輸尿管系膜上半部的完整;莊游離輸尿管下端時(shí),在距膀胱1—2厘米時(shí),勿將輸尿管貼近膀胱而與膀胱分離,因此處有來(lái)自膀胱上動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈等營(yíng)養(yǎng)血管及交感神經(jīng)纖維。(4)淋巴潴留:行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)后,由于主要淋巴管均被結(jié)扎,故盆腔常有葉巴液潴留,形成淋巴囊腫,這種淋巴潴留一般可在l-2個(gè)月內(nèi)吸收[4]。
腹腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05),而清掃淋巴結(jié)數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)是安全可行的,且具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。
[1]徐臻,袁博,王武亮.腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)41例臨床分析[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2011(04):132-133
[2]周萍,程靜新,姚立麗等.經(jīng)腹腔鏡與經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)的臨床對(duì)比分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009(10):57-58
[3]李莉,劉志蘇,王娟.腹腔鏡與開(kāi)腹宮頸癌根治術(shù)的臨床對(duì)比分析[J].西部醫(yī)學(xué),2010(04):98-99
[4]趙霞,潘曉琳,劉兆春等.宮頸癌根治術(shù)腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)療效對(duì)比分析[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué),2010(05):113-115