鄭振鑫
(義烏市中心醫(yī)院骨科 浙江 義烏 322000)
鎖骨骨折是兒童肩部骨折的常見類型,占所有骨折類型的10%-15%,其中鎖骨中段的比例是90%左右[1]。傳統(tǒng)觀念中基于兒童鎖骨骨折后良好的骨折愈合和塑型能力,大部分患者都可以通過保守治療取得良好的臨床結(jié)果[6]。對于完全移位的鎖骨中段骨折,近年來越來越多的學(xué)者贊同手術(shù)治療在骨折愈和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面的優(yōu)勢[4,5]。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,彈性髓內(nèi)釘在小兒骨干骨折中的臨床應(yīng)用取得了顯著的進展。本文通過回顧分析本院通過彈性髓內(nèi)釘固定的兒童鎖骨中段骨折的臨床和放射資料,總結(jié)相關(guān)治療經(jīng)驗,并報告如下。
1.1 一般資料:本院骨科2005年1月至2011年12月期間共采用彈性髓內(nèi)釘治療兒童鎖骨干骨折患者21例,手術(shù)適應(yīng)癥包括:骨折斷端縮短>2厘米,斷端完全移位和/或局部皮膚張力過高。其中男性13例,女性8例,平均年齡10.3歲(8-15歲)。致傷原因:交通事故5例,摔傷13例,直接撞擊傷3例。骨折類型:橫形骨折13例,短斜形骨折7例,粉碎性骨折1例,所有患者均無合并血管神經(jīng)損傷。所有患者均在骨折發(fā)生24小時以內(nèi)就診,受傷至手術(shù)時間8小時至6天。
1.2 治療方法:5~8歲兒童用氯胺酮靜脈麻醉,8歲以上兒童行頸叢神經(jīng)麻醉,必要時加用靜脈誘導(dǎo)。取沙灘椅位,患側(cè)肩胛部墊高20°左右,患側(cè)鎖骨胸骨端表面做0.5cm左右橫形切口,然后于胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)1 cm處鎖骨近端上方開口,順行將彈性釘插入髓腔,C形臂X線機透視下調(diào)整釘頭方向,進針至骨折斷端,首先嘗試閉合復(fù)位,手法復(fù)位失敗者可經(jīng)皮使用巾鉗夾持骨折兩端輔助復(fù)位,透視骨折斷端復(fù)位后繼續(xù)進針,至接近鎖骨肩峰端。剪斷彈性髓內(nèi)釘,尾端保留1cm左右埋于皮下。對于骨折斷端軟組織嵌壓致骨折復(fù)位困難患者,行骨折斷端小切口切開復(fù)位,清理骨折斷端嵌壓的骨膜和軟組織。
1.3 術(shù)后處理:術(shù)后前臂用三角巾懸吊2周左右,首先進行患肩被動功能鍛煉,2周后允許肩關(guān)節(jié)外展超過90°。每周復(fù)查術(shù)后X片觀察骨折對位和骨折愈合情況,據(jù)X線骨愈合征象,逐漸加強肩功能鍛煉。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析:用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù),以()表示計量資料,運用x2檢驗和兩個獨立樣本t檢驗,檢驗水準為0.05。
所有21例患者術(shù)后隨訪時間8~15個月,平均隨訪時間11個月。所有患者均于術(shù)后6周到5個月內(nèi)發(fā)生骨性愈合,參照術(shù)后正位X片,骨折恢復(fù)解剖學(xué)形態(tài)者為優(yōu):11例;恢復(fù)解剖學(xué)長度、對位較好者為良:8例,優(yōu)良率90.4%。所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷及氣胸等手術(shù)并發(fā)癥,未出現(xiàn)骨折延遲愈合或骨不連、彈性釘滑出和斷釘?shù)炔l(fā)癥。3例患者出現(xiàn)釘尾皮膚激惹癥狀,局部皮膚發(fā)紅,在內(nèi)固定拆除術(shù)后癥狀消失。術(shù)前和術(shù)后4個月分別使用Constant-Murley評分系統(tǒng)進行患肢功能評估,內(nèi)容包括疼痛(15分),日常生活能力(20分),患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動范圍(40分),力量(25分),總分100分,分值越高,說明肩關(guān)節(jié)功能越好。術(shù)前評分43.7±6.2,術(shù)后評分83.8±4.7分,術(shù)后評分較術(shù)前有顯著提高(t=22.716,P<0.05)(表1)。
在1960年,Neer報道了鎖骨骨折保守治療的不愈合率為0.1%[2],而Rowe在1968年報道骨折不愈合率為0.8%[3]。然而,后期很多的臨床研究均無法復(fù)制如此良好的臨床結(jié)果,有的學(xué)者觀察到4.5%至31%的保守治療患者存在諸如骨折不愈合、畸形愈合、肩關(guān)節(jié)活動限制、胸廓出口綜合征、臂叢神經(jīng)刺激等并發(fā)癥[4,5]。近年來,研究越來越關(guān)注鎖骨骨折患者影像學(xué)結(jié)果和正常功能的恢復(fù),彈性釘作為一種載荷分享裝置,其可彎曲性避免在插入時損傷骺板。相對小的切口與傳統(tǒng)的鋼板固定技術(shù)相比優(yōu)越性明顯。彈性髓內(nèi)釘固定具有微創(chuàng)、安全、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)勢,對肢體的正常生物力學(xué)干擾少,符合骨折生物學(xué)固定觀念:以微創(chuàng)技術(shù)為代表,充分重視局部軟組織及骨血運保護。許多文獻證實治療兒童鎖骨骨折時彈性釘具有有效性和穩(wěn)定性,只有很低的并發(fā)癥發(fā)生率[7]。
表1 患者術(shù)前、術(shù)后4個月髓訪Constant評分比較
筆者認為彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療鎖骨骨折,尤其是簡單骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠,并發(fā)癥少、功能恢復(fù)快,愈后美觀,二次手術(shù)簡單且不需住院,減少治療費用,值得臨床推廣。
[1]Curtis RJ.Operative management of children’s fractures of the shoulder
[2]Neer CS 2nd.Nonunion of the clavicle.J Am Med Assoc 1960;172:1006-11
[3]Rowe CR.An atlas of anatomy and treatment of mid-clavicular fractures.Clin Orthop Relat Res 1968;58:29-42
[4]Robinson CM,Court-Brown CM,McQueen MM,Wakefield AE.Estimating the risk of non-union following nonoperative treatment of a clavicular fracture.J Bone Joint Surg Am.2004;86:1359–1365
[5]McKee MD,Pedersen EM,Jones C,Stephen DJ,Kreder HJ,Schemitsch EH.Deficits following nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures.J Bone Joint Surg Am 2006;88:35-40
[6]Wilkes JA,Hoffer MM.Clavicle fractures in head-injured children.J Orthop Trauma 1987;1:55–8
[7]魏衛(wèi),張連清,王保魁.彈力髓內(nèi)釘在兒童長骨干骨折中的應(yīng)用.中國矯形外科雜志.2008,16(L0):765-767