彈性髓內(nèi)釘治療兒童移位鎖骨骨折的臨床評估

鄭振鑫

（義烏市中心醫(yī)院骨科 浙江 義烏 322000）

鎖骨骨折是兒童肩部骨折的常見類型，占所有骨折類型的10%－15%，其中鎖骨中段的比例是90%左右［1］。傳統(tǒng)觀念中基于兒童鎖骨骨折后良好的骨折愈合和塑型能力，大部分患者都可以通過保守治療取得良好的臨床結(jié)果［6］。對于完全移位的鎖骨中段骨折，近年來越來越多的學(xué)者贊同手術(shù)治療在骨折愈和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面的優(yōu)勢［4，5］。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，彈性髓內(nèi)釘在小兒骨干骨折中的臨床應(yīng)用取得了顯著的進展。本文通過回顧分析本院通過彈性髓內(nèi)釘固定的兒童鎖骨中段骨折的臨床和放射資料，總結(jié)相關(guān)治療經(jīng)驗，并報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本院骨科2005年1月至2011年12月期間共采用彈性髓內(nèi)釘治療兒童鎖骨干骨折患者21例，手術(shù)適應(yīng)癥包括：骨折斷端縮短＞2厘米，斷端完全移位和／或局部皮膚張力過高。其中男性13例，女性8例，平均年齡10.3歲（8－15歲）。致傷原因：交通事故5例，摔傷13例，直接撞擊傷3例。骨折類型：橫形骨折13例，短斜形骨折7例，粉碎性骨折1例，所有患者均無合并血管神經(jīng)損傷。所有患者均在骨折發(fā)生24小時以內(nèi)就診，受傷至手術(shù)時間8小時至6天。

1.2 治療方法：5～8歲兒童用氯胺酮靜脈麻醉，8歲以上兒童行頸叢神經(jīng)麻醉，必要時加用靜脈誘導(dǎo)。取沙灘椅位，患側(cè)肩胛部墊高20°左右，患側(cè)鎖骨胸骨端表面做0.5cm左右橫形切口，然后于胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)1 cm處鎖骨近端上方開口，順行將彈性釘插入髓腔，C形臂X線機透視下調(diào)整釘頭方向，進針至骨折斷端，首先嘗試閉合復(fù)位，手法復(fù)位失敗者可經(jīng)皮使用巾鉗夾持骨折兩端輔助復(fù)位，透視骨折斷端復(fù)位后繼續(xù)進針，至接近鎖骨肩峰端。剪斷彈性髓內(nèi)釘，尾端保留1cm左右埋于皮下。對于骨折斷端軟組織嵌壓致骨折復(fù)位困難患者，行骨折斷端小切口切開復(fù)位，清理骨折斷端嵌壓的骨膜和軟組織。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后前臂用三角巾懸吊2周左右，首先進行患肩被動功能鍛煉，2周后允許肩關(guān)節(jié)外展超過90°。每周復(fù)查術(shù)后X片觀察骨折對位和骨折愈合情況，據(jù)X線骨愈合征象，逐漸加強肩功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，以（）表示計量資料，運用x2檢驗和兩個獨立樣本t檢驗，檢驗水準為0.05。

2 結(jié)果

所有21例患者術(shù)后隨訪時間8～15個月，平均隨訪時間11個月。所有患者均于術(shù)后6周到5個月內(nèi)發(fā)生骨性愈合，參照術(shù)后正位X片，骨折恢復(fù)解剖學(xué)形態(tài)者為優(yōu)：11例；恢復(fù)解剖學(xué)長度、對位較好者為良：8例，優(yōu)良率90.4%。所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷及氣胸等手術(shù)并發(fā)癥，未出現(xiàn)骨折延遲愈合或骨不連、彈性釘滑出和斷釘?shù)炔l(fā)癥。3例患者出現(xiàn)釘尾皮膚激惹癥狀，局部皮膚發(fā)紅，在內(nèi)固定拆除術(shù)后癥狀消失。術(shù)前和術(shù)后4個月分別使用Constant－Murley評分系統(tǒng)進行患肢功能評估，內(nèi)容包括疼痛（15分），日常生活能力（20分），患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動范圍（40分），力量（25分），總分100分，分值越高，說明肩關(guān)節(jié)功能越好。術(shù)前評分43.7±6.2，術(shù)后評分83.8±4.7分，術(shù)后評分較術(shù)前有顯著提高（t＝22.716，P＜0.05）（表1）。

3 討論

在1960年，Neer報道了鎖骨骨折保守治療的不愈合率為0.1%［2］，而Rowe在1968年報道骨折不愈合率為0.8%［3］。然而，后期很多的臨床研究均無法復(fù)制如此良好的臨床結(jié)果，有的學(xué)者觀察到4.5%至31%的保守治療患者存在諸如骨折不愈合、畸形愈合、肩關(guān)節(jié)活動限制、胸廓出口綜合征、臂叢神經(jīng)刺激等并發(fā)癥［4，5］。近年來，研究越來越關(guān)注鎖骨骨折患者影像學(xué)結(jié)果和正常功能的恢復(fù)，彈性釘作為一種載荷分享裝置，其可彎曲性避免在插入時損傷骺板。相對小的切口與傳統(tǒng)的鋼板固定技術(shù)相比優(yōu)越性明顯。彈性髓內(nèi)釘固定具有微創(chuàng)、安全、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)勢，對肢體的正常生物力學(xué)干擾少，符合骨折生物學(xué)固定觀念：以微創(chuàng)技術(shù)為代表，充分重視局部軟組織及骨血運保護。許多文獻證實治療兒童鎖骨骨折時彈性釘具有有效性和穩(wěn)定性，只有很低的并發(fā)癥發(fā)生率［7］。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后4個月髓訪Constant評分比較

筆者認為彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療鎖骨骨折，尤其是簡單骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠，并發(fā)癥少、功能恢復(fù)快，愈后美觀，二次手術(shù)簡單且不需住院，減少治療費用，值得臨床推廣。

［1］Curtis RJ.Operative management of children’s fractures of the shoulder

［2］Neer CS 2nd.Nonunion of the clavicle.J Am Med Assoc 1960；172：1006－11

［3］Rowe CR.An atlas of anatomy and treatment of mid－clavicular fractures.Clin Orthop Relat Res 1968；58：29－42

［4］Robinson CM，Court－Brown CM，McQueen MM，Wakefield AE.Estimating the risk of non－union following nonoperative treatment of a clavicular fracture.J Bone Joint Surg Am.2004；86：1359–1365

［5］McKee MD，Pedersen EM，Jones C，Stephen DJ，Kreder HJ，Schemitsch EH.Deficits following nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures.J Bone Joint Surg Am 2006；88：35－40

［6］Wilkes JA，Hoffer MM.Clavicle fractures in head－injured children.J Orthop Trauma 1987；1：55–8

［7］魏衛(wèi)，張連清，王保魁.彈力髓內(nèi)釘在兒童長骨干骨折中的應(yīng)用.中國矯形外科雜志.2008，16（L0）：765－767