前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除21例分析

張 展，張偉濤，史保珍，李戰(zhàn)飛

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南鄭州 450052)

前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠晚期陰道流血的最常見原因。其發(fā)病率國外報(bào)道0.3%～0.9%，國內(nèi)報(bào)道 0.24%～ 1.57%［1］。因易引起分娩過程中大出血，多以剖宮產(chǎn)終止妊娠，部分患者在手術(shù)過程中因出血難以控制，最終行子宮切除以挽救生命。文獻(xiàn)報(bào)道子宮切除的發(fā)生率為 0.027%～0.3%［2］。本文通過回顧性分析276例前置胎盤患者臨床資料，其中21例患者因前置胎盤大出血行剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除術(shù)，探討分析前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除術(shù)高危因素、手術(shù)時(shí)機(jī)及并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采取2010年2月至2012年2月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的孕產(chǎn)婦15 000例，其中前置胎盤患者276例，均以剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中21例患者行剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除術(shù)。

1.2 研究方法 將276例前置胎盤患者分為子宮切除組與未切除組，回顧性分析患者一般臨床資料、各項(xiàng)危險(xiǎn)因素及各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)(高齡產(chǎn)婦以≥35歲為準(zhǔn))。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組定量采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。定性資料采用χ2檢驗(yàn)。術(shù)中出血量統(tǒng)計(jì)采用容積法加面積法計(jì)算。前置胎盤病理類型診斷依據(jù)術(shù)前超聲檢查及術(shù)中探查確診，子宮切除患者以術(shù)后病理確診。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 本研究顯示前置胎盤發(fā)生率為1.84%(276/15 000)，其中子宮切除率為0.14%(21/276)。子宮切除組高齡產(chǎn)婦比例為47.6%(10/21)，未切除組高齡產(chǎn)婦比例為27.8%(71/255)，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。子宮切除組與未切除組平均年齡、平均孕周比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較()

表1 兩組一般臨床資料比較()

2.2 子宮切除相關(guān)危險(xiǎn)因素比較 本研究中子宮切除組患者47.6%(10/21)有2次或2次以上流產(chǎn)或引產(chǎn)史;90.5%(19/21)曾行剖宮產(chǎn)，9.5%(2/21)有 2次以上剖宮產(chǎn)史;90.5%(19/21)為中央型前置胎盤，且其中 89.5%(17/19)并發(fā)胎盤植入，78.9%(15/19)胎盤附著于前壁及子宮下段，與未切除組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較 子宮切除組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、輸血量、手術(shù)時(shí)間比較明顯高于未切除組，見表3。子宮切除組患者中總出血量≥2 000 ml的比例為85.7%(18/21)，未切除組比例為 1.18%(3/255)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中5例因胎盤植入子宮漿膜層，取胎時(shí)出血洶涌，短時(shí)間內(nèi)出血達(dá)2 000 ml，直接行子宮次全切除術(shù);1例因胎盤附著于前壁，于胎盤中央打洞取胎，胎兒娩出后胎盤植入致密，子宮下段收縮乏力，出血洶涌，行子宮次全切除術(shù);余15例予宮腔填塞(5例)，子宮動脈結(jié)扎(3例)，宮體肌注卡前列素氨丁三醇針(14例)，宮壁“8”字縫合(1例)等治療方案無效后行子宮次全切除術(shù)。

表2 兩組相關(guān)危險(xiǎn)因素比較［n，(%)］

表3 兩組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較()

表3 兩組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較()

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及母嬰預(yù)后情況 子宮切除組患者剖宮產(chǎn)術(shù)中6例出現(xiàn)不同程度DIC，2例發(fā)生失血性休克，術(shù)后給予積極對癥治療，補(bǔ)液、輸血、預(yù)防感染等措施，所有患者均未出現(xiàn)產(chǎn)褥感染，切口愈合不良等產(chǎn)褥期并發(fā)癥，痊愈出院;未切除組患者中32例胎盤植入，術(shù)后予米非司酮口服治療，效果較佳。

子宮切除組早產(chǎn)發(fā)生率為52.4%(11/21)，未切除組發(fā)生率為50.6%(129/255)，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。子宮切除組21例新生兒，1例因早產(chǎn)(孕30周)、新生兒重度窒息轉(zhuǎn)NICU搶救無效死亡。其余經(jīng)觀察治療后出院。未切除組3例死胎，5例新生兒死亡。余新生兒255人(8例雙胎)經(jīng)觀察治療后出院。

3 討論

3.1 前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除危險(xiǎn)因素 文獻(xiàn)報(bào)道，高齡孕婦、既往孕產(chǎn)史、既往剖宮產(chǎn)史、胎盤異常、吸煙等為發(fā)生前置胎盤的常見危險(xiǎn)性因素［3］。本研究表明，前置胎盤剖宮產(chǎn)患者子宮切除組與未切除組一般臨床資料比較與以往報(bào)道一致，而既往孕產(chǎn)史、既往剖宮產(chǎn)史、胎盤病理類型及胎盤附著部位比較仍有明顯差異。因此臨床上對于患者為經(jīng)產(chǎn)婦、多次行人工流產(chǎn)或引產(chǎn)術(shù)(≥2次)，既往曾行剖宮產(chǎn)術(shù)(≥1次)，B超示胎盤附著部位為前壁或子宮下段的中央型前置胎盤患者，應(yīng)給予高度重視，子宮切除風(fēng)險(xiǎn)增加。若存在上述風(fēng)險(xiǎn)，且剖宮產(chǎn)術(shù)中如發(fā)現(xiàn)胎盤粘連或胎盤植入引起難以控制的出血，則應(yīng)考慮行子宮切除術(shù)。

3.2 術(shù)中子宮切除手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇 本研究顯示前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮切除術(shù)患者的術(shù)中平均出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間遠(yuǎn)多于未切除組?；颊呒凹覍賹τ谄蕦m產(chǎn)術(shù)中可能需子宮切除往往思想準(zhǔn)備不足，因此術(shù)前準(zhǔn)備工作需做好，前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血較正常剖宮產(chǎn)出血量多，術(shù)中止血是手術(shù)難點(diǎn)，目前術(shù)中常用止血方法包括背帶式縫合、子宮動脈結(jié)扎術(shù)、宮腔填塞、宮內(nèi)壁“8”字縫合術(shù)［4-7］，而對于術(shù)中短時(shí)間內(nèi)大量出血患者，本研究顯示出血量≥2 000 ml時(shí)，子宮切除風(fēng)險(xiǎn)大大增加，且術(shù)中用血遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于一般婦產(chǎn)科手術(shù)用血需求。因此若上述保守治療方案效果不佳，應(yīng)及時(shí)果斷行子宮切除術(shù)，備好充足血源，否則會對搶救病人生命造成不利影響。

剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除目的為止血，本研究中21例子宮切除均選擇子宮次全切除術(shù)，主要優(yōu)點(diǎn)為:①盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少病人切口暴露時(shí)間，減少出血。②保留部分下段子宮及宮頸，日后少量月經(jīng)對患者身心健康有好處［2］。③減少破壞盆底組織程度，避免遠(yuǎn)期盆底功能障礙性疾病的發(fā)生［8］。

3.3 子宮切除術(shù)后并發(fā)癥及母嬰預(yù)后 文獻(xiàn)報(bào)道圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)后常見并發(fā)癥為:術(shù)后出血、周圍臟器損傷(膀胱、輸尿管、直腸等)、DIC、二次手術(shù)等［9］。手術(shù)時(shí)間長使切口長時(shí)間暴露，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中失血量過多，異體輸血量大，術(shù)中應(yīng)密切檢測患者生命體征、嚴(yán)密觀察患者血凝功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，預(yù)防患者出現(xiàn)DIC、失血性休克，并盡快搶救。前置胎盤可導(dǎo)致死胎、胎兒生長受限、早產(chǎn)、新生兒窒息等［10］。而子宮切除組與未切除組早產(chǎn)率未見明顯差異。對于高危妊娠患者，術(shù)前應(yīng)及時(shí)與新生兒科溝通，做好新生兒復(fù)蘇工作，減少新生兒窒息發(fā)生率。

綜上所述，對于前置胎盤患者，完善產(chǎn)前檢查，選擇合適的分娩方式。充分重視術(shù)中可能出現(xiàn)子宮切除術(shù)的各項(xiàng)高危因素，重視術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)中搶救工作應(yīng)判斷準(zhǔn)確，以減少術(shù)中出血，挽救生命為目的，正確掌握子宮切除手術(shù)時(shí)機(jī)以挽救生命，為病人創(chuàng)造良好預(yù)后。

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