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    30例確診侵襲性肺曲霉病臨床分析

    2013-10-08 00:23:20
    河南醫(yī)學(xué)研究 2013年4期
    關(guān)鍵詞:伊曲康唑兩性霉素對(duì)癥

    吳 濤

    (河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 河南洛陽(yáng) 471023)

    侵襲性肺曲霉病是肺曲霉病中最嚴(yán)重的類(lèi)型,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,病情急,直接威脅生命,診斷困難,病死率高達(dá)56.0%~88.1%[1]。近年來(lái),隨著臟器移植患者的增加,廣譜抗生素、免疫抑制劑及激素的大量應(yīng)用,侵襲性肺曲霉病的發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。收集河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院2012年1月至2013年6月收治的30例確診肺曲霉病病例進(jìn)行分析,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2012年1月至2013年6月河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治確診肺曲霉病患者共30例,男20例,女10例,年齡27~81歲,平均46歲。病程10~71 d,平均38.5 d。經(jīng)痰培養(yǎng)或病理學(xué)檢查確診,確診時(shí)間18~31 d,平均時(shí)間23 d。

    1.2 基礎(chǔ)疾病 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8例,該8例患者長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑;肺結(jié)核15例,抗結(jié)核治療已3周;肺癌4例,這4例患者均接受放療或化療治療;慢性阻塞性肺疾病3例。

    1.3 臨床表現(xiàn) 30例患者均有不同程度的發(fā)熱及咳嗽、咳痰,體溫38.1~40.0 ℃,為不規(guī)則發(fā)熱,其中26例有不同程度的呼吸困難癥狀;咯血7例,多痰中帶血;胸悶氣短6例。

    1.4 影像學(xué)表現(xiàn) CT表現(xiàn),單個(gè)病灶17例,多個(gè)病灶13例;結(jié)節(jié)狀病灶10例,團(tuán)塊狀病灶9例,實(shí)變病灶11例;暈輪征5例,新月征6例,空洞3例,斑片影6例,支氣管充氣征10例。

    1.5 臨床診斷 患者30例,單獨(dú)左肺8例,單獨(dú)右肺12例,同時(shí)累及雙肺10例,還有2例累及肺外。其中20例反復(fù)痰培養(yǎng)確診曲霉病,10例經(jīng)纖維支氣管鏡確診曲霉病。初步診斷肺曲霉病12例,誤診細(xì)菌性肺炎5例,剩余13例未能在初期診斷明確。

    1.6 治療方法 30例患者在確診后,經(jīng)兩性霉素B治療、兩性霉素B+伊曲康唑治療和脂質(zhì)體兩性霉素B治療以及伊曲康唑(靜脈+口服序貫)治療。

    2 結(jié)果

    3例經(jīng)兩性霉素B治療后0例治愈,1例好轉(zhuǎn),1例自動(dòng)出院,1例死亡;7例經(jīng)兩性霉素B+伊曲康唑治療后3例治愈,2例好轉(zhuǎn),1例死亡,1例自動(dòng)出院;9例經(jīng)脂質(zhì)體兩性霉素B治療后4例治愈,4例好轉(zhuǎn),1例自動(dòng)出院;11例經(jīng)伊曲康唑(靜脈+口服序貫)治療后8例治愈,2例好轉(zhuǎn),1例自動(dòng)出院。26例患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)或痊愈,療程20~50 d。治療期間監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì),復(fù)查痰培養(yǎng)、胸片。治愈指標(biāo)參照“抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則”[2]。①兩性霉素B組:3例均出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹部不適癥狀,對(duì)癥處理后1例緩解,但同時(shí)出現(xiàn)肝功能異常;1例出現(xiàn)腎功能異常,表現(xiàn)為肌酐、尿素異常,對(duì)癥治療后恢復(fù)正常;1例出現(xiàn)肝功能異常,表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高,對(duì)癥治療后恢復(fù)正常。②兩性霉素B+伊曲康唑組:1例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹部不適,對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。③脂質(zhì)體兩性霉素B組:3例出現(xiàn)肝功能異常,主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高,對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。④伊曲康唑(靜脈+口服序貫)組:3例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹部不適,對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表1。

    表1 30例患者的治療及轉(zhuǎn)歸(n)

    3 討論

    曲霉菌屬是一種腐生絲狀真菌,廣泛存在于自然界,患者多因吸入含曲霉菌孢子的灰塵引起感染[3]。侵襲性曲霉病常發(fā)生于有明顯免疫缺陷的患者中,特別在器官移植、中性粒細(xì)胞缺乏、接受免疫抑制劑、皮質(zhì)類(lèi)固醇治療的患者中尤為常見(jiàn)[4]?;悸约膊』蚰承┽t(yī)源性因素如留置導(dǎo)管等也可導(dǎo)致繼發(fā)性曲霉菌感染[5]。COPD患者屬于患侵襲性肺曲霉病的高危人群[6]。

    肺曲霉菌病臨床表現(xiàn)多種多樣,缺乏特異性。本研究中侵襲性肺曲霉菌病的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳痰、呼吸急促等肺部感染癥狀為主要表現(xiàn),其他癥狀不明顯??人浴⒖忍?、呼吸急促是一般呼吸道感染的常見(jiàn)癥狀,也是支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺癌的常見(jiàn)癥狀,均無(wú)特異性[7-8],早期診斷有一定困難。

    目前,僅有兩性霉素B、脂質(zhì)體兩性霉素B和伊曲康唑?qū)η忠u性肺曲霉病有顯著的治療效果。多年來(lái),兩性霉素B一直作為治療侵襲性肺曲霉病的首選藥物,但較大劑量的應(yīng)用受到其相關(guān)不良反應(yīng)(寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、低鉀血癥、腎功能損害等)的限制,脂質(zhì)體兩性霉素B是雙層脂質(zhì)體內(nèi)含有兩性霉素B的一種新型制劑,它保留了兩性霉素B強(qiáng)有效的抗真菌作用,同時(shí)有效地降低了兩性霉素B的不良反應(yīng),從而增加了患者對(duì)于兩性霉素B的耐受性,因而相應(yīng)地提高了兩性霉素B的療效。

    以往原發(fā)性曲霉菌感染非常少見(jiàn),但近期研究表明,在非免疫抑制的人群,肺曲霉菌病亦日愈增加[9]。因而,肺曲霉病的診治就愈加重要。由于肺曲霉病患者的臨床表現(xiàn)多樣而缺乏特征性,病情重、病死率高,治療方案不統(tǒng)一,極易誤診、漏診。血清學(xué)和分子生物學(xué)是近年研究的熱點(diǎn),但敏感性和特異性仍然不能滿足臨床需要,還需進(jìn)一步大量的臨床實(shí)驗(yàn)。以PCR為基礎(chǔ)結(jié)合其他分子生物學(xué)技術(shù)的檢測(cè)方法逐漸成為一種趨勢(shì)。隨著對(duì)曲霉菌菌體抗原結(jié)構(gòu)的研究不斷深入,在未來(lái)有可能發(fā)現(xiàn)更有特異性的曲霉菌抗原成分,發(fā)展出更具特異性及敏感性的曲霉菌抗原檢測(cè)方法??傊?,結(jié)合不同的診斷方法對(duì)于早期診斷的確立更有意義,及時(shí)合理用藥是改善預(yù)后、降低曲霉菌屬感染病死率的關(guān)鍵。

    [1]Williamson E C,Leeming J P,Palmer H M,et al.Diagnosis of inva-sive aspergillosis in bone marrow transplant recipients by polymerase chain reaction[J].Br J Haematol,2000,108(1):132-139.

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    [5]王紅,劉維達(dá).曲霉菌研究的某些新進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)分冊(cè),1998,24(3):150.

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