異位妊娠藥物保守治療效果及其影響因素分析

李嬋娟，凌 斌

(安徽醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230032)

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，由于人工流產(chǎn)、炎癥等原因異位妊娠的發(fā)生率有升高的趨勢(shì)，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、闊韌帶妊娠、瘢痕妊娠、宮頸妊娠等，以輸卵管妊娠最多見。由于人們生活水平提高與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，異位妊娠確診率明顯提高，許多患者在發(fā)現(xiàn)異位妊娠未破裂時(shí)首先要求行保守治療。我院將2008年6月至2011年6月進(jìn)行藥物保守治療的100例患者進(jìn)行回顧性分析，探討影響藥物保守治療成功率的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月至2011年6月我院婦產(chǎn)科收治的100例異位妊娠患者，年齡19～43歲，平均(26.4±2.7)歲；輸卵管妊娠90例，卵巢妊娠3例，剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕妊娠6例，闊韌帶妊娠1例；所有患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查均證實(shí)符合異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；所有患者無血常規(guī)、肝腎功能、心臟疾病等藥物治療禁忌證；異位妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；異位妊娠包塊直徑≤4 cm；無明顯內(nèi)出血癥象。

1.2 治療方法 ①明確所有患者的停經(jīng)時(shí)間、腹痛時(shí)間、檢測(cè)血人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平、血孕酮水平、彩超檢查異位妊娠包塊直徑大小。②所有患者均給予甲氨蝶呤(MTX)(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32024655，50 mg/支)50 mg肌肉注射聯(lián)合米非司酮片50 mg(北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H10950003，25 mg×6 s)口服，2次/d，7 d為一個(gè)療程。③動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血HCG水平與孕酮水平，7 d后血HCG水平、孕酮水平下降<15%，重復(fù)50 mg MTX肌注，米非司酮口服時(shí)間持續(xù)至血HCG及孕酮水平降至正常范圍[2]。注意監(jiān)測(cè)患者藥物不良反應(yīng)并給予相應(yīng)處理。

成聯(lián)方：我不喜歡用“丑書”一詞來形容這類風(fēng)格的書家，我喜歡用“鄉(xiāng)土主義”來形容他們。“鄉(xiāng)土主義”雖然有抄襲文學(xué)、美術(shù)之嫌，但是，從這些書家成熟的時(shí)間節(jié)點(diǎn)以及取法對(duì)象等等方面來看，我覺得“鄉(xiāng)土主義”更準(zhǔn)確一些，也更好理解。我認(rèn)為“美”與“丑”是相對(duì)的，這一點(diǎn)中西藝術(shù)史中都可以找到大量的例證。晉代郭璞在《爾雅》中就說“美惡不嫌同名”。所以，在書法上存在這種現(xiàn)象，你認(rèn)為“丑”的，別人卻認(rèn)為是“美”的，你認(rèn)為是“雅”的，別人卻認(rèn)為是“俗”的。至于對(duì)當(dāng)下這些所謂的“丑書”進(jìn)行評(píng)論，最好不用“丑”字，要去尋找一些新的、真正貼切的評(píng)價(jià)方式也許更好。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》異位妊娠藥物保守治療成功標(biāo)準(zhǔn)[1]：①用藥后14 d血清HCG持續(xù)下降，連續(xù)3次監(jiān)測(cè)陰性；②腹痛緩解或消失，彩超檢查異位妊娠包塊縮小；③陰道出血減少。藥物保守治療失敗標(biāo)準(zhǔn)：①用藥后血HCG無下降，或出現(xiàn)上升，或下降<15%；②臨床癥狀無改善，甚至出現(xiàn)腹痛加劇、內(nèi)出血癥象、異位妊娠破裂癥狀，需要手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將治療成功組與失敗組患者所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，其中以P<0.05的因素再進(jìn)行多因素Logistic分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

黨的十八屆四中全會(huì)對(duì)全面推進(jìn)依法治國做出了重要部署，在其報(bào)告中也指出：“推進(jìn)各級(jí)政府事權(quán)規(guī)范化、法律化，完善不同層級(jí)政府特別是中央和地方政府事權(quán)法律制度，強(qiáng)化中央政府宏觀管理、制度設(shè)定職責(zé)和必要的執(zhí)法權(quán)，強(qiáng)化省級(jí)政府統(tǒng)籌推進(jìn)區(qū)域內(nèi)基本公共服務(wù)均等化職責(zé)，強(qiáng)化市縣政府執(zhí)行職責(zé)?！?/p>

2.3 保守治療相關(guān)因素的非條件Logistic回歸分析 按照危險(xiǎn)度從高至低排列，血HCG水平，異位包塊直徑，停經(jīng)天數(shù)是保守治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表1 成功組與失敗組的一般臨床癥狀比較(±s，d)

表1 成功組與失敗組的一般臨床癥狀比較(±s，d)

組別 停經(jīng)時(shí)間 腹痛時(shí)間 陰道流血時(shí)間成功組(n=74)失敗組(n=26)t值P值42.5±2.9 52.3±3.5 8.864<0.05 3.2±0.9 3.3±1.1 0.857>0.05 9.8±2.6 11.3±2.9 2.144>0.05

多因素的Logistic回歸分析顯示影響異位妊娠藥物治療效果的主要因素為血HCG水平、孕酮水平、患者停經(jīng)天數(shù)、異位妊娠包塊直徑大小，而腹痛時(shí)間、盆腔積液深度對(duì)療效無顯著影響。

表2 成功組與失敗組輔助檢查結(jié)果的比較[例(%)]

在故障研究中，可以通過分析這些波形來估計(jì)故障線路末端的電壓和電流、電源和負(fù)載參數(shù)、故障位置、故障起始角、故障前負(fù)載等。利用電容電壓互感器（CVT）、抗混疊低通濾波器和A/D轉(zhuǎn)換過程，可對(duì)故障線路兩端的模擬電壓波形進(jìn)行修正。

2.1 成功組與失敗組的一般臨床癥狀比較 以藥物治療成功與否將患者分為成功組與失敗組，成功組74例，失敗組26例。將兩組患者的停經(jīng)時(shí)間、腹痛時(shí)間、陰道出血時(shí)間進(jìn)行比較，其中停經(jīng)時(shí)間兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腹痛時(shí)間與陰道出血時(shí)間差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表3 保守治療失敗的多因素Logistic回歸分析

3 討論

停經(jīng)天數(shù)可在一定程度上提示胚胎著床的時(shí)間及滋養(yǎng)細(xì)胞的數(shù)目，患者停經(jīng)天數(shù)少則治療成功率相對(duì)升高[6]，但也有學(xué)者報(bào)道停經(jīng)天數(shù)與治療效果無關(guān)。本次研究中采用藥物保守治療，結(jié)果提示成功組與失敗組患者的停經(jīng)天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但成功組中也有個(gè)別停經(jīng)時(shí)間較長的患者，可能由于這些患者月經(jīng)周期不規(guī)則，停經(jīng)天數(shù)與受孕時(shí)間并不完全一致；也有可能是個(gè)別患者不能正確的區(qū)分陰道流血和正常月經(jīng)，使正確計(jì)算停經(jīng)天數(shù)帶來一定的主觀誤差。

2.2 成功組與失敗組輔助檢查資料比較 將成功組與失敗組患者的輔助檢查資料進(jìn)行比較，見表2。將所得數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，可見血HCG水平、異位妊娠包塊直徑大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而血孕酮水平、盆腔積液深度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

異位妊娠的發(fā)病率近年來呈升高趨勢(shì)，同時(shí)也呈年輕化，由于人們意識(shí)的提高及診斷技術(shù)的進(jìn)步，異位妊娠的早期診斷率明顯提高，為藥物治療的可行性提供了空間。由于藥物保守治療異位妊娠具有用藥方便、費(fèi)用低廉、對(duì)卵巢及盆腔內(nèi)環(huán)境損傷小、不手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)被越來越多的患者及醫(yī)務(wù)人員所采用。目前用于異位妊娠的藥物有甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮、中藥(如天花粉及其他中藥方劑)。甲氨蝶呤二氫葉酸還原酶抑制劑，與二氫葉酸還原酶結(jié)合使細(xì)胞的四氫葉酸合成障礙干擾細(xì)胞DNA合成。滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)MTX敏感，用藥后可明顯抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖生長，影響合體型及中間型滋養(yǎng)細(xì)胞形成，破壞絨毛組織使胚胎組織變性、壞死。MTX已是國際公認(rèn)的應(yīng)用于異位妊娠的藥物，也得到了臨床普遍的應(yīng)用[3]。本次研究采用甲氨蝶呤與米非司酮(RU486)聯(lián)合用藥，國內(nèi)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中研究多傾向聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單用MTX。MTX與RU486具有協(xié)同作用，張丙忠等[4]人的研究聯(lián)合用藥總成功率為64.56%。國外MTX用量為50 mg/m2，米非司酮用量為200～450 mg[5]，比國內(nèi)用藥劑量要大，并且從很多研究上看用藥量有細(xì)微差別。由于治療標(biāo)準(zhǔn)、方法不盡相同，其成功率亦不完全一樣(80%～95%)。許多研究是根據(jù)習(xí)慣或經(jīng)驗(yàn)用藥，關(guān)于藥物劑量與治療成功率之間的關(guān)系仍有很多的爭議，還需臨床的不斷研究。

約束條件為總資源的完全分配與部門資源的整數(shù)約束，目標(biāo)函數(shù)為指標(biāo)向量偏離理想向量的距離.此外，根據(jù)是否必須滿足文獻(xiàn)[1]公理Ax.4，可以分為緊約束與寬約束兩類資源分配模型：

異位妊娠的受精卵著床較早，因此出現(xiàn)HCG升高也相應(yīng)較早，由于輸卵管內(nèi)部環(huán)境差，例如絨毛發(fā)育欠佳，血供不良，因此HCG的倍增時(shí)間較正常妊娠延長，而臨床上高水平的HCG提示滋養(yǎng)細(xì)胞的血供豐富，植入周圍組織較深。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)高水平HCG的異位妊娠保守治療效果較差，治療成功率隨β-HCG水平的升高而降低。有學(xué)者在藥物保守治療異位妊娠中發(fā)現(xiàn)，血β-HCG低于2000mIU/mL時(shí)，成功率為91.94%，而β-HCG為2 000～3 000 mIU/mL時(shí)，成功率降低為(47.62%)，非條件多因素分析，β-HCG超過1 000 mIU/mL，失敗風(fēng)險(xiǎn)增加約7倍 。

陰道B超能準(zhǔn)確的判斷包塊直徑，反映了異位妊娠孕囊的發(fā)育程度，也可作為評(píng)估藥物治療成功與否的參考指標(biāo)。本次研究結(jié)果顯示，包塊直徑低于3 cm的患者中，保守治療成功率較高，而直徑超過3 cm的患者，失敗率上升，與其他報(bào)道相似，提示包塊直徑是影響治療效果的危險(xiǎn)因素之一[8]。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病灶越小，治療成功率越高，但對(duì)于直徑具體數(shù)值為危險(xiǎn)界限尚無統(tǒng)一意見，也有學(xué)者認(rèn)為包塊直徑并不能作為保守治療的評(píng)價(jià)指標(biāo)，而應(yīng)當(dāng)以包塊的縮小情況作為療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，提倡使用動(dòng)態(tài)變化指標(biāo)評(píng)價(jià)，本次研究中由于未收集治療后隨訪期間包塊的變化，故該動(dòng)態(tài)指標(biāo)的評(píng)價(jià)效果需進(jìn)一步研究分析。

李小利等[9]發(fā)現(xiàn)血HCG水平>5 000 mIU/ml、包塊直徑大小>3 cm是藥物保守治療的相對(duì)禁忌證，大于此值的患者治療成功率低，而延誤患者的治療并加重患者精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這與本次研究的結(jié)果顯示相符。因此應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果制定合適的治療方案，可提高藥物保守治療的臨床效果，避免延誤患者的治療，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

[1]樂 杰.婦科科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:109-110.

[2]張 宇,楊越波,李小毛.異位妊娠與婦科急癥[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:44-45.

[3]歐 俊,吳效科.異位妊娠的治療現(xiàn)狀[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(1):59-60.

[4]張丙忠,張 莘,王麗絹,等.影響異位妊娠保守治療療效的臨床特征分析[J].中國婦幼保健,2007,22(12):1643-1645.

[5]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:Etiology,diagnosis and management[J].Obstet Gynecol,2006,107:1373-1377.

[6]陳仁武,卜君媛.影響異位妊娠保守治療效果的相關(guān)因素[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,5(13):11-12.

[7]張亞蘭,盧 丹,徐澤媚,等.異位妊娠保守治療與血HCG水平的關(guān)系[J].中國婦幼保健,2003,18(11):670-672.

[8]王文慧,帥翰林,羅 新.異位妊娠保守治療危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2008,29(7):1140-1141.

[9]李小利,何善陽,劉 萍.孕酮檢測(cè)在診斷異位妊娠中的應(yīng)用價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(6):120-122.