黃熱病疫苗致房室傳導(dǎo)阻滯一例

張 偉

1 病例資料

男，24歲。主因注射黃熱病疫苗后陣發(fā)性胸悶6個月、持續(xù)胸悶1．5 h入院。患者為某部戰(zhàn)士，6個月前因執(zhí)行維和任務(wù)體檢，心電圖及各項生化指標(biāo)均正常。出發(fā)前注射黃熱病疫苗，注射后2 d，無受涼等其他誘因，出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛癥狀，自測體溫最高達到37．8℃，未予特殊處理，1 d后出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶，持續(xù)時間1～5 min，休息后可緩解，部位局限，未向其他部位放射。行心電圖檢查示:竇性心律，52/min，未見異常波形。未使用藥物治療，之后反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶癥狀，無寒戰(zhàn)、驚厥、嘔吐、咳嗽、聲音嘶啞、喘息、氣促等癥狀。疫苗注射6個月后突然出現(xiàn)胸悶癥狀持續(xù)1．5 h不緩解，急查心電圖示:竇性心律，46/min，每2～4個竇性心律后出現(xiàn)P波脫漏，呈Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，P波脫漏后出現(xiàn)交界性逸搏。V1導(dǎo)聯(lián) QRS波增寬，有切跡，但 ＜0．12 s。以Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯收入院。入院后夜間睡眠與晨起時仍有陣發(fā)性胸悶，持續(xù)5～10 min，休息、吸氧后緩解。查心電圖示:心率 46/min，最長 PR間期0．4 s，每2～4個 QRS波形后可見一脫漏 P波(圖1A)。為明確是否患有心肌炎，反復(fù)查心肌酶譜示:肌酸激酶同工酶-MB 4．80U/L、肌酸激酶46．10 U/L、肌鈣蛋白T陰性，結(jié)果不支持心肌炎。查血白細胞4．85 ×109/L，中性粒細胞2．7 ×109/L，也不支持病毒感染。心臟超聲檢查示:心臟收縮及舒張功能正常，心臟結(jié)構(gòu)未見異常，不支持心臟器質(zhì)性病變。查24 h動態(tài)心電圖示:心率最快104/min(早晨 6:30)，最慢 29/min(凌晨 4:20)，平均59/min，全程ST-T段未見異常，動態(tài)心電圖診斷:Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、偶發(fā)室上性期前收縮。最慢心率出現(xiàn)在凌晨4:20，分析實時心電圖為連續(xù)3個脫漏P波，沖動未下傳。予注射用磷酸肌酸鈉靜脈滴注、奧昔非君口服提高心率，阿司匹林腸溶片口服抗凝。治療1周后患者心悸、胸悶癥狀較前明顯減輕，動態(tài)心電圖監(jiān)測示:最慢心率出現(xiàn)在凌晨3:20，為42/min。心電圖檢查示:竇性心律，心率56/min，律齊，P-R間期延長，呈Ⅰ度傳導(dǎo)阻滯波形(圖1B)，未發(fā)現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯波形，患者出院。

圖1 黃熱病疫苗致一過性房室傳導(dǎo)阻滯一例治療前后心電圖表現(xiàn)

2 討論

黃熱病疫苗是使用野生病毒經(jīng)過去除神經(jīng)的組織培養(yǎng)，轉(zhuǎn)到雞胚反復(fù)176次傳代進一步減毒后，制成有免疫原性的疫苗，注入體內(nèi)，起到誘導(dǎo)人免疫原性的作用［1-4］。黃熱病疫苗已被證明是安全的疫苗，有10%～20%的接種者出現(xiàn)接種不良反應(yīng)，一般在接種后2～6 d出現(xiàn)，表現(xiàn)為低熱、肌痛、頭痛和接種部位局部紅腫或壓痛，但上述反應(yīng)均較輕。國內(nèi)外也有報道接種黃熱病疫苗后出現(xiàn)嚴重過敏、腦炎以及和年齡相關(guān)的嚴重不良反應(yīng)。嚴重不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險一般只存在于首次接受疫苗注射的人群中［5］。文獻報道，黃熱病疫苗與流腦、霍亂等疫苗同時接種后，總不良反應(yīng)發(fā)生率高達12．38%［6］。

一般認為病毒性心肌炎、迷走神經(jīng)興奮是年輕人房室傳導(dǎo)阻滯的主要原因，本例系執(zhí)行維和任務(wù)前注射黃熱病疫苗后出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，未行特殊處理，發(fā)病6個月來不斷加重，最終出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)詢問病史及檢查、檢驗，排除器質(zhì)性心臟病變、心肌炎等病因。推測為黃熱病疫苗病毒感染后通過免疫原性誘導(dǎo)機體產(chǎn)生中和抗體［7］，部分人在體內(nèi)對免疫誘導(dǎo)過程的反應(yīng)較強烈，這是因為體質(zhì)差異所致，而不是疫苗減弱毒株回復(fù)野毒型［8］。機體過度反應(yīng)導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮度增高，從而引起功能性房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)給予迷走神經(jīng)阻滯藥物、交感神經(jīng)興奮藥物治療，房室傳導(dǎo)阻滯由Ⅱ度轉(zhuǎn)為Ⅰ度，治療結(jié)果證實前期對病因的推測。

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［3］ 吳剛，張明．如何鑒別不宜接種黃熱病疫苗的人群［J］．中國國境衛(wèi)生檢疫雜志，2009，32(5):421-422．

［4］ 師永霞，鄭夔，李小波，等．黃熱病病毒的實時熒光RTPCR檢測方法研究［J］．中國衛(wèi)生檢驗雜志，2009，(5):1003-1006．

［5］ 李云峰．黃熱疫苗的安全性及有效性研究進展［J］．旅行醫(yī)學(xué)科學(xué)，2011(3):8-11．

［6］ 李微，劉君，黃彤文．黃熱病疫苗與多種疫苗同時接種不良反應(yīng)的分析［J］．中國國境衛(wèi)生檢疫雜志，2011，34(5):392-396．

［7］ Gould E A，Buckley A，Barrett A D，et al．Neutr alizing(54K)and non-neutralizing(54K and 48K)monoclonal antibodies against structural and non-structural yellow fever virus proteins confer immunity in mice［J］．J Gen Virol，1986，67(Pt 3):591-595．

［8］ 王魯平．黃熱病減毒活疫苗(17D)的不良反應(yīng)［J］．藥物不良反應(yīng)雜志，2003(4):245-247．