腹腔鏡與小切口開腹手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的對比研究

余國英，陳永明

(義烏市第二人民醫(yī)院，浙江 義烏，322002)

胃十二指腸潰瘍穿孔是外科常見急腹癥，具有起病急、病情重、變化快等特點，如不及時進行治療可發(fā)生感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡［1］。胃十二指腸潰瘍穿孔的傳統(tǒng)手術(shù)方法為開腹手術(shù)，包括開腹穿孔修補術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡操作技術(shù)的不斷提高，目前，腹腔鏡技術(shù)已被應(yīng)用于急腹癥的診治［2］。2006年3月至2012年3月我院采用腹腔鏡及開腹修補術(shù)治療62例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 62例胃十二指腸潰瘍穿孔患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有胃十二指腸潰瘍史及明顯的腹膜炎體征，X線檢查均見膈下游離氣體;(2)全身情況良好，可耐受全麻，生命體征平穩(wěn);(3)急性穿孔，穿孔時間＜24 h;(4)穿孔較小，直徑＜1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并大出血、幽門梗阻及感染性休克;(2)有上腹部開腹手術(shù)史;(3)穿孔直徑≥1 cm或穿孔時間≥24 h。按隨機數(shù)字表分為觀察組與對照組，兩組患者年齡、性別、穿孔大小、穿孔時間等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般臨床資料的比較(±s)

P ＞0.05

組別 年齡(歲)性別［n(%)］男女穿孔直徑(l/cm)穿孔時間(t/h)觀察組 43.26 ±8.68 16(51.61) 15(48.39)0.57 ±0.21 6.75 ±2.57對照組 44.64 ±9.20 17(54.84) 14(45.16)0.61 ±0.24 6.83 ±2.91

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均放置胃管，采用全身麻醉，患者取仰臥位。對照組患者行小切口開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)，觀察組患者行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)。術(shù)后患者均接受胃腸減壓、抗炎、補液、抗?jié)兊戎委?，出院后繼續(xù)服藥治療潰瘍病2個月左右。

1.2.1 腹腔鏡穿孔修補術(shù) 建立CO2氣腹，壓力維持在10 mmHg，置入腹腔鏡，分離粘連，暴露穿孔，用無損傷縫線沿胃十二指腸縱軸縫合2、3針，打結(jié)關(guān)閉穿孔?？p合后用小紗布擦拭，觀察有無胃腸液滲漏，再將附近游離的大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔處，并結(jié)扎固定，剪去多余的縫線。用生理鹽水加甲硝唑沖洗腹腔，放置腹腔引流管。

1.2.2 小切口開腹修補術(shù) 經(jīng)右腹直肌做5.0～6.0 cm切口，清除腹腔滲液后分離穿孔部位粘連，縫透全層，取附近大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處并結(jié)扎固定，用生理鹽水加甲硝唑沖洗肝下間隙，吸盡沖洗液，常規(guī)關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量)、術(shù)后康復(fù)情況(排氣時間、下床活動時間)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、穿孔復(fù)發(fā)、肺部感染、腹腔殘余膿腫等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組術(shù)中出血量、下床活動時間、排氣時間及住院時間優(yōu)于對照組(P＜0.01)。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及并發(fā)癥情況比較 觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛比例顯著低于對照組(P＜0.05)，術(shù)后未發(fā)生切口感染及腹腔殘余膿腫，顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，穿孔復(fù)發(fā)率及肺部感染率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況的比較(±s)

*P ＜0.01

組別 手術(shù)時間(t/min)術(shù)中出血量(V/ml)下床活動時間(t/h)排氣時間(t/d)住院時間(t/d)觀察組 58.94 ±16.32 13.25 ±6.52* 13.45 ±3.49* 1.86 ±0.53* 5.34 ±1.25*對照組 61.24 ±15.83 34.25 ±16.24 28.47 ±4.32 3.17 ±0.48 7.65 ±1.57

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及術(shù)后并發(fā)癥情況的比較［n(%)］

3 討論

胃十二指腸潰瘍是臨床最常見的消化道疾病，隨著強效抑酸劑、胃黏膜保護劑的應(yīng)用及對幽門螺旋桿菌在潰瘍病發(fā)病中作用的認(rèn)識，潰瘍病的內(nèi)科治愈率已達90%以上，因此需行擇期手術(shù)治療的病例明顯減少［3-4］。胃十二指腸急性穿孔是潰瘍病常見并發(fā)癥之一，發(fā)生于2% ～10%的消化性潰瘍患者［5］。目前，手術(shù)仍是胃十二指腸急性潰瘍穿孔的主要治療手段，手術(shù)治療原則是只需治療并發(fā)癥而無需行胃大部切除，傾向于簡單的穿孔修補手術(shù)［6］。傳統(tǒng)潰瘍穿孔修補術(shù)由開腹手術(shù)實現(xiàn)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在一些外科急癥如急性膽囊炎、闌尾炎、憩室穿孔、小腸梗阻、胃十二指腸潰瘍穿孔、盆腔疾病等方面得到廣泛應(yīng)用［7］。腹腔鏡潰瘍穿孔修補術(shù)于1990年由Moret首先報道，是集診斷、探查、治療為一體的新模式［8］，尤其對于臨床表現(xiàn)不典型、無潰瘍病史、攝片未見膈下游離氣體、術(shù)前不能確診的病例，采用腹腔鏡探查既能明確診斷，又能手術(shù)修補［9］。腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)具有以下優(yōu)勢:(1)集探查與治療功能于一體，病史不典型的患者可做到早期明確診斷，有效減少了誤診、漏診［10］;(2)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、痛苦少、康復(fù)快、住院時間短［11］;(3)在封閉的氣腹環(huán)境下施術(shù)可避免干燥性漿膜損傷;且由于對胃腸道刺激輕，可降低術(shù)后腹腔粘連的幾率;(4)腹腔鏡下術(shù)野清晰，沖洗徹底，引流充分，可放置最低位引流，防止術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫，減輕腹腔粘連［12］;(5)切口感染、切口疝等并發(fā)癥少，術(shù)后可早期下床活動，減少肺部感染、深靜脈栓塞的發(fā)生;(6)必要時可行聯(lián)合手術(shù)，如聯(lián)合膽囊切除、闌尾切除、婦科手術(shù)等［13］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)中出血量、下床活動時間、排氣時間及住院時間均優(yōu)于對照組(P＜0.01)。因此，腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍患者創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快。觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛比例顯著低于對照組(P＜0.05);術(shù)后未發(fā)生切口感染及腹腔殘余膿腫。因此腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍整體上術(shù)后并發(fā)癥較少。雖然腹腔鏡修補術(shù)較重建性手術(shù)操作難度低，但術(shù)中需注意:(1)穿孔部位多發(fā)生于胃小彎或十二指腸球部前壁，在膿苔聚積部位及大網(wǎng)膜包裹處可較容易找到病灶;(2)主操作孔應(yīng)選擇在操作器械進入后與胃十二指腸長軸垂直的位置;一般左鎖骨中線肋緣下2.0 cm處為主操作孔，副操作孔一般與主操作孔具有一定角度，以便于縫合打結(jié);(3)穿孔周圍多為潰瘍瘢痕組織，較脆弱，因此需具備熟練的腹腔鏡下縫合打結(jié)技巧;(4)縫合方向應(yīng)平行于胃十二指腸長軸方向，要求全層縫合，但應(yīng)避免縫到對側(cè)，縫合時在穿孔一側(cè)進針由穿孔處出針后經(jīng)另一側(cè)出針完成一次縫合;(5)穿孔較大、周邊組織水腫、較硬、估計不易愈合時，切勿強行縫合結(jié)扎，以免組織撕裂，全層縫合幾針后暫不結(jié)扎，游離部分大網(wǎng)膜填塞于穿孔內(nèi)，再打結(jié)關(guān)閉穿孔;(6)對于胃穿孔患者，術(shù)中應(yīng)于病灶不同部位取組織做常規(guī)冰凍活檢，以防止遺漏胃癌穿孔;(7)術(shù)后使用聚維酮碘液徹底沖洗腹腔，以減少術(shù)后殘余膿腫的發(fā)生。

總之，胃十二指腸潰瘍穿孔行腹腔鏡修補術(shù)患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、不良反應(yīng)少，值得臨床推薦。

［1］楊演清，林木青，余強，等.腹腔鏡穿孔修補術(shù)治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2012，17(1):57-59.

［2］Bertleff MJ，Halm JA，Bemelman WA，et al.Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer:the LAMA Trial［J］.World J Surg，2009，33(7):1368-1373.

［3］張豫峰，王萌，董良鵬，等.胃十二指腸潰瘍穿孔腹腔鏡修補術(shù)25例體會［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2006，41(6):1192-1193.

［4］Peng WK，Sheikh Z，Nixon SJ，et al.Role of laparoscopic cholecystectomy in the early management of acute gallbladder disease［J］.Br J Surg，2005，92(5):586-591.

［5］Ramakrishnan K，Salinas RC.Peptic ulcer disease［J］.Am Fam Physician，2007，76(7):1005-1012.

［6］李升.腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的研究進展［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6(5):456-458.

［7］Sauerlenad S，Agresta F，Bergamaschi R，et al.Laparoscopic for abdominal emergencies:evidence-based guidelines of the european association for endoscopic surgery［J］.Surg Endosc，2006，20(1):14-29.

［8］沈葉，顧建萍，周聯(lián)明，等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的療效研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(14):1890-1891.

［9］Shikata S，Noguchi Y，F(xiàn)ukui T.Early versus delayed cholecystectomy for acute cholecystitis:a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Surg Today，2005，35(7):553-560.

［10］Ates M，Sevil S，Bakircioglu E，et al.Laparoscopic repair of peptic ulcer perforation without omental patch versus conventional open repair［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17(5):615-619.

［11］Binenbaum SJ，Dressner RM，Borao FJ.Laparoscopic repair of a free perforation of a marginal ulcer after Roux-en-Y gastric bypass:a safe alternative to open exploration［J］.JSLS，2007，11(3):383-388.

［12］Bertleff MJ，Lange JF.Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer:first choice?A review of literature［J］.Surg Endosc，2010，24(6):1231-1239.

［13］吳禮武，楊明威，陳海濤.三孔法腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(7):1099-1100.