重型創(chuàng)傷性腦損傷早期氣管切開(kāi)的應(yīng)用價(jià)值

廖開(kāi)友，王勝?gòu)?qiáng)，徐 燕 (重慶市腫瘤研究所，重慶市腫瘤醫(yī)院綜合科，重慶 400030)

重型創(chuàng)傷性腦損傷(severe traumatic brain injury，sTBI)主要病理改變是惡性顱內(nèi)壓增高，短時(shí)間內(nèi)腦疝形成，致使呼吸中樞抑制，其傷殘率和病死率均很高，預(yù)后差?；颊咝枰L(zhǎng)時(shí)間行機(jī)械通氣治療，氣管切開(kāi)是重型創(chuàng)傷性腦損傷重要的治療手段［1］。早期氣管切開(kāi)(early tracheostomy，ET)可降低呼吸機(jī)依賴性和鎮(zhèn)靜劑使用量、提高患者脫機(jī)率，同時(shí)還有利于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等的發(fā)生［2］。為此，我院對(duì)重型創(chuàng)傷性腦損傷行早期氣管切開(kāi)進(jìn)行了研究，以探討氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)對(duì)重度顱腦損傷患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2008年6月至2012年6月收治重型創(chuàng)傷性腦損傷患者80例，其中男62例，女18例，年齡19 ～54歲，平均(34.6 ±5.3)歲。致傷原因:交通傷32例，高出墜落傷、擊打上例。哥斯拉昏迷評(píng)分(GCS)，74例6～9分，8例3～5分。按照其氣管切開(kāi)時(shí)間不同分為早期氣管切開(kāi)(ET)組和晚期氣管切開(kāi)(LT)組，其中早期氣管切開(kāi)組在入院后6 h內(nèi)行氣管切開(kāi)，晚期氣管切開(kāi)組在患者血氧飽和度呈進(jìn)行性降低(SaO2＜94.0%)時(shí)候行氣管切開(kāi)。2組患者年齡、性比、就診時(shí)間、受傷原因、GCS評(píng)分以及基礎(chǔ)治療方式等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)［3］:①年齡大于14歲;②sTBI哥斯拉昏迷評(píng)分GCS＜9分;③預(yù)期脫機(jī)拔管失敗需要再次經(jīng)口插管以及經(jīng)口插管時(shí)間超過(guò)2周患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①頸部解剖結(jié)構(gòu)變異(包括嚴(yán)重肥胖伴短頸);②頸部軟組織感染以及喉頭急性炎癥等患者;③嚴(yán)重凝血障礙;④氣管切開(kāi)部分存在惡性腫瘤;⑤脊髓損傷未固定。

1.2 治療方法

所有患者均行PDT治療，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)包均采用由英國(guó)SIMSPortex公司生產(chǎn)的氣管切開(kāi)包。連接心電監(jiān)護(hù)儀，患者取仰臥位，肩下放置墊枕，頭后仰，使頦、喉結(jié)、胸骨柄3點(diǎn)成1條直線，充分暴露頸前部皮膚。常規(guī)消毒鋪巾，局部用2%利多卡因5 mL麻醉，以第1、3氣管軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)，在正前方皮膚作一個(gè)1.5 cm的橫切口，在注射器中抽取少量生理鹽水，連接穿刺針并經(jīng)切口垂直穿刺，觀察到大量氣泡溢出后則證實(shí)插入氣管，留置穿刺針套管，將導(dǎo)絲沿套管置入，將擴(kuò)張器置入導(dǎo)絲中擴(kuò)開(kāi)氣管前壁，再使用擴(kuò)張鉗分別擴(kuò)張氣管前壁和氣管環(huán)間隙。達(dá)到氣管套管型號(hào)直徑后，迅速將氣管套管沿導(dǎo)引鋼絲置入，拔除導(dǎo)絲和管芯，確認(rèn)呼吸道通暢后固定氣切套管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo):①所有患者均在治療前后同期行血?dú)夥治?，包?pH、SaO2、PaO2、PaCO2、Hb 等指標(biāo)，同時(shí)計(jì)算氧代謝參數(shù)，氧供(DO2)=1.39gxHb×SaO2×CO、氧耗(VO2)=1.39 g×Hb×(SaO2－SvO2)×CO;②記錄并發(fā)癥性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)以及MODD、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等發(fā)生率;③記錄PDT前機(jī)械通氣時(shí)間、PDT后機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、PDT后住ICU時(shí)間，以及ICU住院時(shí)間和住院時(shí)間;④記錄病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)比較差異性，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者PTA前后血?dú)夥治黾把鮿?dòng)力學(xué)參數(shù)改變顯示，ET組患者 PaCO2、DO2、VO2以及 PaO2水平明顯優(yōu)于 LT組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。PTA治療各時(shí)間指標(biāo)結(jié)果顯示，ET組患者其PDT后機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用天數(shù)、住院時(shí)間等明顯少于LT組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。2組并發(fā)癥發(fā)病率以及病死率比較結(jié)果顯示，ET組患者其ALI或ARDS、難治性肺炎、MODS的發(fā)病率以及重殘及死亡率明顯少于LT組(P＜0.05);應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表1 2組患者治療前后血?dú)夥治鲆约把鮿?dòng)力學(xué)參數(shù)比較()

表1 2組患者治療前后血?dú)夥治鲆约把鮿?dòng)力學(xué)參數(shù)比較()

*:與 LT組比較，P ＜0.05

表2 2組患者PTA治療各時(shí)間指標(biāo)比較(，d)

表2 2組患者PTA治療各時(shí)間指標(biāo)比較(，d)

*:與 LT組比較，P ＜0.05

表3 2組并發(fā)癥發(fā)病率以及重殘病死率比較［%(例)］

3 討論

sTBI患者多伴有不同程度的呼吸功能障礙以及并發(fā)肺部感染［4-5］。sTBI患者呈昏迷狀態(tài)，自主神經(jīng)紊亂，舌根后墜，咳嗽、吞咽反射減弱或消失，嘔吐物以及合并顱底骨折導(dǎo)致的腦脊液鼻漏易誤吸人氣道且不易咳出，而痰液積聚于支氣管和肺部滋生病原菌繁殖，導(dǎo)致呼吸困難和吸入性肺炎;合并頜面部損傷，口、鼻腔出血，后頭軟組織腫脹等可導(dǎo)致造成口咽部阻塞性窒息;sTBI可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，壓迫呼吸中樞，引起呼吸節(jié)律紊亂;合并顱底骨折可導(dǎo)致腦脊液鼻漏造成誤吸;肺臟是嚴(yán)重顱腦損傷后炎性介質(zhì)和自由基等致傷因子的首要靶器官，易導(dǎo)致ALI以及ARDS，進(jìn)一步加重低氧血癥［6-8］。諸多病理生理過(guò)程可導(dǎo)致肺通氣換氣功能障礙，其引起的腦缺氧又可加重腦水腫造成繼發(fā)二次腦損害［9-10］。

sTBI患者生命體征極不穩(wěn)定，因此對(duì)其實(shí)施早期氣道管理是搶救患者生命，減低其病死率的關(guān)鍵［11］。sTBI患者大多需要人工氣道呼吸支持，氣管切開(kāi)是臨床上行之有效的方法，但是氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)在臨床上一直存在爭(zhēng)論。Ruff等［12］對(duì)ICU昏迷患者共123例進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ET(≤4 d)組和長(zhǎng)時(shí)間氣管插管組比較，其機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑使用劑量、ICU醫(yī)院獲得性肺炎以及病死率等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們認(rèn)為以上研究的比較存在不足，即機(jī)械通氣患者的疾病類型不盡相同。本研究對(duì)早期氣管切開(kāi)，ET組在入院后6 h內(nèi)即行氣管切開(kāi)，并與LT進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，治療后ET組患者 PaCO2、DO2、VO2以及PaO2水平明顯優(yōu)于LT組，說(shuō)明早期確實(shí)可以有效的糾正患者的低氧血癥狀，改善患者的肺通氣功能。我們認(rèn)為，早期進(jìn)行氣管切開(kāi)可以有效的清除氣道內(nèi)分泌物和脫落氣道粘膜，解除呼吸道梗阻，減少誤吸，而且可以減少呼吸道無(wú)效空腔，改善通氣，因此可以有效的提高動(dòng)脈血氧飽和度，糾正患者低氧血癥。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，ET組患者其PDT后機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用天數(shù)、住院時(shí)間等明顯少于LT組;ET組患者其ALI或ARDS、難治性肺炎、MODS的發(fā)病率以及重殘及死亡率明顯少于LT組。說(shuō)明早期機(jī)械通氣可以減少患者的治療時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

因此我們認(rèn)為，對(duì)于sTBI患者，只要患者出現(xiàn)呼吸困難，有低氧血癥表現(xiàn)時(shí)即果斷給予氣管切開(kāi)，這樣不僅可以有效的保持呼吸道通暢，改善肺通氣功能，降低顱內(nèi)壓，改善腦組織缺血缺氧，同時(shí)可以有效的將呼吸道分泌物和誤吸物及時(shí)清除，降低肺部感染、ALI和ARDS等并發(fā)癥發(fā)生率，提高了搶救成功率，對(duì)sTBI救治具有重要意義。

［1］隋 峰，李文雄.機(jī)械通氣患者氣管切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)證、時(shí)機(jī)與方式［J］.國(guó)際外科學(xué)雜志，2012，39(2):122 －125.

［2］李忠英.重型顱腦損傷氣管切開(kāi)呼吸道護(hù)理體會(huì)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2005，14(2):132.

［3］朱 敏，宣 浩，郭 燚.重型顱腦損傷早期氣管切開(kāi)的臨床意義［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，30(3):196 －197.

［4］丁緒元，楊少峰，鄧 華，等.經(jīng)皮擴(kuò)張與常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)在重型顱腦損傷昏迷病人中的應(yīng)用比較［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，13(4):379－380.

［5］潘明遠(yuǎn)，王光綠，羅大山，等.早期氣管切開(kāi)對(duì)老年人急性重型顱腦損傷的療效觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2008，19(3):83.

［6］王立新，洪永清，高金瑜.重型腦外傷氣管切開(kāi)并發(fā)肺部感染的臨床研究［J］.臨床肺科雜志，2008，13(5):582 －583.

［7］楊海龍，張玉清，陶立玉，等.重癥顱腦損傷昏迷患者早期氣管切開(kāi)72 例效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2005，45(35):40.

［8］Richard I，Hamon MA，F(xiàn)errapie AL，et al.Tracheotomy in brain injured patients:which patients?Why?When?How?［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2005，24(6):659－662.

［9］陳春林，康曉明，陳力行.重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后早期氣管切開(kāi)對(duì)防治肺部感染的作用研究［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(7):1120－1121.

［10］司福民.早期氣管切開(kāi)在重癥腦出血中的應(yīng)用［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(30):7241 －7242.

［11］藍(lán)光明，付慶華，溫步優(yōu)，等.重型腦外傷患者早期氣管切開(kāi)的分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001，10(6):414 －414.

［12］Ruff RL，Riechers RG.Effective treatment of traumatic brain injury:learning from experience［J］.JAMA，2012，308(19):2032 －2033.