健康教育路徑對斷指再植病人自我護(hù)理知識和功能康復(fù)鍛煉影響的研究1）

姚 靜，胡三蓮，周 玲，黃新艷，錢會娟

肢體再植術(shù)后成活與病人配合治療有密切關(guān)系［1］，而完成斷指再植手術(shù)只是取得成功的第一步，斷指再植的最終目的旨在最大限度恢復(fù)手指功能，通過積極的康復(fù)治療可獲得滿意的功能，而這些治療很大程度上都依賴于健康教育內(nèi)容的全面落實。臨床路徑作為一種為服務(wù)對象提供高質(zhì)量、高效率、低成本的醫(yī)療健康服務(wù)新模式，已得到多個國家的認(rèn)可，并在臨床實踐中普遍開展和運(yùn)用［2］。健康教育路徑是將臨床路徑運(yùn)用于健康教育，對病人進(jìn)行健康教育的時間表和計劃表。本研究旨在對斷指再植病人給予持續(xù)護(hù)理服務(wù)，科學(xué)評價其自我護(hù)理能力，為進(jìn)一步提高斷指再植護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)病人身心康復(fù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年8月—2012年1月在我院顯微外科實施斷指再植術(shù)病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病者。入選研究對象210例，其中男128例，女82例；年齡16歲～68歲（34歲±10歲）；文化程度：?？萍耙陨?7例，高中76例，初中及以下77例。采用方便抽樣方法將病人分為觀察組110例和對照組100例，兩組病人在年齡、性別、文化程度、疾病程度及離斷面等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)健康教育，即在病人入院時、住院過程中及出院時由護(hù)士根據(jù)經(jīng)驗給予健康教育。

1.2.2 觀察組 將健康教育路徑引入斷指再植病人健康教育中，健康教育路徑由醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士和康復(fù)醫(yī)生共同制定，向病人及家屬解釋并取得合作，以時間為橫軸，以實施時間、教育內(nèi)容、教育對象、教育方式、效果評價、變異原因為縱軸。責(zé)任護(hù)士為主要實施者。在健康教育實施之前，召開護(hù)士會議，對健康教育路徑表的使用進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)，以保證每位護(hù)士的教育內(nèi)容一致。護(hù)士長定期檢查健康教育路徑，檢查病人的知曉率及實際情況，責(zé)任護(hù)士要詳細(xì)記錄發(fā)生變異原因，并及時處理偏差。

1.2.3 健康教育內(nèi)容 健康教育主要內(nèi)容包括：①介紹病區(qū)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、住院須知、探視制度、絕對臥床制度及原因；②體位擺放注意事項；③禁煙制度及原因；④患指保暖烤燈的原理及運(yùn)用注意事項；⑤血循環(huán)觀察的方法結(jié)果；⑥飲食指導(dǎo)；⑦用藥知識及可能出現(xiàn)的副反應(yīng)；⑧各項檢查及治療項目、目的、注意事項；⑨正確功能鍛煉；⑩保證按時復(fù)診，建立隨訪檔案，出院時發(fā)放鍛煉指導(dǎo)手冊，寫明鍛煉時間、方法及鍛煉力度及注意事項、復(fù)診的具體時間。并采用電話交流及專家復(fù)診登記預(yù)約方式與病人聯(lián)系，了解病人功能康復(fù)進(jìn)展，指導(dǎo)病人按計劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.4 評估方法 兩組病人均在出院前采用自行設(shè)計量表對病人自我護(hù)理知識掌握情況進(jìn)行測評，共計10個條目，根據(jù)每個條目的內(nèi)容對病人進(jìn)行評估，結(jié)果分為：掌握、基本掌握、了解、不了解，條目采用4級評分方式（1分～4分），得分越高，表示病人知識掌握程度越好。該量表在使用前邀請相關(guān)專家對其進(jìn)行內(nèi)容效度測定，其CVI為0.8；預(yù)實驗量表Cronbach’sα系數(shù)為0.87，具有良好的信度及效度；出院后6個月采用國際手外科聯(lián)合推薦的手指總屈伸度（TAM）及世界衛(wèi)生組織采用的兩點分辨率（2－PD）分別測定手指運(yùn)動和感覺功能的狀況進(jìn)行評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人出院前自我護(hù)理知識得分情況（見表1）

表1 兩組病人出院前自我護(hù)理知識得分情況（x±s） 分

2.2 兩組病人出院6個月后TAM及2－PD情況（見表2）

表2 兩組病人出院6個月后TAM比較 例

3 討論

3.1 健康教育路徑提高病人自我護(hù)理能力 斷指再植病人從手術(shù)到功能恢復(fù)至少需要6個月時間［3］，而病人住院時間只有14d左右。因此，術(shù)后病人康復(fù)用藥、功能鍛煉等都需要進(jìn)行自我管理。通過對病人健康教育和隨訪支持，提高了自我管理疾病的意識，增強(qiáng)鍛煉意志，有利于功能的恢復(fù)。本研究將健康教育路徑應(yīng)用于病人的健康指導(dǎo)，表1顯示，自我護(hù)理相關(guān)知識中，除禁吸煙、飲食合理、按時復(fù)診外與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明通過以時間為橫軸，以教育內(nèi)容、對象、實施時間、教育方式、效果評價為縱軸的健康教育路徑實施健康教育，使病人更易于接受健康知識，協(xié)助病人克服健康方面的缺陷，從而鼓勵病人參與自己的護(hù)理計劃，使病人樹立自我護(hù)理意識，不斷提高自我護(hù)理能力。開展健康教育路徑，病人在心理調(diào)節(jié)、支持系統(tǒng)、生活方式、遵醫(yī)行為等方面有顯著改善，自我護(hù)理能力增強(qiáng)、生活方式改變，使再植指的并發(fā)癥得到有效控制。

3.2 兩組病人自我護(hù)理知識的變化 表1顯示，對照組與觀察組相比，“禁吸煙”條目得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與醫(yī)生護(hù)士反復(fù)強(qiáng)調(diào)吸煙尤其是被動吸煙的危害性有關(guān)，并且吸煙飲酒行為是處于疾病狀態(tài)時病人最易接受的遵醫(yī)行為，所有病人均能明確知道吸煙的危害性，而采取禁煙行為，評分均較高。“合理飲食”條目兩組得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與病人和家屬重視術(shù)后飲食調(diào)理有關(guān)，不少家屬擔(dān)心病人由于手術(shù)較大，機(jī)體消耗過大，需要補(bǔ)充營養(yǎng)以促進(jìn)組織修復(fù)傷口愈合。于是在飲食上嚴(yán)格遵醫(yī)囑行事，有時甚至小心謹(jǐn)慎詳細(xì)詢問。所以所有病人均能明確知道飲食的注意要點，如禁食辛辣刺激食物，多食新鮮蔬菜和水果，以防止便秘等，評分均較高。“按時復(fù)診”條目兩組得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與出院前醫(yī)生護(hù)士的反復(fù)叮囑，并且醫(yī)院為出院病人的復(fù)診提供了預(yù)約服務(wù)，同時為門診復(fù)診時直接為下次復(fù)診提供預(yù)約服務(wù)有關(guān)，因此所有病人均能明確知道復(fù)診的具體時間、復(fù)診的主治醫(yī)生，從而提高就醫(yī)滿意率，評分均較高。在其余各個條目的得分比較中，觀察組的評分高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示健康教育路徑的效果。有研究表明：病人最希望從專業(yè)人員那里獲得，其中護(hù)士認(rèn)為是最主要的信息和照顧來源［4］。護(hù)士通過健康教育路徑指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，掌握自我護(hù)理技巧，幫助病人建立有效的知識體系，加強(qiáng)病人自我護(hù)理、自我訓(xùn)練的主動性，充分發(fā)揮了病人的潛能，最大限度地降低肢體功能障礙的發(fā)生率［5］，為早日康復(fù)創(chuàng)造條件。

3.3 健康教育路徑提高了病人康復(fù)鍛煉主觀能動性 表2顯示，出院6個月后功能康復(fù)指標(biāo)TAM、2－PD與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。開展健康教育路徑，病人在心理調(diào)節(jié)、支持系統(tǒng)、生活方式、遵醫(yī)行為等方面有顯著改善，自我護(hù)理能力增強(qiáng)、生活方式改變，使再植指的并發(fā)癥得到有效控制，對病人病情轉(zhuǎn)歸及功能恢復(fù)有顯著效果。傳統(tǒng)的健康教育中護(hù)士大多以自己的工作為中心來選擇健康教育的時間、內(nèi)容并通常采取填鴨式的教育方法，不評估病人的心理、心理狀態(tài)以及對健康教育的需求［6］，導(dǎo)致健康教育的效果不理想。對照組的健康教育以完成護(hù)理任務(wù)為目標(biāo)，沒有嚴(yán)格的計劃和評價，在內(nèi)容及時間上往往帶有隨意性，病人不能及時知道治療護(hù)理進(jìn)展。對于護(hù)士突然的指導(dǎo)沒有思想準(zhǔn)備，提出問題很片面，也有病人突然想不起問題而匆匆結(jié)束，從而忽略病人的主觀能動性，讓病人很難主動配合治療、護(hù)理。健康教育路徑是根據(jù)不同病人情況設(shè)計的在一定時間框架內(nèi)表格程序及路徑圖，要求掌握評估技巧，而很多評估結(jié)果是通過觀察、推理得出來的，并非都是直接問出來的，因此要求護(hù)理人員在對病人進(jìn)行評估時不能只重視病人主訴，更多的是在日常工作中進(jìn)行細(xì)致觀察，隨時對健康教育效果進(jìn)行評估，對病人未掌握的部分進(jìn)行強(qiáng)化。由于病人預(yù)先知道整個流程，使病人明確自己的努力目標(biāo)，滿足了病人的知情權(quán)，充分發(fā)揮病人的主動意識，改變被動護(hù)理為積極主動、正確配合，并能沿著“路徑”主動配合治療護(hù)理。健康教育路徑的引入有利于病人了解疾病的病因、治療手段、治療目的，從而在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，能夠早期、正確地進(jìn)行功能鍛煉，這與郭玲辛［7］對良性卵巢腫瘤病人的研究得出的結(jié)論相一致。

隨著護(hù)理質(zhì)量不斷的提高及構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系工作的開展，健康教育已經(jīng)成為護(hù)理工作重點之一。健康教育路徑在斷指再植病人的應(yīng)用使健康教育更標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，增加病人的自我護(hù)理意識和能力，改善了護(hù)患關(guān)系，提高了病人就醫(yī)滿意度，提高病人康復(fù)鍛煉主觀能動性。實踐證明，健康教育路徑是科學(xué)、有效和可行的健康教育管理模式，值得臨床推廣。

［1］朱輝.斷肢（指）再植病人的健康教育［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9（11）：894.

［2］潘子美，胡艷飛，胡桂芬.臨床教育路徑在糖尿病飲食治療教育中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2008，22（8A）：2102－2103.

［3］崔小花，湯日曉.健康教育在斷指再植手術(shù)病人中的應(yīng)用［J］.中華當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2005，3（11）：60－61.

［4］王艷華，閻成美.疾病不確定感理論在臨床實踐中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.護(hù)理研究，2006，20（7A）：1801－1802.

［5］張儉麗，林敏，李敏.骨科病人自我護(hù)理能力與護(hù)理需求的相關(guān)性研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，11（9）：113－114.

［6］張錦玉.我國護(hù)理健康教育模式的現(xiàn)狀與發(fā)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（1A）：32－33.

［7］郭玲辛.健康教育路徑在良性卵巢腫瘤病人圍手術(shù)期的應(yīng)用［J］.上海護(hù)理，2011，11（4）：30－32.