孕產(chǎn)婦一體化服務(wù)模式對(duì)分娩結(jié)局的影響1）

黃偉嫦，彭 政，鄭月梅

連續(xù)性照護(hù)能促進(jìn)自然分娩及母乳喂養(yǎng)，減少產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛藥物使用、手術(shù)助產(chǎn)及會(huì)陰切開(kāi)術(shù)等［1］。但限于目前我國(guó)助產(chǎn)士的工作范疇及權(quán)限尚不能獨(dú)立為孕婦提供連續(xù)性照護(hù)，因此其經(jīng)驗(yàn)并不完全適宜本院，為了提高母嬰安全與服務(wù)質(zhì)量，我院2011年3月開(kāi)始實(shí)施了由醫(yī)護(hù)人員組成的一體化小組，為孕產(chǎn)婦提供一體化服務(wù)模式，取得了一定的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年3月—2012年9月在我院建冊(cè)（從孕婦第1次建冊(cè)開(kāi)始）產(chǎn)前檢查并住院分娩的初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，共190例，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各95例。觀察組有1例孕期未按規(guī)定接受干預(yù)予剔除，對(duì)照組有3例選擇外院分娩，無(wú)法追蹤，故最終觀察組有94例，對(duì)照組92例。兩組產(chǎn)婦均知情同意該項(xiàng)研究。產(chǎn)婦年齡20歲～34歲（27.8歲±3.1歲）；孕周37周～41周（38.4周±2.2周），單胎頭位、無(wú)嚴(yán)重妊娠或內(nèi)科合并癥。兩組孕婦年齡、身高、職業(yè)、文化程度及孕周等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 實(shí)施孕產(chǎn)婦一體化服務(wù)模式管理。

1.2.1.1 組建一體化醫(yī)護(hù)小組 成員由產(chǎn)科門診及產(chǎn)科住院部主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）的4名醫(yī)生及6名在產(chǎn)科工作10年以上的助產(chǎn)士共同組成。實(shí)施前對(duì)一體化小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，包括工作職責(zé)、工作流程、研究對(duì)象篩查要求、醫(yī)護(hù)間配合及分工、記錄要求及資料收集等，以使醫(yī)護(hù)間各項(xiàng)工作能夠順利進(jìn)行及收集到完整的資料。

1.2.1.2 一體化小組工作流程 孕婦建冊(cè)并經(jīng)一體化小組中的醫(yī)生初次評(píng)估排除高風(fēng)險(xiǎn)后，轉(zhuǎn)介給門診的助產(chǎn)士。接診的助產(chǎn)士向孕婦講解一體化服務(wù)的內(nèi)容，征得孕婦同意后進(jìn)入一體化小組，為其建立檔案，在整個(gè)孕產(chǎn)期，孕婦的健康教育、待產(chǎn)照護(hù)、接生、產(chǎn)后護(hù)理及隨訪均由接診的助產(chǎn)士（責(zé)任助產(chǎn)士）全面負(fù)責(zé)，特殊情況則交由組內(nèi)其他助產(chǎn)士負(fù)責(zé)，而產(chǎn)前檢查、住院期間的醫(yī)療及產(chǎn)后復(fù)查則由首次接診的醫(yī)生負(fù)責(zé)，特殊情況交由組內(nèi)其他醫(yī)生負(fù)責(zé)。孕婦產(chǎn)前教育及指導(dǎo)時(shí)間與每次產(chǎn)前檢查時(shí)間同步進(jìn)行。

1.2.1.3 一體化小組助產(chǎn)士的具體服務(wù)內(nèi)容 ①門診服務(wù)。評(píng)估孕婦的需求，為其建立個(gè)體化健康教育檔案，并在產(chǎn)前檢查本上作好標(biāo)識(shí)。孕婦每次產(chǎn)前檢查后由責(zé)任助產(chǎn)士根據(jù)其需求及孕期的不同階段進(jìn)行健康教育及指導(dǎo)，以一對(duì)一的教育、咨詢、技能培訓(xùn)及模擬演練示范為主，參加集體講座為輔，內(nèi)容涵蓋了孕期營(yíng)養(yǎng)、體重管理、孕期保健、常見(jiàn)不適處理、胎教、胎兒監(jiān)護(hù)、入院準(zhǔn)備及時(shí)機(jī)、分娩過(guò)程及配合、非藥物性減痛方法、母乳喂養(yǎng)知識(shí)及技巧、產(chǎn)后護(hù)理及新生兒護(hù)理等。妊娠34周～37周時(shí)，孕婦與助產(chǎn)士共同制訂分娩計(jì)劃，并參觀產(chǎn)科住院部。②產(chǎn)前服務(wù)。孕婦入院時(shí)，由責(zé)任助產(chǎn)士或一體化小組的助產(chǎn)士負(fù)責(zé)接診，包括辦理入院、評(píng)估、各種檢查及護(hù)理、環(huán)境及制度介紹等。③產(chǎn)時(shí)服務(wù)：產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房直至分娩后2h，由責(zé)任助產(chǎn)士或一體化小組的助產(chǎn)士根據(jù)分娩計(jì)劃要求為產(chǎn)婦提供個(gè)體化的護(hù)理，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦及胎兒情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦采取舒適的體位及放松技巧，定期督促進(jìn)食及排空膀胱，給予支持和鼓勵(lì)，分娩后指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，并完成相關(guān)資料的收集。④產(chǎn)后服務(wù)：產(chǎn)后安排在一體化小組成員所負(fù)責(zé)的床位，責(zé)任助產(chǎn)士每日至少床邊查房1次，了解其產(chǎn)后恢復(fù)，指導(dǎo)產(chǎn)后飲食、休息、衛(wèi)生、傷口護(hù)理、母乳喂養(yǎng)技巧及新生兒護(hù)理等。產(chǎn)后電話隨訪：產(chǎn)后1周由責(zé)任助產(chǎn)士電話隨訪，了解產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)、心理狀態(tài)、喂養(yǎng)及新生兒情況，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.2.2 對(duì)照組 按照傳統(tǒng)的分段式管理模式，孕婦在產(chǎn)前由門診醫(yī)生負(fù)責(zé)，助產(chǎn)士在產(chǎn)前與孕婦沒(méi)有任何的接觸，分娩時(shí)由產(chǎn)房醫(yī)生及助產(chǎn)士負(fù)責(zé)，產(chǎn)后轉(zhuǎn)入產(chǎn)婦休息區(qū)，由產(chǎn)休息區(qū)的醫(yī)生及護(hù)理人員負(fù)責(zé)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組分娩方式、產(chǎn)后出血、新生兒1min Apgar評(píng)分、產(chǎn)時(shí)醫(yī)療干預(yù)、孕期體重增長(zhǎng)及新生兒體重。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 孕期體重增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn) 按美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院（IOM）2009年制定的孕期體重增加標(biāo)準(zhǔn)，孕婦孕前體重指數(shù)（BMI）＜18.5 kg／m2為消瘦，孕期體重增長(zhǎng)應(yīng)為12.5kg～18.0kg；BMI在18.5kg／m2～24.9kg／m2為正常體重，孕期體重增長(zhǎng)應(yīng)為11.5 kg～16.0kg，BMI在25.0kg／m2～29.9kg／m2為超重，孕期體得增長(zhǎng)應(yīng)為7.0kg～11.5kg；BMI≥30kg／m2為肥胖，孕期體重增長(zhǎng)應(yīng)為5.0kg～9.0kg。

1.4.2 新生兒出生體重 ≥4 000g為巨大兒，2 500g～3 999 g為正常體重兒，＜2 500g為低體重兒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕期體重增長(zhǎng)及新生兒體重比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組孕期體重增長(zhǎng)及新生兒體重比較

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)醫(yī)療干預(yù)比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)醫(yī)療干預(yù)比較 例（%）

2.3 兩組分娩結(jié)局比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組分娩結(jié)局比較 例（%）

3 討論

3.1 實(shí)施孕產(chǎn)婦一體化管理對(duì)控制母親、胎兒體重的影響 實(shí)施一體化服務(wù)模式，孕婦從孕期開(kāi)始與產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員建立了固定的一對(duì)一服務(wù)模式并形成了默契的關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員持續(xù)對(duì)母胎體重進(jìn)行監(jiān)控和管理，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題并采取干預(yù)措施，同時(shí)對(duì)孕婦實(shí)施的健康生活方式、個(gè)體化膳食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，也提高了孕婦的認(rèn)知及健康行為的依從性，做到均衡膳食并合理運(yùn)動(dòng)。從而使孕婦孕期體重增長(zhǎng)控制在正常范圍內(nèi)，李威等［2］研究結(jié)果也顯示，孕期體重監(jiān)測(cè)，可使孕期體重增長(zhǎng)不超過(guò)增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，減少低體重兒、巨大兒出生。

3.2 實(shí)施孕產(chǎn)婦一體化管理對(duì)提高自然分娩率的影響 近年來(lái)我國(guó)盲目依賴剖宮產(chǎn)解決分娩問(wèn)題，社會(huì)因素影響已成為剖宮產(chǎn)率上升原因中最重要的原因［3］，在社會(huì)因素中，孕產(chǎn)婦缺乏陰道分娩信心，對(duì)分娩知識(shí)認(rèn)識(shí)不足等占了絕對(duì)比例。據(jù)有關(guān)資料表明，90%的初產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒［4］，焦慮的原因主要是對(duì)分娩過(guò)程、產(chǎn)程等知識(shí)的缺乏，對(duì)產(chǎn)科特別是產(chǎn)房的醫(yī)務(wù)人員及環(huán)境陌生，分娩疼痛的恐懼。而焦慮、恐懼情緒會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一系列變化，使子宮缺氧子宮收縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)婦體力消耗過(guò)多［5］，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加難產(chǎn)發(fā)生率。因此，孕產(chǎn)婦知識(shí)缺乏、對(duì)分娩的不正確認(rèn)識(shí)及接觸到陌生的醫(yī)務(wù)人員及陌生的環(huán)境將會(huì)影響分娩結(jié)局。實(shí)施孕產(chǎn)婦一體化管理，產(chǎn)科病房及產(chǎn)房的醫(yī)生、助產(chǎn)士到產(chǎn)科門診部坐診，使醫(yī)生、助產(chǎn)士和孕婦從孕期、分娩到產(chǎn)后就相對(duì)固定，建立緊密的伙伴聯(lián)系。一方面病房及產(chǎn)房醫(yī)生、助產(chǎn)士可以全面了解孕婦的孕情及個(gè)人身體狀況，及時(shí)對(duì)有分娩恐懼感的孕婦進(jìn)行心理干預(yù)，進(jìn)行適當(dāng)心理疏導(dǎo)，消除其緊張情緒，增進(jìn)彼此間的信任感。同時(shí)，助產(chǎn)士還可以向孕婦介紹孕期及產(chǎn)時(shí)保健知識(shí)，不同的分娩方式及注意事項(xiàng)、非藥物性減痛方法等，讓孕婦掌握更多的圍生期知識(shí)及分娩時(shí)的配合技巧，增強(qiáng)了孕婦自然分娩的信心，為自然分娩打下了良好的基礎(chǔ)。而孕期合理的體重增長(zhǎng)，減少了妊娠期并發(fā)癥及巨大兒的發(fā)生率，從而減少了難產(chǎn)的發(fā)生率。表2結(jié)果顯示，觀察組自然分娩率較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05）。

3.3 孕產(chǎn)婦一體化管理減少產(chǎn)時(shí)醫(yī)療干預(yù)及產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥 當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程時(shí)，由責(zé)任助產(chǎn)士或一體化小組的助產(chǎn)士進(jìn)行照護(hù)，由熟悉并信任的助產(chǎn)士全程陪護(hù)，彼此更易于溝通和信息傳遞，產(chǎn)婦也更踏實(shí)與放心。面對(duì)分娩過(guò)程中的疼痛，由于已在孕期接受了系統(tǒng)的圍生期健康教育，產(chǎn)婦能采取多種非藥物性的減痛方法，如拉瑪澤呼吸、使用分娩球、不斷變換體位、熱療等來(lái)幫助減輕疼痛。熟悉的照護(hù)者，多種的減痛方法和及時(shí)的信息傳遞，使產(chǎn)婦的心理可以正面地與身體配合，更有信心自然分娩，產(chǎn)程進(jìn)展也更加順利，醫(yī)療干預(yù)減少。表2及表3結(jié)果顯示，實(shí)施一體化管理的產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)醫(yī)療干預(yù)較少（P＜0.05），產(chǎn)后出血率較對(duì)照組低（P＜0.01）。一體化的模式其實(shí)也是一種責(zé)任制的管理模式，國(guó)外大量研究證明，責(zé)任制護(hù)理模式是目前最好的護(hù)理模式［6，7］。國(guó)內(nèi)成絹等［8，9］的研究也表明，連續(xù)性或責(zé)任制的服務(wù)模式可提高產(chǎn)婦的依從性，促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)及提升滿意度等，與本研究的結(jié)果一致，因此孕產(chǎn)婦一體化服務(wù)模式模式值得提倡。

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