國內(nèi)外護(hù)患比配置現(xiàn)狀

楊寶燕，葉文琴，郭彩云，李 麗

護(hù)理人力資源配置與住院病人的死亡率、院內(nèi)感染發(fā)生率和不良事件的發(fā)生率等具有明顯的相關(guān)性的報道不斷出現(xiàn)［1］，因此，臨床護(hù)理人力資源配置得到了越來越多的關(guān)注和研究。國家衛(wèi)生部提出科學(xué)統(tǒng)籌和合理安排護(hù)理人力資源，全面落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理。現(xiàn)對國內(nèi)外護(hù)理人力資源配置中的護(hù)患比配置的現(xiàn)狀介紹如下。

1 相關(guān)概念

1.1 病人每日護(hù)理時數(shù)（HPPD） 測量護(hù)理工作量是鑒別護(hù)理人力配置是否充足的前提條件之一，但是測量工作卻是困難而復(fù)雜的［2］，HPPD被認(rèn)為是護(hù)士為病人提供的護(hù)理工作量的最準(zhǔn)確的測量方法［3］。每例病人每日需要花費(fèi)的護(hù)士的生產(chǎn)時間就是HPPD。HPPD主要由直接護(hù)理時數(shù)和間接護(hù)理時數(shù)構(gòu)成。直接護(hù)理是指發(fā)生在病人存在空間的護(hù)理活動，包括基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理干預(yù)和治療、與病人交流、生命體征測量等。間接護(hù)理是指發(fā)生在遠(yuǎn)離病人存在空間的護(hù)理活動，包括給藥、治療前的準(zhǔn)備、交班小結(jié)的撰寫、人員工休座談會等［4］。

1.2 護(hù)患比 護(hù)患比的概念在國外已被廣泛應(yīng)用［5－7］，是指護(hù)理人員數(shù)量與其負(fù)有護(hù)理責(zé)任的病人數(shù)量之間的比例。比如，在某個病區(qū)內(nèi)，某個班次的某個時間點(diǎn)每個護(hù)士照護(hù)6例病人，那么這個時間點(diǎn)的護(hù)患比就是1∶6。護(hù)患比主要有兩種，一種是針對每個病人的，另一種是針對病區(qū)的（perunit）。病人的護(hù)患比計算公式為：護(hù)患比＝1∶；病區(qū)護(hù)患比的計算公式由目前國內(nèi)主要使用的公式［9］：病區(qū)護(hù)士配置數(shù)量＝演變而來，即

1.3 機(jī)動系數(shù) 機(jī)動系數(shù)又稱機(jī)動率，在人力資源配置上一般指因正常缺勤而在編制人數(shù)基礎(chǔ)上需另增加的人數(shù)的比例?！恫莅浮分袡C(jī)動系數(shù)為20%～25%，王小蘭等［9］對40所醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，所得機(jī)動系數(shù)均數(shù)為0.079［10］。

2 國內(nèi)外護(hù)患比配置現(xiàn)狀

目前世界上已有兩個健康系統(tǒng)設(shè)置了強(qiáng)制性最小護(hù)患比，一個是美國的加利福尼亞州（從1999開始，病人的護(hù)患比），另一個是澳大利亞的維多利亞州（從2000開始，病區(qū)的護(hù)患比）。Aiken等［11］對賓夕法尼亞州的168家醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)護(hù)患比從1∶4升高到1∶8的時候，病人的死亡率上升了7%。

2.1 美國 1999年美國的加利福尼亞州成為世界上第1個簽署強(qiáng)制執(zhí)行最低護(hù)患比法案的行政區(qū)，至2010年已有15個州和哥倫比亞地區(qū)采用了這種最低護(hù)患比規(guī)定或者簽署了相關(guān)法案。加利福尼亞州是執(zhí)行強(qiáng)制最小護(hù)患比的先鋒者，州議會簽署的關(guān)于執(zhí)行最低護(hù)患比的第394號法案對不同的護(hù)理單元的最低護(hù)患比做出了具體要求，具體護(hù)患比見表1［12，13］。

表1 不同護(hù)理單元最低護(hù)患比

法案自執(zhí)行以來一直備受關(guān)注，關(guān)于執(zhí)行效果的研究也不斷涌現(xiàn)，眾多學(xué)者，包括 McHugh［14］認(rèn)為該法案成功實(shí)現(xiàn)了預(yù)定的目標(biāo)，達(dá)到了效果。2010年對12篇關(guān)于加利福尼亞州強(qiáng)制執(zhí)行最小護(hù)患比后產(chǎn)出（outcome）的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧后發(fā)現(xiàn)［15－17］：①強(qiáng)制執(zhí)行的護(hù)患比取得了政策預(yù)定的目的，減少了每個護(hù)士負(fù)責(zé)的病人數(shù)，同時增加了每個病人每天得到的護(hù)理時間。比如，在藥物外科病房HPPD增加了1.5h，在術(shù)后恢復(fù)病房增加了1.0h；②強(qiáng)制執(zhí)行的護(hù)患比可能對預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生有一定作用，因?yàn)殡S著病人疾病指數(shù)上升，而護(hù)理不良事件發(fā)生率并沒有上升；③注冊護(hù)士的工作環(huán)境和工作滿意度明顯提高。

2.2 澳大利亞 維多利亞州最初設(shè)定的護(hù)患比模式是1－4模式，要求維多利亞州的公立醫(yī)院達(dá)到1名護(hù)士護(hù)理4例病人的標(biāo)準(zhǔn)，而在2004年澳大利亞護(hù)士聯(lián)盟（Australia Nursing Federation）促成州政府將該模式調(diào)整為5－20模式，在當(dāng)?shù)乇环Q為5－4－20模式，這個靈活性的護(hù)士配置比例模式也是世界首創(chuàng)［18］。5－20護(hù)患比配置模式的最大特征是設(shè)定一個病區(qū)的最小護(hù)士配置數(shù)量，而不是每個病人的最小護(hù)士配置數(shù)量，這樣就允許護(hù)士配置水平增加和根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整。比如，病區(qū)內(nèi)出現(xiàn)病情特別重的病人，那么1－4的模式就得調(diào)整，但是整個病區(qū)內(nèi)的5－20模式是維持不變的。其次，5－20模式把護(hù)士人力配置的決定權(quán)交回給了病區(qū)管理者，使他們可以根據(jù)病人的病情和護(hù)士的能級情況來決定護(hù)士數(shù)量。該模式再次強(qiáng)調(diào)了護(hù)理工作是一個團(tuán)隊的工作，護(hù)理工作是由整個病區(qū)的護(hù)理團(tuán)隊來共同承擔(dān)的。

2.3 日本 日本針對床位數(shù)計算出24h內(nèi)平均護(hù)士人數(shù)，還明確規(guī)定了夜班護(hù)士配置的最低比例。如果病人病情突然變化或有緊急入院等情況而引起護(hù)理工作量突然增加時，護(hù)理人員的呼叫制度可以保證迅速調(diào)集在家備班的護(hù)士前來補(bǔ)充；如果配置的護(hù)理人力超過了實(shí)際工作需要，也可隨時安排部分上班護(hù)士回家，以減少當(dāng)班的剩余人力。

2.4 中國 國家衛(wèi)生部1978年制定的《關(guān)于縣及縣以上綜合性醫(yī)院組織編制原則（試行）草案》要求病房床護(hù)士比例達(dá)到1∶0.4，這個要求遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家，但是我國護(hù)理人力資源的現(xiàn)狀是，即使在病人需求增加、工作量增加的情況下，不少醫(yī)院護(hù)士編制仍然達(dá)不到衛(wèi)生部頒布的護(hù)士配置標(biāo)準(zhǔn)［19］。劉華平等［20］的調(diào)查顯示，88%的醫(yī)院存在護(hù)士缺編情況，各醫(yī)院普通病房實(shí)際平均床護(hù)比為1∶0.36，最低的僅為1∶0.26。2011年國家衛(wèi)生部明確要求［21］：保證一線護(hù)士配備，要依據(jù)各病房（病區(qū)）護(hù)理工作量和病人病情配置護(hù)士。臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%；全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比≥0.4∶1；ICU床護(hù)比達(dá)到（2.5～3.0）∶1；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比≥3∶1；母嬰同室、新生兒床護(hù)比≥1∶0.6；NICU、PICU床護(hù)比達(dá)到1∶1.5～1.8。病房（病區(qū)）每張床至少配備0.4名護(hù)士，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)量不超過8例。

3 討論

3.1 床護(hù)比和護(hù)患比的概念應(yīng)用 護(hù)患比的概念及應(yīng)用在國外比較成熟，而我國應(yīng)用較多的是床護(hù)比的概念，對多個數(shù)據(jù)庫進(jìn)行查詢發(fā)現(xiàn)：萬方中國學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫2001年—2011年數(shù)據(jù)中，摘要中含“床護(hù)比”的文獻(xiàn)有6 446篇，而含“護(hù)患比”的文獻(xiàn)為62篇；重慶維普信息數(shù)據(jù)庫2001年—2011年數(shù)據(jù)中，文摘含“床護(hù)比”的文獻(xiàn)95篇，而含“護(hù)患比”的文獻(xiàn)為17篇。

3.2 床護(hù)比和護(hù)患比的區(qū)別 床護(hù)比中護(hù)理人員配置是把床位數(shù)量作為配置的最主要因素，而護(hù)患比是以病人所需的護(hù)理工作量為主要因素的；床護(hù)比因床位數(shù)量相對固定，而護(hù)患比隨著病人病情動態(tài)變化；護(hù)士的照護(hù)對象為病人，護(hù)患比概念更合理化；護(hù)患比更符合國家衛(wèi)生部提出的“每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)量不超過8例”的要求。

3.3 影響護(hù)理人員配置比例的因素 護(hù)理人力配置的需求除與病人的病情、床位使用率有關(guān)外，還與病房的條件設(shè)施、相關(guān)配套設(shè)施如配液中心、護(hù)理人員的工作效率及當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗習(xí)慣等相關(guān)。

［1］Needleman J，Buerhaus P，Mattke S，et al.Nurse－staffing levels and the quality of care in hospitals［J］.The New England Journal of Medicine，2002，346（22）：1715－1722.

［2］Twigg D，Duffield C.A review of workload measures：A context for a new staffing methodology in Western Australia［J］.Int J Nurs Stud，2009，46（1）：131－139.

［3］Minnick AF，Mion LC.Nurse labor data：The collection and interpretation of nurse－to－patient ratios［J］.J Nurs Adm，2009，39（9）：377－381.

［4］成翼娟，谷波，張駿.綜合醫(yī)院直接、間接護(hù)理時間測量［J］.華西醫(yī)學(xué)，2003，18（1）：17－19.

［5］Richard P.Alarms and nurse to patient ratios［J］.The American Journal of Critical Care，2008，17：98.

［6］Robert K.Nurse－to－patient ratios［J］.Health Affairs，2006，25（3）：882－883.

［7］Sung－Hyun Cho，Sung－Cheol Yun.Bed to nurse ratios，provision of basic nursing care，and in hospital and 30day mortality among acute stroke patients admitted to an intensive care unit：Cross－sectional analysis of survey and administrative data［J］.International Journal of Nursing Studies，2009，46：1092－1101.

［8］ Spetz J，Donaldson N，Aydin C.How many nurses per patient？Measurements of nurse staffing in health services research［J］.Health Serv Res，2008，43（5）：1674－1692.

［9］王小蘭，葉文琴.上海市護(hù)理人力資源配置公式中機(jī)動系數(shù)研究［J］.中國護(hù)理管理，2008，9（8）：26－28.

［10］Rassin M，Silner D.Trends in nursing staff allocation：The nurseto－patient ratio and skill mix issues in Israel［J］.Int Nurs Rev，2007，54（1）：63－69.

［11］Aiken IH，Ciarke SP，Sioane DM.Hospita1nurse staffing and patient mortality，nurse burnout，and job dissatisfaction［J］.The Journal of the American Medical Association，2002，288（16）：1987－1993.

［12］DeVandry SN，Cooper J.Mandating nurse staffing in Pennsylvania：More than a numbers game［J］.J Nurs Adm，2009，39（11）：470－478.

［13］Serratt T，Harrington C，Spetz J，et al.Staffing changes before and after mandated nurse－to－patient ratios in california＇s hospitals［J］.Policy Polit Nurs Pract，2011，12（3）：133－140.

［14］McHugh MD.California mandated nurse－patient ratios deemed successful［J］.Health Affairs，2011，30（7）：1299－1306.

［15］Bolton LB，Aydin CE，Donaldson N，et al.Mandated nurse staffing ratios in California：A comparison of staffing and nursing sensitive outcomes pre－and postregulation［J］.Policy，Politics ＆Nursing Practice，2007，8：238－250.

［16］Wallace Meredith.Is there a nurse in the house？The role of nurse in assisied living：Past，present，and future［J］.Geriatric nursing，2009，24（4）：218－223.

［17］Spetz J.Nurse satisfaction and the implementation of minimum nurse staffing regulations［J］.Policy，Politics ＆ Nursing Practice，2008，9（1）：15－21.

［18］Gerdtz MF，Nelson S.A model of minimum nurse－to－patient ratios in Victoria，Australia［J］.J Nurs Manag，2007，15（1）：64－71.

［19］彭剛藝.廣東省護(hù)理人力資源管理現(xiàn)狀與對策［J］.中國護(hù)理管理，2004，4（2）：15－19.

［20］劉華平，鞏玉秀，么莉，等.護(hù)士人力資源現(xiàn)狀分析和配置標(biāo)準(zhǔn)研究［J］.中國護(hù)理管理，2005，5（4）：22－25.

［21］中國國家衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《2011年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》的通知［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（4）：681.