神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇切除垂體瘤

周明衛(wèi)， 曹勝武， 駱 慧 ， 朱風(fēng)儀， 傅 震 ， 劉 寧

鞍區(qū)腫瘤以垂體瘤最為多見，功能型垂體瘤多為內(nèi)分泌癥狀;非功能型多有視力障礙、頭痛等癥狀。神經(jīng)內(nèi)鏡是近年來(lái)逐步興起的神經(jīng)外科新技術(shù)，目前已廣泛地應(yīng)用于神經(jīng)外科多種疾病的治療。2008年5月至2012年10月我科應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體瘤103例，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 103例垂體瘤患者，男49例，女54例;年齡18～72歲，平均42歲;臨床癥狀以內(nèi)分泌功能紊亂、頭痛、視力減退、視野缺損為主，14例患者伴有腫瘤卒中。

1.2 影像學(xué)檢查 患者術(shù)前均行MRI檢查，腫瘤＜10 mm 32例，10～30 mm 60例，＞30 mm 11例。

1.3 內(nèi)分泌學(xué)檢查 泌乳素腺瘤51例，生長(zhǎng)激素腺瘤21例，無(wú)內(nèi)分泌功能腺瘤20例，促腎上腺皮質(zhì)激素性腺瘤3例，多內(nèi)分泌功能腺瘤8例。

1.4 儀器設(shè)備 神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)包括攝像光源、30°及0°硬性內(nèi)鏡，為德國(guó)Aesculap公司產(chǎn)品;高清內(nèi)鏡系統(tǒng)為德國(guó)Storz公司和Think公司產(chǎn)品;高速磨鉆為美國(guó)Medtronic公司產(chǎn)品。

1.5 手術(shù)方法 患者在全麻下行內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔入路，部分患者行雙鼻孔入路。患者取仰臥頭后仰20°，用0.1%腎上腺素液鹽水棉片填入中鼻甲及鼻中隔間，收縮鼻黏膜及血管并擴(kuò)張手術(shù)通道。0°度鏡下于蝶篩隱窩內(nèi)找到蝶竇開口，切除開口上方及內(nèi)側(cè)黏膜后切除蝶竇前下壁骨質(zhì)，內(nèi)鏡下充分暴露鞍底，磨鉆磨除鞍底后電灼硬膜并切開，切除溢出腫瘤組織后0°及30°鏡進(jìn)入瘤腔切除殘余腫瘤。術(shù)后多數(shù)不用鼻腔填塞。腫瘤切除后瘤腔可先填入人工硬膜，然后填入適量明膠海綿，最后再用人工硬膜封閉切開的硬膜。如有腦脊液漏，可取自身組織(脂肪、肌肉和筋膜或骨片)與耳腦膠行硬膜封閉及鞍底重建。

2 結(jié)果

全組103例手術(shù)順利，無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后平均住院時(shí)間5.5天。44例出現(xiàn)術(shù)后多尿癥狀，其中36例術(shù)后3天內(nèi)恢復(fù)正常，8例術(shù)后7天內(nèi)恢復(fù)正常。4例出現(xiàn)垂體功能低下，給予激素替代治療。術(shù)后在院期間無(wú)腦脊液漏，術(shù)后40天腦脊液漏2例，1例行顱底修補(bǔ)，1例經(jīng)腰穿引流平臥1周后自愈。術(shù)前泌乳素高的患者，出院時(shí)泌乳素均恢復(fù)正常，復(fù)查MRI腫瘤全切除。生長(zhǎng)激素腺瘤患者中，17例術(shù)后生長(zhǎng)激素降到正常，4例生長(zhǎng)激素較術(shù)前明顯降低，但仍高于正常值，復(fù)查MRI為次全切除。促腎上腺皮質(zhì)激素性腺瘤患者中，2例促腎上腺皮質(zhì)激素術(shù)后降至正常且術(shù)前高血壓亦有明顯改善，1例促腎上腺皮質(zhì)激素降低但未降到正常范圍。

3 討論

近十余年來(lái)，內(nèi)鏡神經(jīng)外科在我國(guó)發(fā)展迅速，已成為現(xiàn)代神經(jīng)外科重要組成部分［1］。神經(jīng)內(nèi)鏡在治療垂體瘤中以其微損傷、近距離、廣視角、直觀化、顯微操作等優(yōu)點(diǎn)在切除腫瘤、保護(hù)正常垂體組織上有著顯微鏡無(wú)法替代的獨(dú)到之處。我科近5年采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療垂體瘤103例，隨訪達(dá)到3年以上的36例患者無(wú)復(fù)發(fā)?，F(xiàn)總結(jié)手術(shù)技巧如下。

3.1 蝶竇開口的暴露 腫瘤直徑＜10 mm，蝶竇開口1～2 cm可滿足內(nèi)鏡及手術(shù)操作，此時(shí)經(jīng)單鼻孔可完成手術(shù);腫瘤＞30 mm，蝶竇開口可達(dá)3 cm，以不影響視野及手術(shù)操作為宜。

3.2 術(shù)前根據(jù)MRI及蝶竇CT顯示鞍底形狀，術(shù)中找到與其相匹配的骨性結(jié)構(gòu) 術(shù)前評(píng)估非常重要，鞍底有的突入蝶竇，內(nèi)鏡下可看到“饅頭”形骨性結(jié)構(gòu)易于辯認(rèn)(見圖1)，注意與視神經(jīng)管及頸內(nèi)動(dòng)脈管相鑒別。對(duì)不突入蝶竇的鞍底勿將突起的視神經(jīng)管及頸內(nèi)動(dòng)脈管視作鞍底而誤傷視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈，必要時(shí)導(dǎo)航輔助定位鞍底。

圖1 a:術(shù)前MRI增強(qiáng)示垂體瘤伴卒中，鞍底突向蝶竇;b:術(shù)后MRI增強(qiáng)，腫瘤全切，蝶竇內(nèi)為硬膜修補(bǔ)材料;c:內(nèi)鏡下:A突向蝶竇的“饅頭”狀鞍底;B視神經(jīng)管;C頸內(nèi)動(dòng)脈管。

3.3 切開鞍底硬膜時(shí)注意避開粉紅色區(qū)域 此區(qū)往往為海綿間竇，如果誤切開導(dǎo)致出血可予明膠海綿及棉片壓迫止血，即可繼續(xù)手術(shù)操作。

3.4 腫瘤切除 本組103例垂體瘤中72例腫瘤呈肉靡樣或夾雜魚肉塊樣，內(nèi)鏡下須注意鑒別腫瘤與正常垂體組織。正常垂體組織多呈粉紅色，質(zhì)稍韌，腫瘤組織多為灰白或灰黃色，如無(wú)法確定不必強(qiáng)行切除，以免造成術(shù)后垂體功能低下。

3.5 鞍底硬膜修補(bǔ) 腫瘤切除后不論術(shù)中是否有腦脊液漏均應(yīng)行鞍底硬膜修補(bǔ)或鞍底重建。本組有2例患者術(shù)中無(wú)腦脊液漏，而在出院后40天出現(xiàn)腦脊液鼻漏，1例行修補(bǔ)術(shù)治愈，另1例行腰穿置管引流平臥后自愈。

3.6 神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡相比較 內(nèi)鏡下切除垂體瘤具有比顯微鏡下切除垂體瘤更小的創(chuàng)傷，內(nèi)鏡可進(jìn)入瘤腔，更易做到直視下腫瘤全切及更好保護(hù)垂體組織，對(duì)小的出血可用棉片輕壓繼續(xù)手術(shù)，但對(duì)較大的出血?jiǎng)t內(nèi)鏡下不易控制出血，尤其是大量搏動(dòng)性出血，必須更換顯微鏡才能控制出血。

3.7 術(shù)者與助手的磨合 內(nèi)鏡下操作時(shí)內(nèi)鏡可機(jī)械固定或助手握持，助手與術(shù)者應(yīng)有熟練的配合才能順暢完成手術(shù)，故內(nèi)鏡下操作不僅對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求高，對(duì)助手亦有很高的要求［2-3］。術(shù)者與助手的磨合是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。

3.8 病例選擇 生長(zhǎng)激素腺瘤及促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤往往血供豐富，術(shù)中出血較多，影響腫瘤全切。同時(shí)促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤患者的鼻孔多偏小，內(nèi)鏡進(jìn)出鼻腔時(shí)黏膜易出血，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。對(duì)廣泛浸潤(rùn)、血供豐富的鞍區(qū)腫瘤或Knosp 4級(jí)垂體瘤［4］，應(yīng)與顯微鏡相結(jié)合，顯微鏡下控制出血、切除腫瘤，對(duì)顯微鏡下盲區(qū)的腫瘤可在內(nèi)鏡輔助下切除，應(yīng)避免為了全切除腫瘤而傷及重要結(jié)構(gòu)(如頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)等)。另外，如果蝶竇氣化不全的患者，如選擇經(jīng)鼻手術(shù)入路則會(huì)大大增加手術(shù)難度和危險(xiǎn)性，這時(shí)可選擇經(jīng)額內(nèi)鏡下或內(nèi)鏡輔助下手術(shù)。

神經(jīng)內(nèi)鏡不但用于垂體瘤的治療中，也應(yīng)用在顱底、脊髓的研究及治療中［5-7］。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、硬件的發(fā)展及技術(shù)的日漸成熟，內(nèi)鏡神經(jīng)外科將成為主流發(fā)展方向之一。

［1］ 張亞卓.促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和提高［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12(2):49-50.

［2］ 張亞卓.加強(qiáng)神經(jīng)外科臨床醫(yī)學(xué)博士創(chuàng)新能力的培養(yǎng)［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2008，13(8):339-340.

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