培美曲塞與順鉑聯(lián)合化療治療非小細(xì)胞肺癌的護(hù)理

張英 朱雪芬 仲文娟

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫214400）

肺癌已成為當(dāng)今世界對人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤之一，其中非小細(xì)胞肺癌占肺癌發(fā)病率的80%，大約70%～80%的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）在診斷時即屬于晚期，失去了手術(shù)切除的機會，對此類患者一般采取以化療為主的綜合治療［1］。根據(jù)美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）指南推薦，以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥化療方案為治療肺癌的一線治療方案。培美曲塞（Pemetrexed，PEM）是一種“多靶點抗葉酸制劑”，不良反應(yīng)較輕，與鉑類藥物聯(lián)合應(yīng)用治療晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）目前收到推崇［2］。我科2011年4月～2012年4月使用培美曲塞聯(lián)合順鉑化療晚期非小細(xì)胞肺癌68例，觀察其臨床療效，并將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例非小細(xì)胞肺癌患者中，男48例，女20例，年齡45～70歲，中位年齡56.8歲。所有患者均經(jīng)手術(shù)標(biāo)本、氣管鏡活檢、經(jīng)皮穿刺肺活檢病理證實。其中腺癌48例，肺泡細(xì)胞癌6例，大細(xì)胞癌14例；Ⅲa期37例，Ⅲb期21例，Ⅳ期10例；所有患者均有可測量和評價病灶，Karnofsky（KPS）評分≥60分，預(yù)期生存期3個月以上。

1.2 方法 所有患者均接受培美曲塞500mg/m2，靜脈滴注時間＞10min，培美曲塞給藥結(jié)束30min后再給予順鉑75mg/m2，靜脈滴注時間＞2h。用培美曲塞前1周口服葉酸400μg，1次/d，并予維生素B121 000μg肌肉注射1次?；熐?4h前口服地塞米松4.5mg，2次/d，連服3d；用順鉑期間常規(guī)水化、堿化、利尿，28d為1個周期?；熎陂g密切觀察外周血象、每日護(hù)理查房，記錄不良反應(yīng)并做相應(yīng)處理?；?個周期后，按照RESIST標(biāo)準(zhǔn)評價藥物療效并按照WHO抗癌藥物標(biāo)準(zhǔn)評價毒副反應(yīng)。

2 結(jié)果

全部病例均接受2個周期以上化療，無中途退出及治療相關(guān)死亡發(fā)生?；?個周期后，按照RESIST標(biāo)準(zhǔn)評價療效：其中完全緩解0例，部分緩解37例（54.4%），病情穩(wěn)定24例（35.3%），進(jìn)展7例（10.3%）。所有患者均出現(xiàn)不同程度的毒副反應(yīng)，以骨髓抑制、消化道反應(yīng)、皮疹為常見，按照WHO抗癌藥物標(biāo)準(zhǔn)評價毒副反應(yīng)分為0～Ⅳ級，不良反應(yīng)為Ⅰ～Ⅲ度，經(jīng)對癥治療后均緩解。未出現(xiàn)因嚴(yán)重不良反應(yīng)而終止治療者（表1）。

表1 培美曲塞聯(lián)合順鉑治療非鱗非小細(xì)胞肺癌的不良反應(yīng)情況n（%）

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 腫瘤患者及家屬對化療的毒副反應(yīng)存在不同程度的恐懼心理及對經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的顧慮。護(hù)理人員應(yīng)積極主動地與患者建立相互信賴的關(guān)系，傾聽患者的擔(dān)憂、不適及疼痛。向患者解釋培美曲塞、順鉑的主要藥理作用及不良反應(yīng)，化療過程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)及預(yù)防措施等，使患者及家屬以良好的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒配合治療和護(hù)理，確?；煼桨疙樌麑嵤?/p>

3.2 骨髓抑制的觀察和護(hù)理 我們對68例患者化療前均預(yù)防性應(yīng)用升白胺、利血生、鯊肝醇等升血細(xì)胞藥物；定期檢測患者的血象。當(dāng)患者出現(xiàn)白細(xì)胞下降時，做好防護(hù)措施，防止交叉感染發(fā)生。除做好病房、被褥消毒外，還應(yīng)加強患者的口腔黏膜、皮膚、會陰部的清潔消毒，病室用消毒液擦拭地面和物體表面，紫外線照射房間，2次/d，定時通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，陽光充足。指導(dǎo)患者注意休息，減少探視人員，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。必要時輸入新鮮血或血漿進(jìn)行支持治療，靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子促進(jìn)白細(xì)胞的提升。

3.3 皮疹的護(hù)理 本組8例患者出現(xiàn)不同程度皮疹、皮膚瘙癢，頭面部及軀干部較為多見。護(hù)理應(yīng)注意以下幾點：（1）向患者解釋皮疹的原因和性質(zhì)，給予開導(dǎo)和安慰，解除患者思想顧慮，使其認(rèn)識到皮疹是藥物反應(yīng)之一，化療停止后可恢復(fù)正常；（2）可口服抗組胺或激素類抗過敏藥物，為預(yù)防感染，可短期內(nèi)口服抗生素；（3）囑患者穿著柔軟透氣的衣服，保持皮膚衛(wèi)生，出現(xiàn)皮疹或瘙癢，應(yīng)避免抓撓，局部避免涂擦刺激性藥物，可應(yīng)用氫化可的松或地塞米松軟膏外涂治療。

3.4 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 （1）治療前按預(yù)定方案準(zhǔn)時、正確使用止吐藥物，如格拉司瓊、胃復(fù)安等，以預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生；（2）減少不良刺激，創(chuàng)造良好的生活環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度適宜；（3）給予飲食指導(dǎo)，應(yīng)注意飲食清淡、少量多食，選擇高熱量、高蛋白、易于消化的飲食，如牛奶、雞蛋、豆?jié){等；（4）嘔吐嚴(yán)重者應(yīng)注意觀察嘔吐物的次數(shù)、量及顏色，并做好記錄；（5）對于腹瀉患者應(yīng)記錄大便次數(shù)、性狀，可口服復(fù)方苯乙哌啶減輕胃腸蠕動，對于出現(xiàn)脫水癥狀的患者，應(yīng)靜脈補充水分、電解質(zhì)。

3.5 心律失常 心律失常以心動過速或室性期前收縮較為多見，常發(fā)生于用藥1h內(nèi)，應(yīng)做好預(yù)防工作。對于既往合并有心律失常病史、化療前食欲較差或低蛋白、低鉀血癥者均應(yīng)及時處理，糾正水電解質(zhì)失衡、改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、積極治療原發(fā)心臟疾病。用藥期間應(yīng)監(jiān)測患者心電圖、血壓、脈氧指標(biāo)，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，加強巡視，出現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生做出相應(yīng)的處理。

3.6 腎功能損害的護(hù)理 順鉑對腎臟毒副作用較為明顯，化療期間積極水化和利尿是預(yù)防腎損害的關(guān)鍵。應(yīng)用順鉑當(dāng)天水化液量應(yīng)＞2 000ml，并給予呋塞米20mg靜推或20%甘露醇125ml靜滴利尿。為保證腎臟持續(xù)灌注，維持輸液時間在14h以上，鼓勵患者多飲水，保持充足的尿量，24h尿量應(yīng)＞2 000ml，同時應(yīng)注意觀察尿液的顏色及性質(zhì)，以便及早發(fā)現(xiàn)腎功能的改變，減少泌尿系統(tǒng)毒副反應(yīng)的發(fā)生。

4 討論

Hanna等［3］報道的一項隨機3期治療非小細(xì)胞肺癌實驗顯示：培美曲塞作為二線治療非小細(xì)胞肺癌與多西紫杉醇一樣有效，但Scagliotti等［4］發(fā)現(xiàn)培美曲塞聯(lián)合順鉑治療非鱗非小細(xì)胞癌較吉西他濱聯(lián)合順鉑療效更優(yōu)且毒性更低。我們以培美曲塞聯(lián)用順鉑治療68例晚期的非鱗非小細(xì)胞肺癌患者，總的客觀有效率為54.4%，與我國學(xué)者報道相似［5］。全組患者對培美曲賽聯(lián)合順鉑化療均能耐受，不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、皮疹等，但毒副反應(yīng)程度均為Ⅰ～Ⅱ度，經(jīng)對癥治療后均能緩解，未出現(xiàn)因嚴(yán)重不良反應(yīng)而終止治療者。

通過對68例非小細(xì)胞肺癌患者的護(hù)理，筆者體會作為護(hù)理人員應(yīng)掌握培美曲塞及順鉑的藥理作用、輸注方法，對其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)具有預(yù)見性。做好患者的心理護(hù)理及健康教育工作；嚴(yán)格規(guī)范操作，通過前瞻性的護(hù)理干預(yù)增強患者治療的信心，增加患者的舒適度。治療期間，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，在對癥處理的同時，還應(yīng)分析毒副反應(yīng)發(fā)生的深層次原因，及時針對病因處理，如補充葉酸或維生素B12等，做好相應(yīng)預(yù)防措施，最大限度地降低化療不良反應(yīng)發(fā)生率。保證給藥順利進(jìn)行，以達(dá)到最佳治療效果。

［1］Fry WA，Phillips JL，Menck HR.Ten-years survey of lung cancer treatment and survival in hospitals in United States：a national cancer database report［J］.Cancer，1999，86（9）：1867-1876.

［2］Gridelli C，Ardizzoni A，Ciardiello F，et al.Second-line treatment of advanced non-small cell lung cancer［J］.J Thorac Oncol，2008，3（4）：430-440.

［3］Hanna N，Shepherd F，F(xiàn)ossella F，et al.Randomized phaseⅢtrial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small cell lung cancer previous treated with chemotherapy［J］.J Clin Oncol，2004，22（9）：1589-1597.

［4］Scagliotti GV，Parikh P，Von Pawel J，et al.Phase Ⅲ study comparing cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus pemetrexed in chemotherapy-naive patients with advanced-stage NSCLC［J］.J Clin Oncol，2008，26（21）：3543-3551.

［5］趙偉慶，季枚，吳昌平.培美曲塞二鈉聯(lián)合卡鉑治療老年中晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6（11）：1140-1141.