重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析＊

程科萍，孔慶芳，張徐軍，李家瑋，王長(zhǎng)嫻

（東南大學(xué)：1.附屬中大醫(yī)院感染管理科；2.公共衛(wèi)生學(xué)院流行病教研室，南京210009）

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地，是急危重癥患者進(jìn)行治療和護(hù)理的場(chǎng)所。開(kāi)展ICU醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)，及時(shí)分析醫(yī)院感染發(fā)生的原因，對(duì)有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生率和病死率有重要作用?，F(xiàn)對(duì)本院2011年1～12月綜合性ICU住院患者與使用呼吸機(jī)、泌尿道插管和動(dòng)靜脈插管相關(guān)的醫(yī)院感染進(jìn)行了目標(biāo)監(jiān)測(cè)，ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)能準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)地了解醫(yī)院感染狀況，及時(shí)尋找感染的相關(guān)因素，能有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1～12月某三級(jí)教學(xué)醫(yī)院綜合性ICU發(fā)生醫(yī)院感染的住院患者256例為研究對(duì)象，其中，男160例，女96例；年齡7～98歲，中位年齡（64.5±1.6）歲。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)方法 采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法［1］，由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每天對(duì)ICU患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)轉(zhuǎn)出ICU隨診48h內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染的患者，填寫根據(jù)民科軟件設(shè)置的ICU患者目標(biāo)性監(jiān)測(cè)登記表，并填寫ICU患者日志，每周對(duì)患者進(jìn)行臨床病情等級(jí)評(píng)定；用患者平均病情嚴(yán)重程度（average severity of illness score，ASIS）調(diào)整法調(diào)整日醫(yī)院感染發(fā)病率［2］，同時(shí)對(duì)使用呼吸機(jī)、動(dòng)靜脈插管和置導(dǎo)尿管3種侵入性操作者相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)病率進(jìn)行計(jì)算。

1.2.2 計(jì)算方法 感染率＝感染患者數(shù)（感染例次數(shù)）÷處在危險(xiǎn)中的患者×100%；日感染率＝感染患者數(shù)（感染例次數(shù)）÷住ICU天數(shù)×1 000‰；器械相關(guān)感染率＝使用某器械的感染患者數(shù)÷使用器械的總天數(shù)×1 000‰。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）進(jìn)行醫(yī)院感染的診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

醫(yī)院感染以血液系統(tǒng)（32.95%）和下呼吸道（31.82%）為主，其次是泌尿道（21.59%）和手術(shù)切口（7.95%）。其中，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎9例，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染12例，導(dǎo)管相關(guān)血流感染24例。ICU患者相關(guān)器械留置時(shí)間、留置率及導(dǎo)管相關(guān)感染率見(jiàn)表1。留置中心靜脈導(dǎo)管的患者隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)感染率增加（χ2＝14.37，P＜0.05），見(jiàn)表2。369例次中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素的分析見(jiàn)表3。

表1 ICU患者相關(guān)器械留置時(shí)間、留置率及導(dǎo)管相關(guān)感染率

表2 ICU患者369例次中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染留置時(shí)間情況

表3 369例次中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素分析

續(xù)表3 369例次中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

ICU患者多為重癥患者，伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如腫瘤、糖尿病、心力衰竭、腎衰竭，同時(shí)接受大量抗菌藥物、激素和各種侵入性操作，免疫功能差，極易發(fā)生醫(yī)院感染［3－4］。ICU患者醫(yī)院感染率高，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，可使醫(yī)院感染管理人員與醫(yī)生、護(hù)士共同對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)感染原因進(jìn)行分析，采取有效預(yù)防措施，規(guī)范醫(yī)生的診療程序、護(hù)士的操作規(guī)程，達(dá)到有效預(yù)防和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

本次調(diào)查中的綜合性ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的日感染率（3.92‰）和留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道日感染率（3.08‰）均低于同類研究結(jié)果［5］，但是中心靜脈插管相關(guān)血流日感染率（9.63‰）高于張莉莉等［5］的研究。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ICU患者侵入性操作的管理和護(hù)理干預(yù)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)消毒滅菌處理，盡量減少ICU侵入性操作，減少損傷，以控制細(xì)菌的侵入和防止細(xì)菌在ICU內(nèi)部的傳播。

器械留置率和器械相關(guān)感染率是衡量侵入性操作造成醫(yī)院感染外來(lái)因素危險(xiǎn)大小和反映器械使用日發(fā)生相應(yīng)感染的概率大小的評(píng)價(jià)方法，可以在一定程度上反映患者自身對(duì)某種感染因素的易患性和評(píng)價(jià)某一侵入性操作引起醫(yī)院感染的可能性大?。?］。本次調(diào)查結(jié)果表明，尿管留置率為64.08%，呼吸機(jī)留置率為37.78%，動(dòng)靜脈導(dǎo)管留置率為48.89%。進(jìn)一步研究表明，長(zhǎng)期留置導(dǎo)管、反復(fù)插管、長(zhǎng)期使用抗生素、留置多腔導(dǎo)管及經(jīng)股靜脈置管是引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染（catheter related infection，CRI）的高危因素。

臨床上使用中心靜脈導(dǎo)管較廣泛，本次調(diào)查導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）的例次感染率為9.63／1 000個(gè)導(dǎo)管日，ICU患者靜脈置管后存在著較高的感染危險(xiǎn)性。本組資料還提示，留置7d以上的靜脈導(dǎo)管，其CRBSI的發(fā)生率明顯增高，尤其是3～4周的感染發(fā)生率居首位。這與以往的研究結(jié)果相符合［7］。除非絕對(duì)需要靜脈導(dǎo)管，否則越早拔除感染發(fā)生率越低。導(dǎo)管留置時(shí)間以7d左右為佳，最好不超過(guò)10d。

有報(bào)道提出ICU最多見(jiàn)的感染是機(jī)械通氣相關(guān)的肺部感染、創(chuàng)傷或外科手術(shù)后的腹腔感染和靜脈置管相關(guān)的菌血癥［8］。本調(diào)查監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，中心靜脈血流相關(guān)感染和下呼吸道是ICU患者感染發(fā)生最主要的部位，其次為泌尿道及手術(shù)切口感染。主要與口咽部定植菌誤吸、患者病情危重、長(zhǎng)期臥床、使用呼吸機(jī)細(xì)菌污染的積液存在，所引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有關(guān)［9］。平時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守引流管、各種導(dǎo)管的護(hù)理操作規(guī)程。

本研究CRI患者中，鎖骨下靜脈穿刺部位置管感染率略低于股靜脈及頸內(nèi)靜脈，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ICU患者應(yīng)選擇易于固定、感染率低的鎖骨下靜脈作為穿刺點(diǎn)，盡量避免穿刺頸內(nèi)靜脈和股靜脈，以降低CRI發(fā)生率。本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)在頸內(nèi)靜脈部位穿刺的患者比較多，可能與臨床醫(yī)務(wù)人員有時(shí)會(huì)以自己平時(shí)的醫(yī)療行為習(xí)慣為主，也可能與后期導(dǎo)管維護(hù)好有關(guān)，這也提示平時(shí)應(yīng)該多加宣傳和監(jiān)管。多腔導(dǎo)管的應(yīng)用，會(huì)增加感染CRI的危險(xiǎn)性，應(yīng)用多腔導(dǎo)管可增加每一腔的感染機(jī)會(huì)。本研究表明，雙腔導(dǎo)管其發(fā)生CRI的概率高于單腔，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。深靜脈置管時(shí)，選擇導(dǎo)管表面有抗菌藥物及抗菌劑涂層且?guī)в锌咕鷦┮r套的鍍銀導(dǎo)管，但不主張使用抗感染導(dǎo)管。

綜上所述，應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)侵入性操作感染危重性的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行侵入性操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)療器械的消毒，在病情允許情況下盡可能縮短導(dǎo)管的留置時(shí)間，以降低侵入性相關(guān)操作的感染率，確保醫(yī)療和患者的安全。

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