100例2型糖尿病伴高血壓臨床治療分析

羅勁濤

隨著人們生活節(jié)奏的加快、飲食結構的變化，2型糖尿病以及高血壓患者的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病和高血壓存在著密切的聯(lián)系，糖尿病病人的高血壓發(fā)生率明顯高于正常人，約20%～40%的糖尿病患者伴有高血壓病，該類患者心、腦、腎血管事件危險系數(shù)較大，嚴重威脅著病人的預后[1]。兩種病變同時存在明顯增加了患者病情進展的危險，是冠心病導致死亡的主要原因[2]。選取我院心臟內(nèi)科收治的100例2型糖尿病伴高血壓患者為研究對象，觀察治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州鋼鐵企業(yè)集團醫(yī)院心臟內(nèi)科收治的100例2型糖尿病伴高血壓患者為研究對象，平均年齡(51.7±2.8)歲，其中，高血壓Ⅱ級者49例，Ⅲ級者51例。高血糖平均病程3.1年，其中一直口服降糖藥物患者78例，使用胰島素肌注患者22例。合并癥：伴有中風者32例，伴有冠心病者45例，伴隨腎臟功能不全者16例，伴有高脂血癥者61例，伴有心肌肥大者71例。

1.2 治療方法 依據(jù)患者具體情況選擇口服格列美脲1mg，qd或二甲雙胍0.25g，bid，也可聯(lián)合使用，并根據(jù)療效調(diào)整劑量，胰島素肌注量亦按照連續(xù)三餐血糖測量值及時調(diào)整。依據(jù)患者高血壓情況酌情選擇卡托普利25mg，bid或氫氯噻嗪25mg，qd或非洛地平5mg，qd，也可聯(lián)合使用，每日上午7點記錄血壓情況，依據(jù)測量數(shù)據(jù)及時調(diào)整藥物劑量。有高血脂的患者口服阿托伐他丁10mg，qd，并每周檢測血脂情況。所有患者治療2個月后評估治療效果，并隨訪半年。

1.3 治療效果評估標準[3]，詳見表1。

表1 療效評估標準

2 結果

本研究中100例2型糖尿病伴高血壓患者中，治療效果理想者65例，效果一般者22例，效果較差者13例，總有效率為87%。

3 討論

糖尿病患者高血壓發(fā)病率是非糖尿病患者的兩倍左右?；疾÷试黾涌赡芘c胰島素抵抗及其后遺癥有關。高血壓是大、小血管疾病的主要危險因素，其加速動脈粥樣硬化和糖尿病腎病及視網(wǎng)膜病變的進展[3]。治療糖尿病患者中的高血壓對減緩糖尿病大血管疾病和顯性腎病的進展是有益的[4]。β-受體阻斷劑、利尿劑等抗高血壓藥，特別是ACE抑制劑類藥物，是否會阻止從初期腎病的進展目前還有爭論。目前常用的抗高血壓藥物均可用于糖尿病患者，但因噻嗪類利尿劑和β-受體阻滯劑有阻礙糖代謝的副作用，因此，不適合作為2型糖尿病的一線治療藥物。鈣離子拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有更好的代謝特征，而后者則降低胰島素抵抗，更適合于2型糖尿病伴有高血壓患者的治療[5-6]。雖然ACE抑制劑在早期腎病的腎保護作用的臨床試驗時間較短、病人數(shù)量較少但其突出的腎臟保護作用仍然值得肯定。盡管ACE抑制劑和鈣離子拮抗劑作為第一線抗高血壓藥物對糖尿病患者適用，但是這些藥物與其他抗高血壓藥物聯(lián)合運用于2型糖尿病患者降低發(fā)病率和死亡率的證據(jù)仍然是缺乏的。高血壓、糖尿病和糖尿病的并發(fā)癥有很強的流行病學之間的聯(lián)系。臨床試驗證明，藥物治療的療效與安慰劑相比在減少并發(fā)癥和促使血壓達到<130/80mmHg的目標方面有積極的效果。在臨床上，很多患者需要三個或更多的藥物聯(lián)合應用，以達到建議的目標。選擇合適的治療方案以達到目標血壓、不產(chǎn)生嚴重副作用、同時不顯著增加患者的醫(yī)療支出是高血壓合并糖尿病患者治療策略選擇的核心。

在1型和2型糖尿病伴隨無論是輕度或重度高血壓患者中，大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生往往不可避免，因此ACE抑制劑的好處顯而易見，ACE抑制劑作為第一線藥物在大多數(shù)糖尿病伴有高血壓患者中的使用是合理的[7]。對于糖尿?。?型和2型）伴有臨床腎病患者，ACE抑制劑和ARB被用于第一線治療以預防腎病的進展。也有證據(jù)支持其他利尿藥和β-受體阻滯劑為基礎的治療策略。但是與DCCBs和ACE抑制劑相比，ARB類藥物、β-受體阻滯劑或利尿劑的有效性仍然值得商榷，在降低冠脈事件、心臟衰竭和減少糖尿病腎病的進展方面，這些藥物應作為不能耐受其他一線方案治療或者需要加用藥物才能達到目標血壓的治療方案[8]。根據(jù)特定的臨床表現(xiàn)（例如α-受體阻滯劑的BPH癥狀）、其它藥物未能控制血壓或出現(xiàn)明確的副作用時，也可以使用其他類降壓藥。同時應在適當?shù)臅r間間隔準時監(jiān)測血壓、血糖的變化，注意監(jiān)測腎功能和血鉀等敏感指標。以下幾點作為糖尿病伴高血壓患者是否需接受藥物治療的標準，對臨床治療該類患者有明確的指導作用：（1）糖尿病患者的舒張壓應控制在<80mmHg范圍內(nèi)。（2）收縮壓130～139mmHg或舒張壓80～89mmHg的患者，生活方式/行為療法的使用時間最多3個月，如果預期降壓目標沒有實現(xiàn)，也應使用藥物。除了生活方式/行為療法，高血壓患者（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg）應接受藥物治療。（3）原則上每種降壓藥物都可以作為治療高血壓的初始藥物。然而，一些類藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，β-受體阻滯劑和利尿劑）已被反復證明能在無并發(fā)癥的高血壓患者治療過程中顯著降低CVD事件的發(fā)生率，因此，可以作為初始治療的首選藥物[9]。但如果患者不能耐受ACE抑制劑，也可以應用ARB或者其他類型的降壓藥物。大量的臨床試驗表明：①在ACE抑制劑或ARB類藥物使用過程中，監(jiān)測腎功能和血鉀水平是必要的。②對于1型糖尿病不論有或無高血壓、蛋白尿的患者，ACE抑制劑都能夠延緩腎病的進展。③對于2型糖尿病伴有高血壓、微量蛋白尿的患者，ACE抑制劑和ARB可以延緩大量蛋白尿的出現(xiàn)時間。④對于2型糖尿病、高血壓、蛋白尿（>300mg/d）、腎病或腎功能不全患者，應首先考慮應用ARB。⑤對于55歲以上的患者，無論有無高血壓，考慮到其他心血管疾病的危險因素（心血管疾病史，血脂異常，微量白蛋白尿，吸煙），應首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如果沒有禁忌）以減少心血管事件的風險。（5）對于近期發(fā)生心肌梗死的患者，β-受體阻滯劑可以降低患者的死亡率。

綜上所述，2型糖尿病伴有高血壓患者的治療應在個體化決策的基礎上針對患者的臨床特點，包括合并癥以及患者的耐受性和成本選擇出合理的方案。本研究中100例2型糖尿病伴高血壓患者，在合理選擇治療方案后取得較為滿意的療效，值得臨床借鑒。

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[2]葉任高，陸再英.內(nèi)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004：247.

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