感染下頜骨骨折的內(nèi)固定手術(shù)臨床評估

姜軍松 楊震 朱佳 韓華 汪慶 崔登偉

感染區(qū)下頜骨骨折的治療方法至今仍就存在一定爭議[1]，傳統(tǒng)治療方法首選頜間固定和外固定夾板固定，晚近不少學(xué)者主張堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定手術(shù)（Rigid internal fixation,RIF）治療，認(rèn)為能減少總治療時間，減少頜間固定的應(yīng)用，促進(jìn)解剖學(xué)復(fù)位。本文旨在回顧性評估下頜骨骨折伴軟硬組織感染的內(nèi)固定治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000-2008年，解放軍98醫(yī)院和南京軍區(qū)總醫(yī)院兩家三甲醫(yī)院共收治了31例下頜骨骨折感染病例，內(nèi)固定術(shù)后隨訪3～36個月，平均隨訪（15±3）個月。回顧性分析數(shù)據(jù)分別從病人的住院病歷和門診病歷中收集，主要采集臨床情況，放射學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.2 方法 所有病例均按照下列臨床程序執(zhí)行：

（1）血清C反應(yīng)蛋白動態(tài)監(jiān)測感染[2]。

（2）首次臨床處置時采集傷口分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。細(xì)菌分離、培養(yǎng)、鑒定及藥物試驗(yàn)嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版執(zhí)行，采用法國BIO-Merieax公司生產(chǎn)的ATB Expession全自動鑒定及藥敏分析儀。培養(yǎng)基及藥敏紙片由OXOID公司提供，結(jié)果判定按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS/CLSI）標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（3）外科學(xué)處置：病人入院12h內(nèi)采用口外切口建立感染區(qū)的引流和清洗通道；拔除骨折區(qū)齲齒、牙周炎病灶牙；清除骨髓炎感染壞死骨及低活力骨及炎性肉芽組織，適當(dāng)保留下頜舌側(cè)骨板以保持下頜骨的連續(xù)性，有利于二期下頜骨缺損修復(fù)重建；應(yīng)用瑞士辛瑞思公司AO非動力加壓下頜骨鎖定鈦板，每側(cè)固定兩根鈦釘，鈦釘直徑選用1.8mm，距骨折斷的初始骨孔鉆取在骨折線外2.0mm；所有感染病例術(shù)中放置灌洗、負(fù)壓吸引裝置，灌注管和吸引管剪十?dāng)?shù)個側(cè)孔，術(shù)后用大量抗生素等滲鹽水進(jìn)行灌洗，閉式負(fù)壓引流，術(shù)后前3d灌洗量1500～2500mL/d，隨著引流液的清晰程度和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)整灌洗液用量和抗生素。

（4）系統(tǒng)性抗感染治療：明確感染診斷者應(yīng)用抗生素4周。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整全身治療抗生素[3]。

（5）隨訪：術(shù)后常規(guī)隨訪，時間窗口分別為1周、2周、4周和8周；術(shù)后1周去除頜間牽引，如臨床認(rèn)為有必要，可放置2～4個牙合導(dǎo)橡皮圈以糾正上頜下頜關(guān)系不協(xié)調(diào)。

2 結(jié)果

2.1 將感染病例分為兩組 I組為軟組織感染病例，II組為骨組織感染，并經(jīng)組織病理檢查證實(shí)；I組19例，平均年齡（34±5）歲；II組 12 例，平均年齡（41±6）歲。見表 1。

2.2 培養(yǎng)結(jié)果 送檢的31例下頜骨骨折感染患者局部分泌物及標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，陽性標(biāo)本28例，培養(yǎng)出致病菌28株，均屬單一細(xì)菌感染。其中革蘭氏陽性球菌19株（金黃色葡萄球菌4株，表皮葡萄球菌3株，凝固酶陰性葡萄球菌12株），革蘭陰性桿菌8株（陰溝腸桿菌3株、大腸埃希菌2株、銅綠假單胞菌2株、鮑氏不動桿菌1株），真菌1株（白色念珠菌1株）。另有約10%的標(biāo)本未培養(yǎng)出任何微生物。

表1 下頜骨骨折感染手術(shù)后并發(fā)癥(n)

2.3 藥敏結(jié)果 本組19株革蘭陰性球菌的藥敏結(jié)果中，12株凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧的敏感率為100%，其他藥物的敏感率依次為：環(huán)丙沙星75%；奈替米星66.7%;慶大霉素58%;頭孢西丁50%;復(fù)方新諾明、氨芐西林、紅霉素的敏感率均在50%以下。4株金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替拉考寧的敏感率為100%，其他藥物依次為：奈替米星75%；頭孢西丁75%；環(huán)丙沙星50%；慶大霉素50%；復(fù)方新諾明、氨芐西林、紅霉素的敏感率在50%以下，基本同凝固酶陰性葡萄球菌。

革蘭陰性桿菌的藥敏結(jié)果為；對2株大腸埃希菌敏感率較高的是亞胺培南100%；美羅培南100%；頭孢哌酮/舒巴坦100%；哌拉西林/他唑巴坦75%；頭孢西丁75%。敏感率較低的是：頭孢他啶25%；環(huán)丙沙星25%；頭孢曲松0%。2株銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南敏感外，對其他幾種藥物均耐藥。

2.4 治療結(jié)果 I組治愈100%，II組治愈10例，失敗2例，治愈率85%，兩組合計(jì)治愈率94%。

3 討論

感染區(qū)下頜骨骨折傳統(tǒng)治療方法首選頜間固定，但此方法早期伴有持續(xù)脹痛，口腔衛(wèi)生差、進(jìn)食困難、功能受限、言語含糊不清等因素導(dǎo)致病人并不十分接受頜間固定。隨著頜面外科內(nèi)固定技術(shù)的長足進(jìn)步，不少學(xué)者開始嘗試感染區(qū)下頜骨治療的內(nèi)固定手術(shù)治療，但在臨床備受爭議。骨科治療原則中明確建議已經(jīng)感染的骨折區(qū)人工植入物必須去除，否則作為異物會明顯影響感染的轉(zhuǎn)歸。這些原則可能對口腔頜面部并不適用，頜面部血運(yùn)異常豐富可以為臨床提供骨愈合的自然環(huán)境，此外下頜骨骨折感染去除的內(nèi)固定植入物未必對患者有好處，骨折端的擾動可持續(xù)將口腔內(nèi)的細(xì)菌泵入已經(jīng)感染的區(qū)域，導(dǎo)致感染的遷延和加重。因此，口腔頜面骨折的早期固定是清除感染和促進(jìn)骨整合的關(guān)鍵原則，與普通骨科的理念恰恰相反。多數(shù)臨床中心及頜面外科專家支持這一特殊原則[4-6]。既往有些研究已涉及下頜骨感染區(qū)骨折，但“下頜骨感染區(qū)骨折”是一個模糊的概念，既用于骨折部位軟組織的感染又用于骨髓炎，而骨髓炎診斷需要骨組織活檢陽性培養(yǎng)結(jié)果及病理學(xué)檢查支持，我們對31例感染骨折內(nèi)固定手術(shù)的結(jié)果進(jìn)行了回顧性臨床評估。

C反應(yīng)蛋白連續(xù)動態(tài)監(jiān)測下頜骨感染：由于CRP半衰期小于19h，一旦創(chuàng)傷或感染的刺激停止，血CRP濃度急驟下降；因此CRP可作為預(yù)示骨折感染的可靠指標(biāo)，對于某一具體患者CRP的最高濃度可能不同，但其創(chuàng)傷后下降速度大概相似；手術(shù)后3d的CRP變化水平可預(yù)測感染，這不是絕對水平高但其升高趨勢仍可提示感染發(fā)生。本方法簡單易行，價格低廉，與PET-CT等核素掃描方法相比較，具有突出的優(yōu)勢。

內(nèi)固定要點(diǎn)：骨髓炎清創(chuàng)應(yīng)徹底，直至新鮮皮質(zhì)骨邊緣，但盡可能保留舌側(cè)頜骨皮質(zhì)的連續(xù)性，否則遠(yuǎn)期需要骨移植重建手術(shù)；既往文獻(xiàn)推薦每處骨折斷端兩側(cè)需堅(jiān)強(qiáng)固定3～4根鈦釘，我們的經(jīng)驗(yàn)用2.4mm厚度AO板、1.8mm直徑雙皮質(zhì)釘，每側(cè)固定兩枚足夠，尤其是在術(shù)后輔助頜間牽引1周的情況下；如每側(cè)固定3～4根鈦釘，勢必使手術(shù)組織剝離范圍增大，組織損傷嚴(yán)重，反而增加感染的機(jī)會[3,7]。

治愈標(biāo)準(zhǔn)：無臨床癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常；咬合穩(wěn)定；張閉口運(yùn)動在正常范圍；影像學(xué)檢查顯示有骨整合[8]。本組病例中軟組織感染伴骨折治愈率100%；伴骨髓炎骨折治愈率85%；全組治愈率94%。31例接受治療的感染骨折患者中，共2例治療失敗，第1例下頜骨骨折復(fù)位手術(shù)外院進(jìn)行，術(shù)后并發(fā)骨髓炎，細(xì)菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌，并伴有2次病理性骨折，轉(zhuǎn)入我院后行標(biāo)準(zhǔn)治療程序，但感染持續(xù)存在；后續(xù)進(jìn)行了高壓氧艙治療，下頜骨截骨、口外輔助固定，穩(wěn)定后最終施行了骨牽引成骨及下頜骨重建。第2例失敗也是外院首次手術(shù)，為無牙合下頜骨骨折，伴有嚴(yán)重糖尿病、高血壓病，首次手術(shù)后骨折斷端錯位明顯，鈦板已松脫，伴有明顯骨動度；我們行鈦板去除、骨清創(chuàng)、單頜外固定，并行6周的抗菌素治療，5個月時行自體髂骨移植修復(fù)下頜骨缺損。

[1]Arosarena O，Ducic Y，Tollefson TT.Mandible fracture:disscussion and debate[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2012，20(3)：347-363.

[2]姜軍松,朱佳,王媛,等.C反應(yīng)蛋白用于監(jiān)測骨折術(shù)后感染的意義[J].臨床軍醫(yī)雜志,2009,6(37):1002-1004.

[3]Ghanem WA，Elhayes KA，Saad K.The management of unstable oblique infected mandibular fractures with a 2.3 mm mandibular osteosynthesis reconstruction bone plate[J]. J Craniomaxillofac Surg，2011，39(8)：600-605.

[4]M.Koury D，Perrot，L.Kaban.Use of rigid internal fixation in mandibular fractures complicated by ostemyelitis[J].J Oral Maxillofac Surg ，1994,52(8)：1114.

[5]P.Benson，M.Marshall，M.Englstaad et al.The use of immediate bone grafting in reconstruction of clinically infected mandibular fractures :Bone grafits in the presence of pus[J].J Oral Maxillofac Surg，2006，64(1):122.

[6]Alpert B，Kushner GM，Tiwana PS.Contemporary management of infected mandibular fractures[J].Craniomaxillofac Trauma Reconstr，2008,1(1)：25-29.

[7]顧曉明.頜面部骨折內(nèi)固定的新理念[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007,42(2):65-65.

[8]Van den Bergh B，Heymans MW，Duvekot F，et al.Treatment and complications of mandibular fractures：a 10-year analysis[J].J Craniomaxillofac Surg，2012，40(4)：e108-111.