畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證體系建設(shè)——我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程管理總結(jié)

張淑華,張思嘉,何 仲

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院繼續(xù)教育學(xué)院,北京 100730)

住院醫(yī)師培訓(xùn)制度,是指住院醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實踐,通過規(guī)范的要求和嚴(yán)格的考核,從而學(xué)習(xí)到在某一認(rèn)可的醫(yī)學(xué)專科中的合格醫(yī)生所需要的知識、技能和態(tài)度[1]。中國的住院醫(yī)師培訓(xùn)于1949年以前就已在北京協(xié)和醫(yī)院等一些醫(yī)院開展,近幾年,住院醫(yī)師培訓(xùn)項目越來越受到重視,其相關(guān)研究及改革實踐非?；钴S,目前已被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的核心內(nèi)容,是培養(yǎng)合格臨床?？漆t(yī)師的必經(jīng)之路[2]。該培訓(xùn)項目于19世紀(jì)末在德國開始實施,后引入到約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院,目前已被各國醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可[3-4]。1921年,北京協(xié)和醫(yī)院以約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)院為模版建立了住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。以下就我院近五年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)情況進(jìn)行綜述。

一、培訓(xùn)對象

根據(jù)《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》的規(guī)定,住院醫(yī)師培訓(xùn)的對象是醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后從事臨床工作的住院醫(yī)師。我院針對本科畢業(yè)生、臨床醫(yī)學(xué)碩士、科研型碩士畢業(yè)生及科研型博士畢業(yè)生及其他單位調(diào)入的住院醫(yī)師分別制定了不同的培訓(xùn)階段,其目的在于滿足臨床工作對不同學(xué)歷醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的需求,并使醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在高學(xué)歷的基礎(chǔ)上同時具備同等層次的臨床能力。近五年住院醫(yī)師的培訓(xùn)總?cè)藬?shù)達(dá)到510人(見附表),其中初級住院醫(yī)師有177人,高級住院醫(yī)師有330人。按學(xué)科分類包括臨床醫(yī)學(xué)、口腔學(xué)和中醫(yī)學(xué),以臨床醫(yī)學(xué)為主,占95%,口腔學(xué)占4%,中醫(yī)學(xué)占1%。

附表 我院近五年住院醫(yī)師的培訓(xùn)人數(shù)

二、培訓(xùn)與考核

(一)培訓(xùn)內(nèi)容。

目前,我國的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)仍比較注重自然科學(xué)知識的學(xué)習(xí),很少系統(tǒng)地學(xué)習(xí)心理學(xué)、社會學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)等人文學(xué)科的知識。參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師雖然已經(jīng)具備了一定的臨床實踐能力,但尚缺乏人文知識素養(yǎng)和人際溝通能力。因此,將人文方面的課程內(nèi)容增加到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中已勢在必行。有資料顯示,由于醫(yī)務(wù)人員對患者缺乏同情心、責(zé)任心,或者法律逾識不足等而導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛占60%[5]。因此,我院初高級住院醫(yī)師的培訓(xùn)課程內(nèi)容于2007年開始增加了人文方面的課程,如領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)的思考、和諧醫(yī)療的溝通藝術(shù)、論醫(yī)療職業(yè)素養(yǎng)、人文醫(yī)學(xué)職業(yè)技能等內(nèi)容。

(二)培訓(xùn)模式和管理方式。

我院在管理方面實行雙重管理模式,首先,利用學(xué)校教學(xué)優(yōu)勢每一年度開設(shè)一期住院醫(yī)師規(guī)范化課程班,結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境將課程設(shè)計逐步進(jìn)行調(diào)整,在完成所要求課程基礎(chǔ)上,有針對性地補充應(yīng)用性較強的課程。在臨床考核方面依托臨床教學(xué)部門進(jìn)行專業(yè)理論、專業(yè)技能、專業(yè)外語等考核。其次,指導(dǎo)老師即住院醫(yī)師的教育者在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中起著非常重要的作用。導(dǎo)師責(zé)任制度是近年來倍受關(guān)注的管理模式,根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則中的要求組成導(dǎo)師指導(dǎo)小組,由一名主導(dǎo)師和輪轉(zhuǎn)科室所在醫(yī)療小組的責(zé)任醫(yī)師共同組成,經(jīng)雙向選擇形成一對一的師生關(guān)系。這一制度解決了住院醫(yī)師在更換科室開始階段存在不適應(yīng)期的問題。我院住院醫(yī)師的培訓(xùn)就是采用導(dǎo)師指導(dǎo)小組的方式進(jìn)行,主要由科主任負(fù)責(zé),與本科導(dǎo)師和上級醫(yī)師集體指導(dǎo)住院醫(yī)師的培訓(xùn)[6-7]。

(三)考核與評價。

考核評價是住院醫(yī)師培訓(xùn)工作中的重要組成部分,是鑒定與保證培養(yǎng)成效的核心環(huán)節(jié)。1979年,衛(wèi)生部頒發(fā)了《高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院住院醫(yī)師培養(yǎng)考核試行辦法》,住院醫(yī)師的培訓(xùn)考核正式實施[8],并逐漸的系統(tǒng)化和規(guī)范化。

我院住院醫(yī)師培訓(xùn)的考核內(nèi)容包括專業(yè)理論、臨床技能、或手術(shù)操作、病例分析、專業(yè)論文、科研成果及臨床教學(xué)能力和專業(yè)英語,考核類型包括輪轉(zhuǎn)考核、年度考核以及階段考核,考核管理實行分層管理,學(xué)校繼續(xù)教育處負(fù)責(zé)制定考核內(nèi)容、審核及審批資格及發(fā)證工作,二級單位負(fù)責(zé)組織考核、上報考核結(jié)果;資格的審定由各醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)委員會或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核小組在考試考核基礎(chǔ)上審定,通過考試合格者頒發(fā)住院醫(yī)師資格證書,合格的住院醫(yī)師根據(jù)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位實施細(xì)則,可作為申請碩士或博士學(xué)位的條件之一。

三、培訓(xùn)制度

住院醫(yī)師培訓(xùn)是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工作,需要有很健全的管理系統(tǒng)來支持,整個培訓(xùn)過程涉及到多個部門,上到衛(wèi)生部、省市衛(wèi)生局,中到各級醫(yī)院、培訓(xùn)基地,小到各個科室,組成一個完整的體系[9]。

目前,我院依據(jù)衛(wèi)生部《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》的規(guī)定和《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》的要求,結(jié)合我校開展臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的實踐經(jīng)驗,于1991年制定了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)總則》。提出對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的共性規(guī)定,且各學(xué)科根據(jù)學(xué)科特點分別制訂和完善專科醫(yī)師培訓(xùn)考試考核管理辦法。此外,各附屬單位均制定了適合本單位的制度規(guī)定及細(xì)則以及相應(yīng)的組織管理委員會。

四、總 結(jié)

雖然住院醫(yī)師的培訓(xùn)體系在不斷發(fā)展和完善,但仍存在一些值得探討的關(guān)鍵問題。第一,醫(yī)學(xué)終身教育體系。學(xué)校醫(yī)學(xué)教育是打基礎(chǔ),畢業(yè)后的住院醫(yī)師培訓(xùn)是臨床能力的培訓(xùn),而繼續(xù)教育是持續(xù)職業(yè)的發(fā)展,這三個不同階段構(gòu)成了醫(yī)學(xué)終身教育體系,不能相互替代。第二,住院醫(yī)師培訓(xùn)以及?？漆t(yī)師培訓(xùn)。從教育體系講,住院醫(yī)師培訓(xùn)屬于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育。而專科醫(yī)師制度包括培訓(xùn)、準(zhǔn)入、管理。第三,住院醫(yī)師培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)學(xué)位制度。應(yīng)以住院醫(yī)師培訓(xùn)為基礎(chǔ)、為核心,結(jié)合醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的授予,把兩種人才的培養(yǎng)制度相互聯(lián)系,這有助于開展住院醫(yī)師培訓(xùn)。第四,建立住院醫(yī)師培訓(xùn)基地。美國現(xiàn)有7800個培訓(xùn)基地是以學(xué)科為基礎(chǔ)劃分的,這值得借鑒,基地建設(shè)要以臨床學(xué)科為基礎(chǔ),但也要根據(jù)醫(yī)院的條件來建設(shè)。第五,客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試。住院醫(yī)師培訓(xùn)針對的是臨床能力的提高,客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)是評價培訓(xùn)結(jié)果的重要方法。第六,住院醫(yī)師培訓(xùn)要有頂層設(shè)計,是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的一項基本制度。

[1]唐國瑤,陳建俞.我國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的歷史演變[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2006,5(2):99-101.

[2]劉戰(zhàn)培,王星月,廖 欽.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與入訓(xùn)前學(xué)位培養(yǎng)的銜接[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2008,28(2):100-102.

[3]吳階平,董炳琨.協(xié)和育才之路[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001.126-142.

[4]吳 東.協(xié)和住院醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)驗[J].中國衛(wèi)生人才,2010(3):26-27.

[5]龍海波,何井華.把握十大要素,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系——住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中的醫(yī)患糾紛防患教育[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2010,23(8):2805-2806.

[6]高 鵬.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的問題與對策[J].中國衛(wèi)生人才,2010(2):56-57.

[7]張 嫻,丁志明,徐 鍵.導(dǎo)師制在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的實踐與探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010(4):63-64.

[8]王星月,朱 方,劉戰(zhàn)培,等.住院醫(yī)師對規(guī)范化培訓(xùn)的需求調(diào)查分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,9:1311.

[9]張 皓,張小年.要重視康復(fù)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作[J].中國康復(fù)理論與實踐,2010,16(9):894-895.