膽堿能抗炎通路:缺血性腦卒中炎癥反應(yīng)的可能調(diào)節(jié)機(jī)制

劉曉潔 梅志剛 王明智 曾永保

(三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院國(guó)家中醫(yī)藥管理局中藥藥理科研三級(jí)實(shí)驗(yàn)室，湖北 宜昌 443002)

我國(guó)每年有150萬～200萬新發(fā)腦卒中的病例，校正年齡后的腦卒中年發(fā)病率為(116～219)/10萬人口，年死亡率為(58～142)/10萬人口，現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，其中約有70%為缺血性腦卒中〔1〕。越來越多的研究資料顯示〔2，3〕，炎癥反應(yīng)作為缺血性腦卒中病理過程的重要組成部分，貫穿了病理發(fā)展的始終，是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的主要原因之一;抗炎治療能使腦梗死的治療時(shí)間窗延長(zhǎng)，為進(jìn)一步康復(fù)治療贏得寶貴時(shí)機(jī)。膽堿能抗炎通路(CAP)是新近發(fā)現(xiàn)的一種神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制〔4〕，該通路由迷走神經(jīng)介導(dǎo)，能快速、持續(xù)地抑制炎癥因子的釋放，減輕或調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，CAP的發(fā)現(xiàn)為腦缺血再灌注損傷的抗炎治療帶來了新的理論指導(dǎo)。本文從缺血性腦卒中與炎癥的關(guān)系、CAP對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)及其在缺血性腦卒中的應(yīng)用前景做一綜述。

1 缺血性腦卒中與炎癥反應(yīng)

缺血性腦卒中是由于腦動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞，局部腦血流量減少或突然中斷，造成該動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的腦組織供血、供氧功能減少或消失，繼而引起繼發(fā)性的血管內(nèi)皮損傷和自主神經(jīng)功能障礙的一種病理狀態(tài)。腦缺血后的炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)和內(nèi)源性小膠質(zhì)細(xì)胞激活。研究表明，在腦梗死的超早期或早期，神經(jīng)元死亡的同時(shí)，缺血和再灌注可導(dǎo)致氧自由基的增加和神經(jīng)元的壞死等，觸發(fā)一系列炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)局部炎性細(xì)胞因子和趨化因子過度分泌，如白細(xì)胞介素(IL)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)等釋放，腦血管壁上黏附分子如細(xì)胞間黏附分子(ICAM)表達(dá)上調(diào)，使白細(xì)胞被吸引至血管內(nèi)皮而浸潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)部并聚集于缺血區(qū)，從而激活下游的次級(jí)炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)〔5～7〕。同時(shí)，在腦缺血早期2～4 h后，小膠質(zhì)細(xì)胞被上述炎性細(xì)胞因子等激活，多數(shù)研究認(rèn)為激活的小膠質(zhì)細(xì)胞進(jìn)一步加重了腦損傷〔8〕。

炎癥因子是一組由淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的免疫活性分子。當(dāng)缺血損傷時(shí)，促炎因子如IL-1、IL-6、TNF-α和抗炎因子如IL-10等被大量釋放，共同參與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥調(diào)控。IL-1主要分為IL-1α和IL-1β兩種，其中IL-1β在腦卒中過程中的作用尤為重要，它能加重腦損傷，誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，具有促使炎癥反應(yīng)并級(jí)聯(lián)放大的作用〔9〕。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，IL-1β在大鼠大腦中動(dòng)脈缺血2 h后再灌注0～24 h內(nèi)逐漸增加，且24 h后達(dá)到高峰〔10〕。IL-6是免疫神經(jīng)系統(tǒng)中參與炎癥反應(yīng)的重要因子，目前許多實(shí)驗(yàn)都證實(shí)IL-6參與了腦卒中的炎癥反應(yīng)，高濃度的IL-6能使白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附性增強(qiáng)，在腦血腫的形成和血腦屏障的破壞等方面有著重要作用〔11〕。Huang等〔12〕發(fā)現(xiàn)腦缺血后 IL-1和 IL-6的升高可以促使血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)ICAM-1等，介導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集于缺血區(qū)，從而導(dǎo)致腦組織損傷。ICAM-1是黏附分子中重要的因子之一，核因子κB(NF-κB)與ICAM-1關(guān)系密切，ICAM-1的基因上有NF-κB結(jié)合位點(diǎn)，激活后的NF-κB可高效誘導(dǎo)ICAM-1的表達(dá)，同時(shí) ICAM-1也是 NF-κB活化的重要刺激物之一〔13〕。TNF-α 在炎癥反應(yīng)中可刺激 IL-1β、IL-6 等表達(dá)，引起炎癥反應(yīng)級(jí)聯(lián)放大;高表達(dá)的TNF-α還具有神經(jīng)毒性，可加速神經(jīng)細(xì)胞的死亡〔14〕。神經(jīng)系統(tǒng)中血管內(nèi)皮細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞以及神經(jīng)元均可產(chǎn)生TNF-α。有研究發(fā)現(xiàn)，腦缺血后TNF-α的表達(dá)水平增高與神經(jīng)元的凋亡有關(guān)，大鼠大腦中動(dòng)脈阻斷2 h后，TNF-α mRNA的表達(dá)升高，并在4～8 h后表達(dá)至高峰且均至少持續(xù)24 h，在梗死中心和半暗帶TNF-α表達(dá)與凋亡神經(jīng)元的分布具有一致性〔15〕。

2 CAP

CAP是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過膽堿能神經(jīng)及其遞質(zhì)調(diào)節(jié)或抑制炎癥產(chǎn)生的通路。炎癥刺激信號(hào)可由傳入迷走神經(jīng)投射到大腦孤束核(NTS)，通過中樞毒蕈堿乙酰膽堿受體(mAChR)的信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制，經(jīng)迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)背核(DMN)興奮傳出迷走神經(jīng)，刺激神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿(Ach)并作用于免疫細(xì)胞上的α7煙堿型乙酰膽堿受體(α7nAChR)，通過NF-κB和蛋白酪氨酸激酶2/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子與轉(zhuǎn)錄激活子3(JAK2/STAT3)信號(hào)通路達(dá)到抑制細(xì)胞因子和趨化因子的產(chǎn)生與釋放等作用。

2.1 α7nAchR的結(jié)構(gòu)和分布 α7nAchR是煙堿型膽堿能受體的一員，為5個(gè)α7亞基構(gòu)成的同源聚合體，屬于配體門控離子通道。研究發(fā)現(xiàn)，α7nAchR在CAP中處于核心地位〔16〕。最初α7nAchR是在神經(jīng)元細(xì)胞上被發(fā)現(xiàn)的，隨著迷走神經(jīng)抗炎通路的提出，巨噬細(xì)胞和全身其他很多非神經(jīng)元細(xì)胞(如淋巴細(xì)胞、樹突細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等)表面也發(fā)現(xiàn)了α7nAchR〔17〕，而且這些細(xì)胞表面的 α7nAchR均可直接參與抗炎作用。

2.2 膽堿能抗炎的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路 膽堿能刺激調(diào)控炎性細(xì)胞因子生成的胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制目前還不十分清楚，多數(shù)認(rèn)為抑制NF-κB信號(hào)通路和激活JAK2/STAT3信號(hào)通路是其兩種主要機(jī)制〔18〕，見圖 1。

圖1 CAP信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制示意圖

NF-κB是促炎因子的轉(zhuǎn)錄因子，是由p65和p50構(gòu)成的同源或異源二聚體。通常情況下，在細(xì)胞質(zhì)中的NF-κB處于失活狀態(tài)，與抑制蛋白IkB(inhibitory protein of NF-κB)結(jié)合成三聚體復(fù)合物。未磷酸化的IκB是NF-κB的抑制因子，可抑制NF-κB p65/p50的核轉(zhuǎn)位。炎癥反應(yīng)過程中，炎癥因子可激活核因子κB抑制蛋白激酶(IKK)，使IκB分子磷酸化，NF-κB發(fā)生核轉(zhuǎn)位繼而與靶基因上的啟動(dòng)子或增強(qiáng)子的κB結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，啟動(dòng)一系列炎癥反應(yīng)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄程序，誘導(dǎo)更多的炎癥因子如:ICAM-1、TNF-α、IL-1等高度表達(dá)。刺激迷走神經(jīng)或以膽堿能激動(dòng)劑激活α7nAchR，可抑制IKK的活性，阻止IκB被磷酸化，從而抑制NF-κB p65/p50的核轉(zhuǎn)位，抑制炎癥因子的產(chǎn)生〔17，19〕。

JAK2/STAT3通路是抑制促炎因子產(chǎn)生的另一主要機(jī)制，它主要由三個(gè)成分組成，即酪氨酸激酶相關(guān)受體、酪氨酸激酶JAK和轉(zhuǎn)錄因子STAT。酪氨酸激酶相關(guān)受體本身不具有激酶活性，但胞內(nèi)具有酪氨酸激酶 JAK的結(jié)合位點(diǎn)。激活α7nAChR可觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域的催化活性，募集具有酪氨酸激酶活性的JAK2并使其磷酸化，繼而激活下游的轉(zhuǎn)錄因子STAT3。活化的STAT蛋白以二聚體的形式進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與靶基因結(jié)合，調(diào)控基因的轉(zhuǎn)錄，抑制炎癥反應(yīng);同時(shí)其可以與NF-κB競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合到DNA上，減少TNF-α和IL-6以及高遷移率族蛋白1(HMGB1)等促炎因子的產(chǎn)生〔20〕。

3 缺血性腦卒中抗炎治療及其可能機(jī)制

3.1 電刺激迷走神經(jīng) 目前迷走神經(jīng)刺激術(shù)已被廣泛運(yùn)用于基礎(chǔ)研究或臨床治療中〔4〕，Ay等〔21〕發(fā)現(xiàn)，分別電刺激左側(cè)與右側(cè)頸部迷走神經(jīng)均可使急性腦缺血梗死面積明顯減少高達(dá)50%左右，并且顯著恢復(fù)神經(jīng)功能評(píng)分。進(jìn)一步深入研究后他們排除了電刺激迷走神經(jīng)是通過改變腦血流量發(fā)揮腦保護(hù)作用的可能〔22〕。Zheng等〔23〕得出了同樣的研究結(jié)果，他們實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)電刺激迷走神經(jīng)可減少持久性(permanent)腦缺血梗死面積達(dá)38.4%并發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。據(jù)此，上述研究者們認(rèn)為電刺激迷走神經(jīng)對(duì)腦缺血的腦保護(hù)作用可能與抑制了炎癥因子過度釋放有關(guān)，而通過何種途徑實(shí)現(xiàn)尚不得而知。此外，Bernik等〔24〕觀察到電刺激迷走神經(jīng)能減輕主動(dòng)脈阻斷后再灌注損傷所導(dǎo)致的全血TNF-α升高，抑制心臟和肝臟TNF-α生成，緩解缺血再灌注引起的休克。而在其他多種炎癥大鼠模型中(缺血再灌注、出血性休克、膿毒癥等)，通過刺激迷走神經(jīng)激活CAP均發(fā)現(xiàn)可減少因組織損傷而引起的全身或局部的炎癥反應(yīng)〔18〕。

3.2 穴位針刺 傳統(tǒng)的針刺療法在防治腦缺血炎癥反應(yīng)方面臨床療效顯著。研究顯示，針刺可顯著降低腦缺血區(qū)的IL-1、TNF-α、ICAM-1 mRNA和蛋白表達(dá)，發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)和腦保護(hù)作用〔25，26〕。在大鼠腦缺血再灌注模型中，孔立紅等〔27〕采用電針“大椎”、雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”穴，發(fā)現(xiàn)其能降低腦缺血再灌注后TNF-α含量，下調(diào)NF-κB表達(dá)，減輕有害信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損害。霍則軍等〔28〕發(fā)現(xiàn)針刺“后頂”和雙側(cè)的“足三里”、“曲池”穴，能降低白細(xì)胞數(shù)量和血清中TNF-α、IL-6水平，抑制缺血再灌注后的炎癥反應(yīng)。趙瑛等〔29〕也發(fā)現(xiàn)頻率2/15 Hz，強(qiáng)度1 mA的疏密波電針刺激“曲池”、“足三里”穴后能顯著降低誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶活性和基質(zhì)金屬蛋白酶-9含量，減輕腦缺血大鼠的炎癥反應(yīng)和血管損傷。此外，研究還發(fā)現(xiàn)電針刺足三里對(duì)內(nèi)毒素血癥大鼠模型亦具有很好的抗炎效應(yīng)，但在雙側(cè)迷走神經(jīng)切斷或α銀環(huán)蛇毒素阻斷α7nAChR的情況下，電針則失去了抗炎作用〔26〕。Oke等〔30〕認(rèn)為針刺這種抑制炎癥的作用可能與興奮迷走神經(jīng)的有關(guān)。

3.3 α7nAChR激動(dòng)劑 尼古丁是一種常見的α7nAChR受體激動(dòng)劑，煙草中的尼古丁曾被認(rèn)為是腦卒中的誘發(fā)因素之一?？捎腥さ氖?，臨床試驗(yàn)基本證實(shí)了尼古丁及其代謝產(chǎn)物作用于α7nAChR，可明顯降低內(nèi)毒素對(duì)人體的損傷，使血清中的IL-10含量升高，并抑制TNF釋放減輕炎癥反應(yīng)〔31，32〕。但尼古丁不僅作用于α7nAChR，還廣泛作用于其他煙堿受體，因此其副作用很大，這使得臨床上使用尼古丁治療炎癥反應(yīng)幾乎沒有優(yōu)勢(shì)。而〔3H〕A-585539〔33〕為選擇性 α7nAChR 激動(dòng)劑，具有很強(qiáng)的血腦屏障通透能力，進(jìn)入大腦后可選擇性地與α7nAChR結(jié)合治療神經(jīng)變性等疾病。另一種α7nAChR激動(dòng)劑CNI-1493是一個(gè)四價(jià)鳥苷腙新藥，臨床前實(shí)驗(yàn)顯示CNI-1493對(duì)實(shí)驗(yàn)過敏性腦炎、腦卒中、內(nèi)毒素休克等多種疾病動(dòng)物模型的炎癥反應(yīng)具有抑制作用，其作用可能與激活中樞CAP有關(guān)〔34〕。

3.4 其他擬膽堿藥 Kutsuna等〔35〕發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶抑制劑毒扁豆堿可激活CAP，顯著降低超氧陰離子基團(tuán)、ICAM-1等含量，抑制大鼠腦缺血再灌注后的早期炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮損傷。Wang等〔36〕發(fā)現(xiàn)強(qiáng)效堿酯酶抑制劑石杉?jí)A甲可有效地抑制腦血流灌注不足時(shí)TNF-α mRNA的表達(dá)并改善慢性炎癥，作者認(rèn)為其作用可能與CAP密切相關(guān)。另外，Lee等〔37〕發(fā)現(xiàn)腦室毒蕈堿注射液可降低腦組織水腫含量，降低腦和脾臟平均炎癥介質(zhì)水平，抑制腦卒中發(fā)病過程中的炎癥反應(yīng)。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，CAP作為自身控制炎癥反應(yīng)的神經(jīng)-免疫性通路，它的發(fā)現(xiàn)證明了中樞神經(jīng)系統(tǒng)可直接參與機(jī)體對(duì)炎癥刺激的反應(yīng)調(diào)節(jié)，是基礎(chǔ)和臨床神經(jīng)與免疫領(lǐng)域中令人振奮的新發(fā)現(xiàn)。正如最早提出CAP理論學(xué)說的Tracy教授在《Nature》雜志撰文中提到的，合理性刺激迷走神經(jīng)可能將是治療炎性疾病的一個(gè)很好的治療策略〔38〕，CAP理論的提出還可能會(huì)為傳統(tǒng)替代療法作用機(jī)制的研究帶來全新理論視角〔30〕。

眾所周知，炎癥反應(yīng)在腦缺血損傷中扮演了相當(dāng)重要的角色，及早預(yù)防并控制腦缺血及再灌注后的炎癥及其級(jí)聯(lián)反應(yīng)在腦卒中預(yù)防與康復(fù)治療中顯得尤為重要。較多臨床資料證明，包括針刺在內(nèi)的傳統(tǒng)中醫(yī)藥在預(yù)防腦缺血，提高腦卒中的治愈率、降低病殘率方面都有較好的療效，且具有較好潛在優(yōu)勢(shì)和廣闊的運(yùn)用前景。然而實(shí)踐中對(duì)中醫(yī)中藥的運(yùn)用魚目混珠，參差不齊，缺乏可行的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，加之長(zhǎng)期以來人們對(duì)中醫(yī)中藥抗炎護(hù)腦的潛在機(jī)制知之甚少，影響了療效的提高和進(jìn)一步推廣應(yīng)用，因此探尋其潛在機(jī)制，尋找理論突破口勢(shì)在必行。

本課題組此前一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在預(yù)先使用尼古丁和葛根素處理的情況下，腦缺血再灌注模型大鼠出現(xiàn)了神經(jīng)功能損害明顯減輕，海馬腦組織炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)顯著改善，促炎因子IL-1β、IL-6和TNF-α含量顯著降低、抗炎因子IL-10含量明顯升高等結(jié)果，但在注射α銀環(huán)蛇毒素的腦缺血再灌注模型中，葛根素的這些抗炎作用消失，據(jù)此，我們推測(cè)葛根素防治腦缺血炎癥反應(yīng)的作用可能是與激活CAP有關(guān)〔39，40〕。此外，我們通過電針刺激耳甲區(qū)迷走神經(jīng)分布區(qū)穴位“胰膽(CO11)”，在動(dòng)物模型上觀察到相類似的抗炎作用〔41〕。然而，中醫(yī)藥是如何激活CAP，其合理劑量參數(shù)和應(yīng)用時(shí)機(jī)如何確定，以及抗炎信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制如何等還有待深入研究。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010〔J〕. 中華神經(jīng)科雜志，2010;43(2):154-60.

2 Tuttolomondo A，Di Sciacca R，Di Raimondo D，et al.Inflammation as a therapeutic target in acute ischemic stroke treatment〔J〕.Curr Top Med Chem，2009;9(14):1240-60.

3 Emsley HC，Smith CJ，Tyrrell PJ，et al.Inflammation in acute ischemic stroke and its relevance to stroke critical care〔J〕.Neurocrit Care，2008;9(1):125-38.

4 Tracey KJ.Physiology and immunology of the cholinergic anti-inflammatory pathway〔J〕.J Clin Invest，2007;117(2):289-96.

5 Danton GH，Dietrich WD.Inflammatory mechanisms after ischemia and stork〔J〕.J Neuropathol Exp Neurol，2003;62(2):127-37.

6 Wong CH，Crack PJ.Modulation of neuro-inflammation and vascular response by oxidative stress following cerebral ischemia-reperfusion injury〔J〕.Curr Med Chem，2008;15(1):1-14.

7 姜 紅，劉廣志.缺血性腦卒中與炎癥〔J〕.中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2009;16(3):225-8.

8 徐 虹，陳素輝，孫 華.實(shí)驗(yàn)性腦缺血后主要炎癥相關(guān)信號(hào)的傳遞和作用關(guān)系〔J〕.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010;16(2):106-8.

9 Masada T，Hua Y，Xi G，et al.Overexpression of interleukin-1 receptor antagonist reduces brain edema induce by intracerebral hemorrhage and thrombin〔J〕.Acta Neurochir Suppl，2003;86:463-7.

10 薛 晶，馮加純，楊藝敏，等.腦缺血再灌注后炎癥和自由基作用的實(shí)驗(yàn)研究〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2009;29(6):644-6.

11 吳 粵，伍聯(lián)華，陳秋琴，等.急性腦出血合并全身炎癥反應(yīng)綜合征患者血清TNF-α、IL-6動(dòng)態(tài)變化的臨床意義〔J〕.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010;17(1):111-3.

12 Huang J，Upadhyay UM，Tamargo RJ.Inflammation in stroke and focal cerebral ischemia〔J〕.Surg Neurol，2006;66(3):232-45.

13 Goebeler M，Gillitzer R，Kilian K，et al.Multiple signaling pathways regulate NF-kappaB-dependent transcription of the monocyte chemoattractant protein-1 gene in primary endothelial cell〔J〕.Blood，2001;97(1):46-55.

14 李丹萍，易 莉，陳 強(qiáng)，等.針刺對(duì)腦缺血損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)和再灌注影響的研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005;20(11):865-7.

15 Mao M，Hua Y，Jiang X，et al.Expression of tumor necrosis factor alpha and neuronal apoptosis in the developing rat brain after neonatal stroke〔J〕.Neurosci Lett，2006;403(3):227-32.

16 Wang H，Yu M，Ochani M，et al.Nicotinic acetylcholine receptor alpha7 subunit is an essential regulator of inflammation〔J〕.Nature，2003;421(6921):384-8.

17 de Jonge WJ，Ulloa L.The alpha7 nicotinic acetylcholine receptor as a pharmacological target for inflammation〔J〕.Br J Pharmacol，2007;151(7):915-29.

18 Rosas-Ballina M，Tracey KJ.Cholinergic control of inflammation〔J〕.J Intern Med，2009;265(6):663-79.

19 Yoshikawa H，Kurokawa M，Ozaki N，et al.Nicotine inhibits the production of proinflammatory mediators in human monocytes by suppression〔J〕.Clin Exp Immunol，2006;146(1):116-23.

20 Grivennikov SI，Karin M.Dangerous liaisons:STAT3 and NF-kappaB collaboration and crosstalk in cancer〔J〕.Cytokine Growth Factor Rev，2010;21(1):11-9.

21 Ay I，Lu J，Ay H，et al.Vagus nerve stimulation reduces infarct size in rat focal cerebral ischemia〔J〕.Neurosci Lett，2009;459(3):147-51.

22 Ay I，Sorensen AG，Ay H.Vagus nerve stimulation reduces infarct size in rat focal cerebral ischemia:an unlikely role for cerebral blood flow〔J〕.Brain Res，2011;1392:110-5.

23 Zheng HS，Baker W，Hiraki T，et al.The effect of right vagus nerve stimulation on focal cerebral ischemia:an experimental study in the rat〔J〕.Brain Stimul，2012;5(1):1-10.

24 Bernik TR，F(xiàn)riedman SG，Ochani M，et al.Cholinergic antiinflammatory pathway inhibition of tumor necrosis factor during ischemia reperfusion〔J〕.J Vasc Surg，2002;36(6):1231-6.

25 劉 喆，方劍喬，曾 超，等.針刺干預(yù)腦缺血損傷炎性反應(yīng)的作用機(jī)制及其研究新思路〔J〕.針刺研究，2009;34(1):61-6.

26 胡 森.興奮膽堿能抗炎通路干預(yù)炎癥與缺血引起的器官損傷〔J〕. 感染、炎癥、修復(fù)，2008;9(4):195-8.

27 孔立紅，劉勝洪，毛娟娟，等.電針對(duì)腦缺血大鼠NF-κB及TNF-α表達(dá)的影響〔J〕.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009;24(8):711-4.

28 霍則軍，張 莉，錢瑞琴.針刺對(duì)全腦缺血/再灌注大鼠外周血WBC和細(xì)胞因子的影響〔J〕.上海針灸雜志，2002;21(2):41-3.

29 趙 瑛，陳斯佳，于文娟，等.電針刺激對(duì)腦缺血大鼠內(nèi)源性EPCs及相關(guān)血清細(xì)胞因子的影響〔J〕.生物醫(yī)藥工程學(xué)雜志，2010;27(6):1322-6.

30 Oke SL，Tracey KJ.The inflammatory reflex and the role of complementary and alternative medical therapies〔J〕.Ann N Y Acad Sci，2009;1172:172-80.

31 Wittebole X，Hahm S，Coyle SM，et al.Nicotine exposure alters in vivo human responses to endotoxin〔J〕.Clin Exp Immunol，2007;147(1):28-34.

32 van Assche G，Vermeire S，Rutgeerts P.Medical treatment of inflammatory bowel diseases〔J〕.Curr Opin Gastroenterol，2005;21(4):443-7.

33 Anderson DJ，Bunnelle W，Surber B，et al.〔3H〕A-585539〔(1S，4S)-2， 2-dimethyl-5-(6-phenylpyridazin-3-yl)-5-aza-2-azoniabicyclo(2.2.1)heptane〕，a novel high-affinity alpha7 neuronal nicotinic receptor agonist:radioligand binding characterization to rat and human brain〔J〕.J Pharmacol Exp Ther，2008;324(1):179-87.

34 Bernik TR，F(xiàn)riedman SG，Ochani M，et al.Pharmacological stimulation of the cholinergic antiinflammatory pathway〔J〕.J Exp Med，2002;195(6):781-8.

35 Kutsuna S，Tsuruta R，F(xiàn)ujita M，et al.Cholinergic agonist physostigmine suppresses excessive superoxide anion radical generation in blood，oxidative stress，early inflammation，and endothelial injury in rats with forebrain ischemia/reperfusion〔J〕.Brain Res，2010;1313:242-9.

36 Wang J，Zhang HY，Tang XC.Huperzine a improves chronic inflammation and cognitive decline in rats with cerebral hypoperfusion〔J〕.J Neurosci Res，2010;88(4):807-15.

37 Lee ST，Chu k，Jung KH，et al.Cholinergic anti-inflammatory pathway in intracerebral hemorrhage〔J〕.Brian Res，2010;1309:164-71.

38 Tracey KJ.The inflammatory reflex〔J〕.Nature，2002;420(6917):853-9.

39 王明智，梅志剛，曾永保，等.葛根素通過激活膽堿能抗炎通路抑制大鼠腦缺血再灌注損傷〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012;32(12):2563-6.

40 梅志剛，王明智，劉曉潔，等.葛根素對(duì)大鼠腦缺血再灌注損傷α7nAChR、NF-κBp65及STAT3 mRNA 表達(dá)的影響〔J〕.中華中醫(yī)藥雜志，2013;28(1):113-7.

41 Mei Zhi-gang，Zeng Yong-bao，Liu Xiao-jie，et al.Efficacy of auricular acupuncture on inflammatory markers and insulin resistance in type 2 diabetes model of rats:in light of cholinergic anti-inflammatory pathway〔A〕.Proceedings 2011 International Conference on Human Health and Biomedical Engineering〔C〕.Jinlin，China，2011;7:1236-41.