經(jīng)門靜脈或肝動(dòng)脈臍帶血干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化的近期療效與安全性比較

王 方 馮淑嫻 寇俊峰 云升皓 蔡國芳 王可敬 楊興坤

自體骨髓干細(xì)胞治療失代償期肝硬化已取得了一定的效果[1～4]，而臍血內(nèi)有大量的原始干細(xì)胞，且免疫原性較弱[5]，易于采集，故臍帶血干細(xì)胞的作用越來越突出。有用臍血干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化的報(bào)道[6～10]。目前，應(yīng)用臍帶血干細(xì)胞治療肝硬化患者的移植方法有經(jīng)門靜脈、肝動(dòng)脈和外周靜脈等方式，正常情況下門靜脈和肝動(dòng)脈供應(yīng)肝臟血流量約為80%和20%，是否經(jīng)門靜脈移植干細(xì)胞更利于歸巢，不同的移植方法是否會(huì)影響療效，尚未見有報(bào)道。我們比較了臍帶血干細(xì)胞經(jīng)門靜脈和肝動(dòng)脈移植入肝內(nèi)治療失代償期肝硬化的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、病例選擇 選擇2009年12月至2012年5月我科住院的失代償期肝硬化患者60例，男41例，女19例，年齡26～72歲，平均年齡46.2歲。診斷均符合2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》的標(biāo)準(zhǔn)，其中乙型肝炎肝硬化42例，丙型肝炎肝硬化14例，酒精性肝硬化4例?；颊吒喂δ芫鶎儆贑hild-Pugh B/C級(jí)，排除感染和原發(fā)性肝癌。將患者隨機(jī)分為門靜脈治療組30例和肝動(dòng)脈治療組30例，其中門脈組B級(jí)22例，C級(jí)8例，肝動(dòng)脈組B級(jí)24例，C級(jí)6例。兩組患者基線指標(biāo)無顯著性差異。

二、治療方法 兩組患者均給予谷胱甘肽（古拉定，意大利斯德大藥廠）1.2g加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，1次/日，門冬氨酸鉀鎂注射液30ml、維生素C3.0加入10%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，1次/日。

三、干細(xì)胞移植 患者在術(shù)前簽署臍帶血干細(xì)胞治療知情同意書。在婦產(chǎn)科醫(yī)生的協(xié)助下選擇HBsAg陰性的健康產(chǎn)婦，在孕婦分娩后馬上取其臍帶血約100ml，配血型合適后，應(yīng)用寧夏中聯(lián)達(dá)生物有限公司生產(chǎn)的細(xì)胞分離試劑盒分離得到臍帶血干細(xì)胞1～5×107。在超聲介入下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺至門靜脈，將分離好的臍帶血干細(xì)胞注入門靜脈，穿刺點(diǎn)加壓包扎，行肝穿刺術(shù)后常規(guī)護(hù)理或在放射介入條件下經(jīng)股動(dòng)脈插管至肝固有動(dòng)脈，將分離好的臍帶血干細(xì)胞懸液注入肝內(nèi)，穿刺點(diǎn)加壓包扎，行術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

四、臨床指標(biāo)檢測(cè) 采用日本Sysmex-k-4500血液分析儀及配套原裝試劑檢測(cè)血常規(guī)；采用速率法檢測(cè)肝功能（廣州標(biāo)佳公司）；采用雅培公司的原裝試劑檢測(cè)凝血指標(biāo)；采用放射免疫法檢測(cè)AFP（北京北方生物試劑研究所）。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較用成對(duì)資料的t檢驗(yàn)，P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異。

結(jié) 果

肝功能指標(biāo)的改善情況 兩組患者自治療后第2周開始血清白蛋白水平上升，治療后第8周兩組患者肝功能各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。不同Child-Pugh分級(jí)后兩組患者治療后肝功能和PTA比較，也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）。

表1 兩組患者治療8周后肝功能指標(biāo)（±s）的比較

表1 兩組患者治療8周后肝功能指標(biāo)（±s）的比較

例數(shù) ALB（g/L）PTA（%）ALT（IU/L）AST（IU/L）TBIL（μmol/L）門脈組30治療前 26.9±9.336.4±7.847.4±10.157.2±11.845.2±15.2治療后 46.2±14.655.1±17.053.6±15.434.4±14.530.1±12.0動(dòng)脈組30治療前 25.6±8.237.1±9.148.8±11.955.6±12.546.6±12.0治療后 48.2±10.853.2±15.850.2±13.835.0±15.832.1±10.2

表2 不同Child-Pugh分級(jí)患者治療前后肝功能指標(biāo)（±s）的比較

表2 不同Child-Pugh分級(jí)患者治療前后肝功能指標(biāo)（±s）的比較

例數(shù) 時(shí)間 ALB(g/L) PTA（%）ALT（IU/L）TBIL(μmol/L)B級(jí)門靜脈 22 治療前 27.6±6.349.9±8.848.9±14.636.4±12.3治療后 38.6±8.663.4±9.746.8±13.235.6±14.7肝動(dòng)脈 24 治療前 28.8±7.550.1±7.245.0±15.939.2±10.6治療后 36.4±9.060.4±10.447.0±15.836.8±13.9 C級(jí)門靜脈 8 治療前 24.2±7.144.8±10.250.7±15.737.5±13.4治療后 29.9±6.351.8±9.348.1±13.636.2±13.1肝動(dòng)脈 6 治療前 23.4±8.842.8±12.548.8±17.037.2±12.0治療后 28.0±7.848.8±10.46.8±14.935.0±14.4

討 論

失代償期肝硬化是慢性肝病的終末期狀態(tài)，在我國發(fā)病率高，危害嚴(yán)重，目前臨床上缺乏特異的治療方法。如何改善終末期肝病患者的肝臟功能成為臨床治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。近年來，隨著干細(xì)胞移植技術(shù)和再生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以干細(xì)胞為基礎(chǔ)的細(xì)胞治療為失代償期肝硬化患者提供了新的治療方法。干細(xì)胞是一類具有自我更新和多向分化潛能的細(xì)胞，在一定的條件下可以定向分化為各種功能細(xì)胞，發(fā)揮修復(fù)組織器官的功能。

目前，有關(guān)干細(xì)胞治療失代償期肝硬化患者的報(bào)道較多，且取得了較好的療效，但已有的報(bào)道多采用自體骨髓干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞等，而臍血干細(xì)胞有更強(qiáng)的增殖分化能力，其免疫原性弱，移植物抗宿主病發(fā)生率低，無腫瘤細(xì)胞污染，從配型到獲得細(xì)胞時(shí)間短，而且臍血在基礎(chǔ)科研及臨床運(yùn)用中克服了胚胎細(xì)胞來源的不足以及社會(huì)倫理和法律問題。由于這些優(yōu)點(diǎn)，使臍血在移植研究中作為一種特別的細(xì)胞資源，備受關(guān)注，越來越多地被應(yīng)用于臨床治療各種類型的疾病。自1988年10月Gluckman[11]進(jìn)行了全世界第一例臍血干細(xì)胞移植治療Fancolli貧血獲得成功以來，臍血作為一種造血干細(xì)胞來源迅速成為醫(yī)學(xué)研究中一個(gè)非常活躍的領(lǐng)域。

到目前為止，在世界范圍內(nèi)已有超過1000例臍血移植治療惡性和非惡性疾病[12～14]。目前國內(nèi)在臍帶血干細(xì)胞移植治療慢性肝病方面走在世界前列，有一些臨床研究證明了臍帶血移植對(duì)肝病治療的有效性。臨床應(yīng)用臍帶血干細(xì)胞移植的途徑主要有經(jīng)門靜脈、肝動(dòng)脈和外周靜脈輸注等方式，可明顯改善肝硬化患者的臨床癥狀和肝功能[6～10]。但少有比較各種移植方法療效的報(bào)道。張麗欣等[10]用臍帶血干細(xì)胞移植治療20例失代償期肝硬化患者，其中10例采用肝動(dòng)脈移植，10例采用門靜脈移植，結(jié)果移植后3個(gè)月均取得了較滿意的療效，但作者對(duì)于兩組患者基線特征未做比較。

正常情況下門靜脈和肝動(dòng)脈供應(yīng)肝臟血流量分別約為80%和20%，是否經(jīng)門靜脈移植后干細(xì)胞“著床”的數(shù)量更多而療效更好，不同的移植方法是否會(huì)影響療效，需要研究。本研究比較了經(jīng)門靜脈和肝動(dòng)脈兩種方法移植臍帶血干細(xì)胞治療失代償期肝硬化患者的療效，結(jié)果兩組療效無顯著性差異，其遠(yuǎn)期療效尚有待于進(jìn)一步觀察。

本研究顯示，臍帶血干細(xì)胞經(jīng)門靜脈和肝動(dòng)脈移植治療后患者血清白蛋白水平和凝血酶原時(shí)間均有明顯的改善，說明注入肝臟的臍帶血干細(xì)胞發(fā)揮了修復(fù)病損肝臟的功能，使肝臟的合成功能有了不同程度的改善。經(jīng)門靜脈移植組和經(jīng)肝動(dòng)脈移植組比療效無顯著性差異，但我們認(rèn)為經(jīng)門靜脈移植創(chuàng)傷小，無輻射，移植后無需加壓包扎，患者耐受性好，費(fèi)用低，也許是今后值得推薦的一種方法。臍帶血干細(xì)胞在肝臟內(nèi)如何發(fā)揮作用，其具體的機(jī)制尚不清楚。推測(cè)可能的機(jī)制是干細(xì)胞進(jìn)入肝臟后在肝臟的微環(huán)境中分化為肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞，或是進(jìn)入肝臟的干細(xì)胞分泌一些細(xì)胞因子而促進(jìn)肝細(xì)胞的再生。干細(xì)胞能夠產(chǎn)生重要的細(xì)胞-細(xì)胞接觸和支持造血的生長因子，還能通過誘導(dǎo)歸巢”受體將干細(xì)胞融合入肝臟，進(jìn)而使干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肝樣細(xì)胞而發(fā)揮作用，這是需要進(jìn)一步研究和探討的問題。

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