不同止血方法對(duì)卵巢囊腫術(shù)后卵巢功能恢復(fù)的影響

郭江虹

近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)已成為治療育齡婦女卵巢良性腫瘤的首選手術(shù)方法[1]。卵巢作為女性的第二生命，手術(shù)解除疾患的同時(shí)保留卵巢正常功能是醫(yī)生和患者共同關(guān)注的問(wèn)題。術(shù)中不同止血方式對(duì)卵巢功能的影響尚存在爭(zhēng)論[2-3]。本文對(duì)行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的患者術(shù)中采用不同的止血方法，探討實(shí)施不同的止血方式對(duì)卵巢功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月-2012年5月本院收治的行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的育齡婦女患者69例，均經(jīng)痛經(jīng)史、婦科檢查、B超、血清腫瘤標(biāo)志物及術(shù)后病理檢查診斷為單側(cè)卵巢囊腫。隨機(jī)將所有患者分為三組，其中A組23例，年齡23～40歲，平均（29.5±5.3）歲，腫瘤直徑3～8 cm，平均（5.2±1.1） cm；B 組23例，年齡 22～38歲，平均（28.7±4.5）歲，腫瘤直徑3～9 cm，平均（5.6±1.2） cm；C組23例，年齡21～43歲，平均（30.4±4.9）歲，腫瘤直徑2～10 cm，平均（5.5±1.0） cm。三組患者術(shù)前均月經(jīng)正常，無(wú)激素類藥物治療史、內(nèi)分泌及其它惡性疾病。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，氣管插管全身麻醉，頭低臀高膀胱截石位，建立氣腹，行常規(guī)卵巢囊腫剝除術(shù)鈍性剝離囊腫，手術(shù)剝離后剩余卵巢體積基本為正常卵巢大小。對(duì)于剝離面滲血及出血，A組采用單純電凝止血，B組采用單純羊腸線縫合，C組采用簡(jiǎn)單電凝止血后再羊腸線縫合。所有手術(shù)均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標(biāo) 選擇卵泡刺激素（FSH ）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）及陰道超聲探測(cè)竇狀卵泡F0數(shù)作為判斷卵巢儲(chǔ)備功能狀態(tài)的指標(biāo)，同時(shí)觀察月經(jīng)變化情況?；颊呔谛g(shù)前及術(shù)后第3個(gè)月的月經(jīng)周期第3天上午抽取靜脈血采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定FSH、LH、E2，試劑盒為德國(guó)羅氏公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）形式表示，采用t檢驗(yàn)， P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者激素及竇狀卵泡 F0數(shù)的比較 術(shù)前各組患者3種激素水平及竇狀卵泡 F0數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月FSH值和LH值A(chǔ)組>B組>C組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）；E2值和竇狀卵泡F0數(shù)C組>B組>A組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。除術(shù)后3個(gè)月C組的FSH值、LH值、竇狀卵泡F0數(shù)與術(shù)前，B組的E2值與術(shù)前之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他組各值與術(shù)前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月激素水平及竇狀卵泡F0數(shù)的比較 （±s）

表1 三組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月激素水平及竇狀卵泡F0數(shù)的比較 （±s）

*與B組比較，P<0.05； #與C組比較，P<0.05； △與術(shù)前比較，P<0.05

組別 時(shí)間 FSH（U/L） E2（pmol/L） LH（U/L） F0（個(gè)）A組（n=23） 術(shù)前 6.34±2.98 247±29 11.43±3.22 6.15±2.20術(shù)后3個(gè)月 9.24±2.11*#△ 189±24*#△ 14.27±2.98*#△ 4.13±1.46*#△B組（n=23） 術(shù)前 6.28±2.79 254±27 11.40±3.19 6.20±2.11術(shù)后3個(gè)月 7.96±2.30#△ 248±26# 13.21±2.77#△ 5.26±1.78#△C組（n=23） 術(shù)前 6.37±2.82 245±25 11.45±3.26 6.23±2.06術(shù)后3個(gè)月 6.44±2.02 318±33△ 10.37±2.53 7.35±2.09

2.2 患者的月經(jīng)變化情況 經(jīng)3個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)A組中有5例患者出現(xiàn)月經(jīng)異常，其中2例出現(xiàn)經(jīng)量減少，1例經(jīng)量增多，1例周期延長(zhǎng)，1例經(jīng)量減少伴淋漓不盡；B組有4例患者出現(xiàn)月經(jīng)異常，其中1例出現(xiàn)經(jīng)量增多，1例經(jīng)期延長(zhǎng)，1例周期延長(zhǎng)，1例經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長(zhǎng)；C組中只有1例出現(xiàn)月經(jīng)異常，其中1例經(jīng)量增多。C組的月經(jīng)異常比例明顯低于A組和B組（P<0.05），且A組和B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組月經(jīng)變化情況 例（%）

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)率低和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床上各種外科手術(shù)。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)切除的卵巢組織極少，對(duì)卵巢功能的影響極小，能最大的保留卵巢功能[4-5]。卵巢是女性重要的內(nèi)分泌和性腺器官， 一旦受損，易出現(xiàn)月經(jīng)異常改變，卵泡數(shù)量減少，卵母細(xì)胞質(zhì)量降低， 從而導(dǎo)致生育能力降低，稱為卵巢儲(chǔ)備能力降低，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致卵巢功能衰竭[6-7]。因此在腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中對(duì)卵巢組織最小的損傷和最大程度地保留卵巢功能顯得尤為重要。

通常卵巢囊腫壁常與周圍組織的粘連，也與卵巢皮質(zhì)粘連緊密，由于粘連部分結(jié)締組織致密， 分離囊腫過(guò)程中易造成卵巢創(chuàng)面出現(xiàn)廣泛出血、滲血。手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥感染、術(shù)后粘連及局部瘢痕化均影響卵巢的血液供給，易影響卵巢皮質(zhì)區(qū)內(nèi)的卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟、排卵及黃體形成等任何一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)，使卵巢儲(chǔ)備功能下降[8]。因此術(shù)中止血方式非常關(guān)鍵，既要徹底止血又要保護(hù)卵巢組織避免過(guò)多損傷?？p合止血作為常規(guī)的止血方式，止血牢固，較少損傷到殘余卵巢的結(jié)構(gòu)，在一定程度上能保護(hù)卵巢功能。由于腹腔鏡下縫合技術(shù)要求具有較好的操作基本功和手術(shù)技巧，因此多采用電凝止血。通過(guò)利用高頻電流對(duì)組織產(chǎn)生熱效應(yīng)， 使組織細(xì)胞局部溫度升高產(chǎn)生電凝，達(dá)到止血和分離的作用[9]。但長(zhǎng)時(shí)間廣泛的電灼易增加新的出血?jiǎng)?chuàng)面，反復(fù)過(guò)度的電灼易導(dǎo)致殘留卵巢皮質(zhì)的損傷，破壞殘留的卵泡及皮質(zhì)的血供[10]。隨著近年腹腔鏡技術(shù)的提高，鏡下縫合操作已不再成為手術(shù)的限制，然而對(duì)于術(shù)中選擇哪種止血方式更有優(yōu)勢(shì)目前暫無(wú)定論。本研究中，在術(shù)中對(duì)三組患者分別采用單純電凝，羊腸線縫合及先簡(jiǎn)單電凝后再羊腸線縫合三種止血方式。

目前研究認(rèn)為，F(xiàn)SH、LH、E2及陰道B超測(cè)定竇卵泡數(shù)都是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能比較敏感的指標(biāo)。隨著卵巢功能的下降，F(xiàn)SH 和 LH 均升高，F(xiàn)SH 升高早于LH，而 E2是降低。竇卵泡數(shù)是成熟卵泡的前體，B超影像上一般表現(xiàn)為直徑<10 mm的卵泡， 正常人每個(gè)切面的竇狀卵泡數(shù)為6 ～ 7個(gè)，如竇狀卵泡數(shù)< 4個(gè)，提示卵巢儲(chǔ)備功能下降。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月A組的FSH和 LH值>B組>C組，E2值C組>B組>A組，竇狀卵泡個(gè)數(shù)C組>B組>A組，這些說(shuō)明單純電凝止血方式可致卵巢功能的下降；羊腸線縫合止血方式對(duì)卵巢功能影響不明顯；先簡(jiǎn)單電凝后再羊腸線縫合止血方式能最大程度地保護(hù)卵巢功能。此外，有研究認(rèn)為月經(jīng)過(guò)少也是卵巢儲(chǔ)備功能下降的先兆，筆者比較了三組患者的月經(jīng)變化情況，發(fā)現(xiàn)C組的月經(jīng)異常比例明顯低于A組和B組，且只有A組出現(xiàn)3例經(jīng)量減少病例，這進(jìn)一步證實(shí)了單純電凝止血方式可致卵巢儲(chǔ)備功能的下降。

因此，在實(shí)施腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)時(shí)，可采取先簡(jiǎn)單電凝后再羊腸線縫合止血方式進(jìn)行止血，能最大程度地保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能。但由于本研究例數(shù)過(guò)少，卵巢個(gè)體差異，手術(shù)操作差異，并且未能對(duì)其術(shù)后受孕情況進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪等影響，故有待于進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)術(shù)后卵巢遠(yuǎn)期功能的研究。

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