四聯(lián)藥物治療幽門螺旋桿菌相關(guān)性胃潰瘍療效觀察

王登龍

流行病學(xué)調(diào)查表明，我國幽門螺旋桿菌感染率總體上仍然很高，成人中感染率達(dá)到40%～60%[1]。推薦的用于根除治療的六種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率達(dá)到60%～70%，左氧氟沙星耐藥率達(dá)到30%～38%，克拉霉素耐藥率達(dá)到20%～38%，羥氨芐青霉素、四環(huán)素、呋喃唑酮耐藥率達(dá)1%～5%[2]。耐藥率明顯影響根除率。近年來，國際上推薦的序貫療法與傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比在我國多中心隨機(jī)對(duì)照研究中并未顯示優(yōu)勢(shì)。在高幽門螺旋桿菌耐藥率背景下，經(jīng)典的含鉍劑四聯(lián)藥物又受到重視。臨床研究表明，胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃黏膜保護(hù)作用減弱等因素是引起胃潰瘍的主要環(huán)節(jié)[3]。胃蠕動(dòng)能力和膽汁反流、胃腸肽的作用、基因遺傳、服用藥物、所處環(huán)境、睡眠和心理健康因素等，都與胃潰瘍的發(fā)生有關(guān)。目前，對(duì)于幽門螺旋桿菌相關(guān)性胃潰瘍的治療有多種方案[4]。本文中筆者對(duì)2008年10月-2010年10月本院治療的74例幽門螺旋桿菌相關(guān)性胃潰瘍患者采用了不同的治療方法來治療，并進(jìn)行了對(duì)照研究，以為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月-2010年10月在本院治療的活動(dòng)性胃潰瘍患者74例，均經(jīng)胃鏡確診，其中男52例，女22例，平均年齡（41.4±11.2）歲。潰瘍直徑4～12 mm，潰瘍數(shù)1～2個(gè)。全部患者經(jīng)胃鏡取胃黏膜作快速尿素酶試驗(yàn)和組織學(xué)檢查證實(shí)有幽門螺桿菌感染，排除胃癌引起的潰瘍和胃十二指腸復(fù)合潰瘍，排除懷孕或哺乳期婦女，均無胃十二指腸手術(shù)史，也無近期服用解熱鎮(zhèn)痛及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物史，無其他慢性疾病史，肝、腎等重要臟器功能良好。

1.2 方法 將74例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組42例，采用克拉霉素0.5 g，2次/d，療程一周。羥氨芐青霉素0.5 g，3次/d，療程一周。奧美拉唑20 mg，2次/d，療程4周。膠體枸櫞酸鉍0.12 g，4次/d，療程1周。對(duì)照組32例，采用奧美拉唑及膠體果膠鉍治療，劑量及療程同治療組。停藥4周復(fù)查胃鏡和幽門螺桿菌檢查，以判斷潰瘍愈合和幽門螺桿菌的根除情況。停藥1年后做胃鏡檢查，隨訪胃潰瘍復(fù)發(fā)的情況，已治愈者隨訪期間不用任何藥物。

1.3 療效判定 幽門螺桿菌根除：停藥4周后作快速尿素酶實(shí)驗(yàn)及組織學(xué)檢查，兩者均為陰性。臨床治愈：臨床癥狀消失，潰瘍?cè)钣苫顒?dòng)期轉(zhuǎn)為瘢痕期或消失；臨床好轉(zhuǎn)：臨床癥狀消失或緩解，潰瘍?cè)钣苫顒?dòng)期轉(zhuǎn)為治愈期；潰瘍治療無效：癥狀無變化，潰瘍?cè)钊蕴幱诨顒?dòng)期；潰瘍復(fù)發(fā)：經(jīng)藥物治療潰瘍愈合者，在隨訪中胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)原已愈合的潰瘍，再次發(fā)生潰瘍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)兩組患者幽門螺桿菌根除率、潰瘍治療有效率以及潰瘍復(fù)發(fā)率的比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組在停藥4周后幽門螺桿菌根除患者達(dá)39例（92.8%），而對(duì)照組為9例（28.1%），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胃鏡檢查潰瘍治療情況，治療組有效率為95.2%，對(duì)照組為56.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪期間，治療組1年復(fù)發(fā)7例（16.7%），對(duì)照組復(fù)發(fā)24例（75%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 治療組和對(duì)照組患者治療效果比較 例（%）

3 討論

鹽酸是胃液的主要成分，由壁細(xì)胞分泌，受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)。已知壁細(xì)胞內(nèi)含有三種受體，即H2受體、M型膽堿能受體和胃泌素受體，分別接受組胺、乙酰膽堿和胃泌素的激活。當(dāng)壁細(xì)胞表面受體一旦被相應(yīng)物質(zhì)結(jié)合，即可影響胃酸分泌。胃潰瘍?cè)诓〕痰拈L(zhǎng)期性、反復(fù)性，并發(fā)癥的性質(zhì)，以及在胃酸減少的條件下潰瘍趨向愈合等方面，均提示胃潰瘍的發(fā)生起因于胃黏膜的局部。由于胃黏膜保護(hù)屏障的破壞，不能有效地對(duì)抗胃酸和胃蛋白酶的侵蝕和消化作用，而致潰瘍發(fā)生。

幽門螺旋桿菌是一種微需氧革蘭氏陰性桿菌，人的胃黏膜是它的自然定植部位。幽門螺旋桿菌能在胃酸中存活是由于它具有高活性的尿素酶，分解尿素產(chǎn)生氨，在菌體周圍形成保護(hù)層。在幽門螺旋桿菌粘附的上皮細(xì)胞可見微絨毛減少，細(xì)胞間連接喪失，細(xì)胞腫脹、表面不規(guī)則，細(xì)胞內(nèi)粘液顆粒耗竭，空泡樣變，細(xì)菌與細(xì)胞間形成粘著蒂和淺杯樣結(jié)構(gòu)。

正常情況下，各種食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均不能損傷胃黏膜而導(dǎo)致潰瘍形成，其原因是由于正常胃黏膜具有保護(hù)功能，包括充足的胃粘液分泌、胃黏膜屏障完整性、良好的黏膜微循環(huán)和胃黏膜上皮細(xì)胞修復(fù)功能等。

傳統(tǒng)治療胃潰瘍多采用抑制胃酸分泌藥物及胃黏膜保護(hù)劑。前者如奧美拉唑，后者如鉍劑，然而療效都不佳。約80%的潰瘍病治愈后一年復(fù)發(fā)，五年復(fù)發(fā)率達(dá)100%[5]。

自上世紀(jì)八十年代以來發(fā)現(xiàn)胃潰瘍的發(fā)生與幽門螺桿菌感染密切相關(guān)。研究表明，在胃潰瘍中幽門螺桿菌陽性率為70%～80%[6]。根除幽門螺桿菌后，愈合的潰瘍?cè)谟拈T螺桿菌再感染之前不易復(fù)發(fā)。因此，抗幽門螺桿菌治療在對(duì)胃潰瘍的治療中具有重要意義。

根除是指治療結(jié)束后至少4周無幽門螺桿菌復(fù)發(fā)。然而根除幽門螺桿菌比較困難，單用一種抗菌藥不易將細(xì)菌殺滅。目前，主要用兩種抗生素加質(zhì)子泵抑制劑加鉍劑四聯(lián)藥物聯(lián)合治療。

奧美拉唑具有強(qiáng)大的抑制H+-K+-ATP酶（即質(zhì)子泵）的活性作用，可明顯減少任何刺激激發(fā)的酸分泌，可抑制24 h酸分泌的90%，能迅速地控制癥狀和使?jié)冇稀W美拉唑?qū)τ谟拈T螺旋桿菌無殺滅作用[7-8]。

膠體枸櫞酸鉍具有增加胃黏膜血流及胃粘液分泌、保護(hù)胃黏膜及部分殺滅幽門螺旋桿菌的作用[9]。奧美拉唑聯(lián)合膠體枸櫞酸鉍治療胃潰瘍結(jié)果表明幽門螺旋桿菌根除率低，潰瘍復(fù)發(fā)率高。

單一抗生素聯(lián)合奧美拉唑及膠體枸櫞酸鉍易形成耐藥性幽門螺旋桿菌[10]。耐藥性菌株的產(chǎn)生極易導(dǎo)致潰瘍的復(fù)發(fā)及再治療的失敗。相關(guān)研究表明，抗生素在體內(nèi)外殺菌的效果明顯不同，考慮與幽門螺旋桿菌在胃內(nèi)的定植部位及抗生素在胃內(nèi)的活性、局部血藥濃度有關(guān)。

本研究證實(shí)，克拉霉素聯(lián)合羥氨芐青霉素、奧美拉唑、膠體枸櫞酸鉍治療幽門螺旋桿菌相關(guān)性性胃潰瘍效果確切，與奧美拉唑聯(lián)合膠體枸櫞酸鉍的治療相比具有明顯優(yōu)越性，在幽門螺旋桿菌的根除、治療潰瘍的有效率、潰瘍復(fù)發(fā)率方面均具有明顯優(yōu)越性。本組藥物治療過程中無不良藥物反應(yīng)。

綜上所述，四聯(lián)藥物聯(lián)合治療幽門螺桿菌相關(guān)性胃潰瘍療效優(yōu)于兩聯(lián)無抗生素藥物。具有療程短、療效高、不良反應(yīng)小及價(jià)格適宜等特點(diǎn)，是較為理想的根除幽門螺桿菌、治愈胃潰瘍的方案[11]。

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