經蝶入路神經外科術前給予帕瑞昔布聯合術后局部神經阻滯對鎮(zhèn)痛和應激反應的影響

宋云閔蘇趙玲楊剛鄒磊律峰李裕昕

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016)

目前認為神經外科術后疼痛應給予必要關注，以降低術后并發(fā)癥，利于患者早日康復。對于術后急性疼痛治療，目前建議采用多模式鎮(zhèn)痛方法，但是神經外科手術的特點限制了一些藥物的選擇〔1，2〕。局部神經阻滯作為一種輔助手段雖可以起到一定的積極作用但并不能完全抑制術后疼痛。在藥物治療方面，阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥是治療術后疼痛的最有效藥物，但因其特有的副作用可干擾外科醫(yī)生術后對神經功能的判斷，因此較少應用于神經外科的術后鎮(zhèn)痛。帕瑞昔布鈉是高選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑的前體，已有部分實驗應用于神經外科術后鎮(zhèn)痛〔3，4〕，取得了甚為滿意的結果，但其對神經外科術后疼痛及機體應激反應的影響機制仍少見報道。本文擬探討術前給予帕瑞昔布鈉聯合術后局部神經阻滯對擇期神經外科全麻顱腦手術患者術后鎮(zhèn)痛的臨床療效及對機體應激反應的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇擇期行開顱手術患者120例，手術路徑包括經鼻蝶竇入路，其中男66例，女54例。

1.1.1 納入標準 ①ASAⅠ～Ⅱ級、年齡18～65歲。②術前無嚴重心血管、肺相關疾病，無嚴重的消化系統(tǒng)及血液系統(tǒng)功能障礙。③術前1 w內未使用過鎮(zhèn)痛藥物，無酗酒及藥物濫用史。④術前意識清醒、無精神障礙和心理疾患。⑤術后1 h內患者完全清醒?；謴驼ＶX，配合醫(yī)護人員。

1.1.2 排除標準 ①術中失血過多嚴重影響血流動力學穩(wěn)定者。②術后神志不清，出現失語或聽力障礙。③術后有癲癇發(fā)作或意識障礙。④術后患者不能進行疼痛模擬評分(VAS)、理解障礙。⑤因顱內出血或嚴重腦水腫等各種原因須再次手術者。⑥正在使用皮質激素的患者。

1.2 藥物主要來源 注射用帕瑞昔布鈉(遼寧大連輝瑞制藥有限公司);丁卡因注射液(浙江九旭藥業(yè)有限公司)。

1.3 實驗方法

1.3.1 術前準備 術前1 d麻醉醫(yī)師訪視患者，使患者對實驗過程知情同意，告知患者麻醉過程及影響，解釋此次麻醉目的，及評估術后疼痛狀況，給予術后鎮(zhèn)痛的原因;并介紹VAS疼痛評分表的使用方法，盡量減輕患者心理應激程度，患者簽署知情同意書。

1.3.2 麻醉過程 所有入選病例均采用靜吸復合全麻。以咪達唑侖 0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg誘導行氣管內插管;以丙泊酚4 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，瑞芬太尼10 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，七氟醚2%吸入、維庫溴銨4 mg/h間斷給予。術中維持適當的麻醉深度，保持心率(HR)60～100次/min，平均動脈壓(MAP)70～110 mmHg。如HR和MAP超出該范圍，均應用血管活性藥物進行糾正。術畢停藥時給予舒芬太尼10 μg靜注。手術均由同一組神經外科醫(yī)生使用同樣手術操作程序進行。

1.3.3 鎮(zhèn)痛方法及分組 入選病例采用2×2析因設計隨機分為四組(n=30):A組:對照組，患者術前不給予帕瑞昔布鈉及術后不行局部神經阻滯組;B組:術前給予帕瑞昔布鈉組;C組:術后行局部神經阻滯;D組:術前給予帕瑞昔布鈉及術后行局部神經阻滯。A組于麻醉后，手術開始前20 min靜注10 ml生理鹽水，手術結束時將填塞鼻腔的油紗條用生理鹽水浸濕后填塞鼻腔;B組于手術開始前20 min靜脈注射用帕瑞昔布鈉(特耐)40 mg，手術結束時將填塞鼻腔的油紗用生理鹽水浸濕后填塞鼻腔;C組于麻醉后，手術開始前20 min靜注10 ml生理鹽水，手術結束時將填塞鼻腔的油紗用0.03%丁卡因+腎上腺素(每3 ml中加入0.1%腎上腺素溶液1滴)溶液浸濕后填塞鼻腔;D組麻醉后，手術開始前20 min靜注注射用帕瑞昔布鈉(特耐)40 mg，手術結束時將填塞鼻腔的油紗用0.03%丁卡因+腎上腺素(每3 ml中加入0.1%腎上腺素溶液1滴)溶液浸濕后填塞鼻腔。所有病人于縫合硬腦膜時予鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg靜脈注射預防惡心、嘔吐。術后于麻醉恢復室待自主呼吸恢復后轉送至神經外科ICU，常規(guī)監(jiān)測24 h。

1.3.4 療效評估 采用視覺模擬評分量表(VAS)觀察記錄各組患者完全蘇醒后1 h、術后6、12及24 h的疼痛VAS評分。評估標準0分為無痛，10分為最痛，＜3分為優(yōu)，3～4分為良，超過5分為差。疼痛強度劃分標準:輕度疼痛為VAS 1～3，中度疼痛為VAS 4～6，重度疼痛為VAS 7～10。機體應激反應的影響:分別于麻醉誘導前、術后1、6、24 h采靜脈血4 ml，肝素鈉抗凝，分離血漿，-70℃冷存，待檢。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定 血漿內皮素-1(ET-1)、白介素6(IL-6)、皮質醇(Cor)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行分析，計數資料以±s表示，對帕瑞昔布鈉和局部神經阻滯進行主效應和交互效應分析。

2 結果

2.1 各組VAS評分結果 A組病人術后12 h之內VAS評分的均數＞4，均屬于中度疼痛。術后12 h內，B、C、D組明顯低于A組(P＜0.01)，D組略低于B、C兩組，三組間差異不顯著。術后12～24 h，三組VAS評分均較術后1 h顯著增高(P＜0.05)，B、C組VAS評分趨于接近，但D組明顯低于其他三組，證明帕瑞昔布鈉聯合局部神經阻滯效果最好(P＜0.05)。見表1。

2.2 各組患者血漿ET-1水平檢測結果 B組術后各時點的血漿ET-1水平與術前相比差異不顯著;C組和A組術后血漿ET-1水平較術前顯著增加(P＜0.05);B、C、D組患者術后各時點的ET-1水平顯著低于A組(P＜0.05)，證明用不論應用哪種麻醉方式，均可使ET-1水平降低，麻醉劑與局部阻滯聯合效果最好。見表2。

表1 各組各時間點VAS評分比較(±s，n=30)

表1 各組各時間點VAS評分比較(±s，n=30)

與A組比較:1)P＜0.01;與術后1 h比較:2)P＜0.05;與B，C組比較:3)P＜0.05

組別 術后1 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h A組6.30±0.46 5.78±0.69 4.72±0.38 3.06±0.22 B組 1.57±0.781)1.88±0.341) 2.37±0.711)2) 3.02±0.182)C組 1.27±0.351)1.96±0.281) 1.87±0.531) 2.67±0.232)D組 1.21±0.081)1.47±0.411) 1.58±0.341)1.96±0.201)2)3)

表2 各組患者血漿ET-1水平檢測(±s，ng/L，n=30)

表2 各組患者血漿ET-1水平檢測(±s，ng/L，n=30)

與術前比較:1)P＜0.05;與A、B、C三組比較:2)P＜0.05

組別 術前 術后1 h 術后6 h 術后24 h A組 60.12±1.57 85.78±2.071)88.54±1.741)82.48±2.061)B組 57.16±1.39 65.28±1.36 69.21±1.17 66.15±1.44 C組 62.08±1.42 70.24±1.461)75.27±1.631)71.02±1.281)D組 58.06±1.19 64.26±1.37 66.31±1.322)63.39±1.532)

2.3 各組白介素-6(IL-6)檢測結果 各組術后血漿IL-6水平均出現升高的現象，但A組較其他三組更為顯著，C組次之，B組明顯低于A組，D組最低，且?guī)缀跖c術前無差異，各組間比較差異顯著(P＜0.05)。見表3。

2.4 各組血漿Cor濃度檢測結果 C組和A組于術后即有明顯升高(P＜0.05);B組術后6 h較術后1 h降低，但仍高于術前水平(P＜0.05);B、D組術后Cor增高幅度無顯著性差異，但D組略低于B組，與術前差異無顯著性意義。見表4。

表3 各組患者血漿IL-6水平檢測(±s，ng/L，n=30)

表3 各組患者血漿IL-6水平檢測(±s，ng/L，n=30)

與B、C、D三組比較:1)P＜0.05;與C組比較:2)P＜0.05

組別 術前 術后1 h 術后6 h 術后24 h A組 84.37±2.14 238.47±2.751)276.34±2.691)215.35±2.351)B組 86.05±2.27 90.74±2.522)95.48±2.272)97.34±2.552)C組 88.19±2.43 110.16±2.46 148.17±2.453 109.20±2.51 D組 87.18±2.14 89.23±2.372)91.42±2.382)92.17±2.472)

表4 各組患者血漿Cor濃度檢測(±s，ng/dl，n=30)

表4 各組患者血漿Cor濃度檢測(±s，ng/dl，n=30)

與術前比較:1)P＜0.05;與A、C組比較:2)P＜0.05

組別 術前 術后1 h 術后6 h 術后24 h A組 220.17±14.31 232.31±16.211) 287.43±15.191) 257.16±14.431)B組 223.65±16.27 239.53±17.34 232.36±15.46 226.32±15.23 C組 221.45±15.34 243.46±16.351) 260.73±14.571) 248.43±14.741)D組 220.23±14.17 235.36±16.45 231.15±15.262) 228.35±15.302)

3 討論

神經外科手術后患者均存在著不同程度的疼痛，此類疼痛可引起患者體內一系列的內環(huán)境改變，促進繼發(fā)性顱腦損傷并可導致顱內出血等嚴重的術后并發(fā)癥。因此良好的術后鎮(zhèn)痛不但可以避免或減輕患者因疼痛產生的應激狀態(tài)，也有利于患者術后狀態(tài)穩(wěn)定，促進患者早日康復〔5〕。

帕瑞昔布鈉存在COX-1和COX-2兩種異構體，是選擇性COX-2抑制劑，可抑制外周和中樞COX-2表達，COX-2在與疼痛、炎癥和發(fā)熱有關的前列腺素樣遞質的合成過程中發(fā)揮最主要作用。減少前列腺素合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用〔6〕。神經外科的術后疼痛可引起患者體內多種激素和細胞因子的釋放增多，相關研究證明，腦外傷會導致炎癥反應，同時炎性反應又會加重繼發(fā)性腦損傷。如術后疼痛治療不當，疼痛或損傷組織會激活炎性細胞及引起發(fā)熱反應，如促炎性細胞因子如IL-6、和縮血管物質ET-1等的釋放，繼續(xù)參與炎癥損傷及繼發(fā)性顱腦損傷過程〔7，8〕。

近兩年帕瑞昔布鈉已廣泛應用于神經外科術后鎮(zhèn)痛，很多實驗研究證明神經外科手術前給予帕瑞昔布能產生良好的超前鎮(zhèn)痛效果，并能減少VAS評分，且減少神經外科手術患者圍術期細胞因子的產生。這與本實驗結果相似。Cor是機體應激反應中的一個靈敏指標〔9，10〕。當機體受傷產生疼痛后血液中會分泌大量糖皮質激素，使血中Cor濃度迅速升高，引起各種應激激素大量釋放。

綜上，術前使用帕瑞昔布鈉對術后疼痛和炎癥因子有較強干預，減輕患者疼痛、降低患者各炎癥指標，能較好地抑制過度應激反應，尤其是結合術后局部神經阻滯治療，能有效地緩解患者圍術期的過度應激反應、調節(jié)細胞因子水平、減輕免疫損傷，利于患者術后康復。

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