術后譫妄與認知功能障礙

王多友

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院麻醉科，吉林長春 130003)

術后譫妄與認知功能障礙

王多友

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院麻醉科，吉林長春 130003)

術后譫妄和認知功能障礙是一種臨床常見的急性腦功能障礙綜合征，外科病人手術后的發(fā)病率可高達70%。術后譫妄和認知功能障礙對病人近期和遠期康復均會產(chǎn)生不良影響。除增加術后并發(fā)癥和病死率外，還可導致住院時間延長，并增加病人出院后需要長期醫(yī)療護理的潛在風險。雖然譫妄的臨床分型主要分為反應過激型和反應遲鈍型，但其臨床表現(xiàn)的實質是病人認知能力下降。盡管目前尚不清楚其特異性發(fā)病原因，現(xiàn)已知其發(fā)病與諸多因素有關。腦組織對外周炎性介質變化所產(chǎn)生的應答反應是各類譫妄病理生理改變所致的臨床表現(xiàn)的主要原因，老年病人的腦組織對外周炎性剌激所產(chǎn)生的反應較年輕人腦組織所產(chǎn)生的反應尤為嚴重。譫妄的發(fā)病風險因素可分為病人自身因素和外界誘發(fā)因素。前者主要包括病人年齡、并存癥、認知功能和機體功能下降、視覺和聽覺功能障礙以及術前長期需要醫(yī)療護理等。后者主要為術后轉入ICU進行重癥監(jiān)護治療、應用抗膽堿能藥物、酒精與藥物戒斷、感染、醫(yī)源性并發(fā)癥、代謝紊亂以及術后應用鎮(zhèn)痛藥(阿片類)和鎮(zhèn)靜藥(苯二氮卓類)。盡管臨床工作中已有數(shù)種評分方法可供用于判斷病人的譫妄程度，但意識紊亂測試法(confusion assessment method，CAM)和危重癥病人意識紊亂測試法(confusion assessment method for ICU patient，CAM-ICU)是目前應用較為普遍的標準方法。非藥物性多模式預防方案和藥物性預防方法均有助于降低術后譫妄的發(fā)生率。圍手術期應用氟哌啶醇可明顯降低其發(fā)生率并減輕其臨床癥狀，多模式預防和治療手段是降低其發(fā)病率、緩解發(fā)病程度的有效措施。

譫妄;認知功能障礙;圍手術期管理;急性腦功能障礙

近年來，由于外科技術和麻醉學科的進步，既往很多高齡的病人以及手術難度較大的手術均可安全順利地完成外科手術，并已取得了良好的手術效果。與此同時，過去較為少見的術后并發(fā)癥也開始出現(xiàn)并呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢。術后譫妄(postoperative delirium，PD)與術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，PODC)是近年來開始引起臨床工作人員重視的外科術后并發(fā)癥，其特點表現(xiàn)為兩個方面:(1)術后經(jīng)過ICU治療的病人發(fā)病率高;(2)老年病人手術后發(fā)病率高。曾有報道手術后經(jīng)ICU病房治療的危重癥病人其譫妄的發(fā)生率可高達80%［1-3］。病人一旦發(fā)生譫妄，不僅延長住院時間，術后或出院后6個月和12個月內(nèi)的病死率會明顯增加，此類病人可伴有長期的認知功能障礙，嚴重影響病人的術后康復及生存質量［4-5］。患有術后認知功能障礙主要表現(xiàn)為病人的記憶力減退，對外界事物的處理和分析能力下降，此類病人通常自己并不能發(fā)現(xiàn)所產(chǎn)生的變化，而是由其親屬或家人發(fā)現(xiàn)日常生活中的某些行為發(fā)生了改變或工作能力明顯下降才有所認識。病人一旦出現(xiàn)認知功能障礙，不僅對病人自身，而且對社會都會增加相應的負擔。因此臨床工作人員有必要對此類疾病有所了解，并加以研究，采取相應的治療和預防措施及手段，降低術后譫妄和認知功能障礙的發(fā)生率。

1 術后譫妄和認知功能障礙的定義

根據(jù)WHO精神行為性疾病分類法［6］，術后譫妄具有如下臨床特征:

(1)意識水平改變(昏睡或注意力不集中);

(2)認知能力下降(近期記憶力減退，定向力下降，例如不能正確判斷時間與地點);

(3)心理反應能力改變(對外界事物反應遲鈍或過激，語言表達能力下降);

(4)睡眠紊亂或睡眠/清醒周期發(fā)生改變，病人出現(xiàn)健忘、多夢或惡夢;

(5)上述癥狀臨床表現(xiàn)一天之內(nèi)可反復出現(xiàn)數(shù)次，同時伴有波動性;

(6)病人的臨床表現(xiàn)與原發(fā)病的治療進程和疾病的恢復過程有相關性。

根據(jù)心理行為分類，通常將譫妄分為3種類型:反應遲鈍型、反應過激型及混合型［7］。反應遲鈍型表現(xiàn)為嗜睡傾向，反應過激型表現(xiàn)為精神狂躁，而混合型則表現(xiàn)為上述兩種現(xiàn)象交替出現(xiàn)，但發(fā)作時間無規(guī)律性。

近來的研究發(fā)現(xiàn)，盡管譫妄的類型有所不同，但病人均表現(xiàn)為共同特征，既認知能力下降，這種現(xiàn)象與病人睡眠周期的改變密切相關。Yang等［8］發(fā)現(xiàn)已患有老年癡呆的病人，如果術后出現(xiàn)譫妄以反應遲鈍現(xiàn)象為主要臨床表現(xiàn)，往往預后不良，病人的死亡率明顯增高。

術后認知功能障礙是精神系統(tǒng)發(fā)生輕度改變的一種臨床表現(xiàn)，目前WHO尚沒有將此臨床現(xiàn)象歸為一種獨立疾病，因此無準確的疾病命名［9］。術后認知功能障礙的臨床主要表現(xiàn)為外科手術后兩周以后發(fā)生的記憶力減退、工作能力下降、對外界事物反應以及處理能力下降，同時出現(xiàn)定向力和時間辯認的錯誤。術后認知功能障礙與老年癡呆、老年性健忘癥以及術后譫妄有所不同［10］。臨床工作中，通常是通過排除法做出診斷，即病人手術兩周以后出現(xiàn)術后認知能力的改變，同時通過心理測試工具測試后確定確實存在認知能力的下降，同時又排除病人存在上述其他疾病后方可診斷為術后認知功能障礙。有關腦功能障礙、術后譫妄和術后認知功能障的定義及區(qū)別詳見表1及表2。

2 流行病學特征與發(fā)病的風險因素

由于術后譫妄尚缺乏標準化的診斷方法和監(jiān)測手段，其發(fā)病率各文獻報道差異較大，通常認為其發(fā)病率為9% ～87%［11-13］。由于反應遲鈍型術后譫妄癥對外界無何特別的反應，容易被醫(yī)務人員忽略，因此漏診率較高。

術后譫妄的發(fā)病率和危險因素與外科手術種類有關，Rudolph［14］曾報道各類手術術后譫妄的發(fā)病率為:腹部手術5% ～51%，腹主動脈瘤手術33% ～54%，冠狀動脈旁路手術37% ～52%，髖關節(jié)手術35% ～65%。Maldonado等［15］根據(jù) DSM -IV 診斷標準對病人術后譫妄進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率為18%。

雖然術后譫妄的發(fā)病機理尚不明了，但其患病的風險因素較為明確。術前已患有癡呆和認知功能障礙的病人，發(fā)生術后譫妄的危險性明顯增高［16］。視力與聽力障礙、危重癥(ASA＞III級)、術前脫水、營養(yǎng)不良、濫用酒精的病人其術后譫妄的發(fā)生率明顯增高，而高齡、吸煙和血管手術均為發(fā)生術后譫妄的獨立風險因素。此外，外科術式、手術實施的具體時間、輸血、急診手術等與術后譫妄的發(fā)生具有一定的相關性［17］。

麻醉因素與術后譫妄之間的關系尚不明了。但麻醉期間應用某些藥物與術后譫妄具有明顯的相關性，例如苯二氮卓類藥物可增加術后譫妄的發(fā)生率。麻醉藥與麻醉方式與術后譫妄的關系尚不確定，尚無證據(jù)表明全身麻醉與其他麻醉方法相比較可以增加術后譫妄的發(fā)生率［18-19］。

表1 不同種類認知功能障礙的定義Tab 1 The definition of different types of cognitive impairment

表2 術后譫妄與術后認知功能障礙的區(qū)別Tab 2 Differences between PD and POCD

表3 術后譫妄的風險因素Tab 3 Risk factors for delirium

雖然術后認知功能障礙現(xiàn)象受到廣泛的關注，但有關其發(fā)生率的報道并不多見也不確定?？赡艿脑蚴切g后認知功能障礙通常是在病人出院后由家人或親屬發(fā)現(xiàn)后才進行相關的檢查，而且診斷標準尚不統(tǒng)一，因此其發(fā)病率很難確定。既往的研究主要是對心臟手術的病人術后進行觀察和研究。近來根椐一項國際間術后認知功能異常的研究結果(IS-PCD1)揭示，心臟手術術后的發(fā)生率如下:1周內(nèi)為30% ～80%，3～6個月為10% ～60%，非心臟手術術后 1 周為25.8%，術后3 個月 9.9%［20］。

術后認知功能障礙的誘發(fā)因素可能很多，其中包括麻醉因素、術后鎮(zhèn)痛方法和所應用的藥物、外科手術的損傷程度、炎性介質介導的炎性反應、睡眠紊亂、神經(jīng)遞質減少(乙酰膽堿、腺苷)、器官及周身低灌注狀態(tài)以及術中低氧血癥。

目前已經(jīng)確認導致術后認知功能障礙的主要風險因素有:高齡病人、術前疾病對病人的機體和認知能力影響程度以及病人的受教育水平。雖然術后譫妄對術后短期內(nèi)的認知功能有一定的影響，但對遠期的認知功能障礙的影響程度尚不知曉。

3 術后譫妄與術后認知功能障礙的病理生理學改變

盡管術后譫妄與術后認知功能障礙的發(fā)病機理尚不清楚，但目前普遍認為與凋亡所致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關?，F(xiàn)有如下幾種學說支持上述觀點:

遺傳因素:EPO E4等位基因的表達與術后譫妄和認知功能障礙的發(fā)生具有密切相關性［21-22］。

免疫學反應:中樞神經(jīng)系統(tǒng)對外科手術所產(chǎn)生的免疫應答反應，其中包括激活炎性介質(IL1、IL6、TNFα及C反應蛋白)的級聯(lián)反應，炎性介質破壞了血腦屏障的完整性，炎性介質進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)并干擾了正常的神經(jīng)突觸傳遞功能，神經(jīng)元發(fā)生變性，促使β蛋白S-100升高。已有證據(jù)表明術后譫妄和認知功能障礙的病人血中上述物質水平明顯升高［23-25］。

“腦儲備”學說:1993年Starz等［26］首次觀察到“腦儲備”較低的病人易于發(fā)生術后認知功能障礙?！澳X儲備”是指對某一個體進行神經(jīng)系統(tǒng)的認知能力測試以及所接受教育的水平和腦損傷的程度來綜合進行評價。應用這種觀點可以解釋患有腦血管疾病的病人術后易于發(fā)生認知功能障礙的現(xiàn)象。

藥物因素:多年來，人們對麻醉藥的神經(jīng)毒性作用進行了廣泛深入的研究，近年來人們開始對麻醉藥與術后譫妄和認知功能障礙的關系進行探討，其中包括麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥。目前已確定苯甲二氮卓類藥物(地西泮及咪達唑侖)的應用與術后譫妄和記憶力減退有著明顯的相關性，因此建議在治療術后譫妄時應避免使用苯二氮卓類藥。α2激動劑類藥物，例如可樂定和右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)靜作用，可使病人產(chǎn)生腦干水平的非快動眼睡眠狀態(tài)，應用此類藥物有利于減少病人術后譫妄的發(fā)生［27-28］。

4 術后譫妄與術后認知功能障礙的診斷

術后譫妄早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷，并及時進行有效的處理對于防止其病情惡化所導致不良預后、加快疾病的恢復具有重要意義。目前尚缺乏簡便易行的診斷方法，也缺乏國際性的統(tǒng)一診斷標準，因此其臨床正確診斷率僅為20%。雖然DSM-IV(精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊，第4版)仍被稱為診斷的金標準，由于采用的指標和測試項目較多，對病人進行一次測試需要耗費較多的時間，在臨床工作中很少有人應用DSM-IV做為首選的診斷方法。雖然可供選用的評估法多達11種，例如:譫妄護理篩查法(nursing delirium screening scale，Nu-DESC)以及譫妄探測評分法(delirium detection scales)等，目前普遍采用的是意識紊亂測試法(confusion assessment method，CAM)［29］。CAM 診斷工具包括 4 個項目，即:(1)急性發(fā)病同時伴有病情波動;(2)無法集中注意力;(3)思維紊亂;(4)意識水平發(fā)生改變。如果病人具有上述癥狀中的1和2兩項的同時具有3和4項中的任何一項即可做出診斷。對于ICU病人可應用CAM-ICU版本，雖然該版本也同樣為4個大的項目，但在每個項目中加入了ICU病人特點的具體內(nèi)容。對于ICU治療的病人伴有譫妄癥狀者，應每天進行一次評估，以便隨時掌握病情的變化并及時處理，這對改善病人的預后具有積極的意義。

術后認知功能障礙的診斷相對較為困難，通常是采用排除法，即根據(jù)DSM-IV的診斷標準，排除其他可能存在的同類疾病，例如:老年癡呆、老年記憶力減退等疾病后來確定診斷。當排除病人存在其他同類疾病之后，如果病人的認知能力的下降程度超過基礎值的20%，便可確診。雖然DSM-IV診斷方法非常復雜和繁鎖，但是現(xiàn)存的唯一金標準，至于其他診斷方法和評估工具仍在探索中，其應用價值沒有得到共識［30］。

5 術后譫妄與術后認知功能障礙的預防

術后譫妄的預防方法主要分為兩類:非藥物性多模式預防方法和藥物預防。前者是根據(jù)本病的發(fā)病原因是多因素的這一特點，故采用多模式方式進行預防。英國國家臨床治療指南指導中心曾于2000年頒布一項多模式預防術后譫妄操作指南，英國已有多家醫(yī)院采用了該指南對術后病人進行了相應的干預和處理，有效地降低了術后譫妄的發(fā)生率并減少ICU病人的住院時間和醫(yī)療費用［31］。藥物預防因其方法簡單，使用方便，備受臨床工作人員關注，但問題的關鍵是其有效性。盡管人們對許多種藥物的預防進行了臨床觀察和嘗試，但臨床觀察中研究最多的是氟哌啶醇(Haloperidol)［32］。早期的研究結果認為該藥的預防作用十分有限，但近來采用隨機、對照的研究結果證實對于非心臟手術病人預防性應用氟哌啶醇可有效降低術后譫妄的發(fā)生率。大樣本的薈萃分析結果也證實小劑量預防性用藥可有效減輕病人譫妄癥狀，并縮短病人的住院時間［33］。預防性應用利哌利酮(Risperdal，抗精神病藥物)也可明顯降低亞臨床癥狀譫妄的發(fā)生率［34］。

既往人們認為，在全身麻醉期間，應用吸入麻醉藥與應用靜脈麻醉藥丙泊酚相比較，吸入麻醉藥可減少術后譫妄的發(fā)生率。近來的研究發(fā)現(xiàn)，引起術后譫妄的主要因素與麻醉深度有關，而與麻醉藥種類無關。全身麻醉期間應用BIS(腦電雙頻指數(shù)，一種監(jiān)測麻醉深度的方法)進行麻醉深度監(jiān)測，根據(jù)BIS值來調(diào)整麻醉藥用量，并根據(jù)手術需要調(diào)節(jié)麻醉深度，可加快術后的麻醉蘇醒，有助于減少術后譫妄的發(fā)生率。術中淺麻醉狀態(tài)與深麻醉狀態(tài)相比較，其術后譫妄的發(fā)生率可減少 50%［35］。Chan等［36］也證實術中應用BIS指導實施麻醉，與傳統(tǒng)麻醉方法相比，病人術后譫妄和術后3個月內(nèi)發(fā)生認知功能障礙的率均有所降低。因此應用麻醉深度監(jiān)測技術指導麻醉，根據(jù)手術需要隨時掌握麻醉深度，適當采用合適的淺麻醉已成為國際麻醉界達成共識的一種常規(guī)麻醉方法，此種麻醉模式有助手減少術后譫妄和術后認知功能障礙的發(fā)生率。

6 術后譫妄與術后認知功能障礙的治療

迄今為止，治療術后譫妄最常用的藥物是氟哌啶醇。美國危重醫(yī)學會(American Society of Critical Care Medicine)和美國精神病學會(American Psychiatric Association)建議，治療術后譫妄的首選藥物為氟哌啶醇，每日用量為 4 ～20 mg［37-38］。

某些抗精神病藥物也可用來治療術后譫妄。利哌利酮可有效控制術后譫妄癥狀，縮短病程。喹硫平(Quetiapine)對術后譫妄也具有明顯的治療作用。近來Leung等應用加巴噴丁進行術后鎮(zhèn)痛，其結果發(fā)現(xiàn)該藥具有降低術后譫妄發(fā)生率的作用。由于是小樣本的觀察，加巴噴丁是否可以常規(guī)用于預防和治療術后譫妄尚有等大量臨床試驗證實［39］。

術后疼痛是誘發(fā)術后譫妄的主要風險因素之一，術后良好的鎮(zhèn)痛技術和鎮(zhèn)痛效果不僅可以減少病人術后疼痛，還可減低術后譫妄的發(fā)生率，也是外科病人術后管理的重要內(nèi)容之一。老年病人術后疼痛應該得到很好的控制，值得注意的是對老年人進行術后鎮(zhèn)痛治療時應避免使用過多種類的鎮(zhèn)痛藥，同時也應盡量避免使用較大劑量的阿片類藥物。已有證據(jù)表明使用的鎮(zhèn)痛藥種類過多或使用阿片類藥均可誘發(fā)病人發(fā)生術后譫妄。可采用非藥物的方法，例如某些適當?shù)氖侄我愿纳撇∪怂?改善病人休息環(huán)境、夜間關閉不必要的燈光、盡量減少病人夜間中斷睡眠的機會、在病人可視的范圍內(nèi)放置時鐘以便誘發(fā)病人產(chǎn)生正常的睡眠生物鐘等)，可有效減少鎮(zhèn)靜藥的用量，同時也可降低譫妄的發(fā)生率。

7 小結

術后譫妄是外科病人手術后腦功能障礙常見的一種臨床表現(xiàn)，常伴隨不良預后，尤其是對病人遠期預后可產(chǎn)生不良影響。它不僅增加術后并發(fā)癥及死亡率，同時延長病人住院時間，增加不必要的醫(yī)療費用。因此，準確的早期診斷，行之有效的預防和治療手段有助于減少術后譫妄的發(fā)生率，降低術后認知功能障礙的發(fā)病率。識別術后譫妄和認知功能障礙的高危人群和高危因素，采取相應的預防方案，是降低其發(fā)生率的有效手段。對于外科術后的病人盡量減少應用對精神系統(tǒng)有影響的藥物并減少其用藥劑量，是減少其發(fā)病率、減輕臨床癥狀和縮短病程的重要因素。因此，充分認識術后譫妄及術后認知功能障礙對病人近期和遠期康復所產(chǎn)生的不利影響，采取相應的預防和治療措施，可有效地降低其發(fā)病率，不斷地提高外科手術病人圍手術期管理水平，進一步提高外科病人圍手術期的安全性。

:

［1］Ely EW，Gautam S，Margolin R，et al.The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay［J］.Intensive Care Med，2001，27:1892 -1900.

［2］Thomason JW，Shintani A，Peterson JF，et al.Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay:a prospective analysis of 261 non-ventilated patients［J］.Crit Care，2005，9:375 -381.

［3］Ely EW，Shintani A，Truman B，et al.Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit［J］.JAMA，2004，291:1753 -1762.

［4］Witlox J，Eurelings LSM，de Jonghe JFM，et al.Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality，institutionalization and demencia［J］.JAMA，2010，304:443-451.

［5］Lin SM，Liu CY，Wang CH，et al.The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients［J］.Crit Care Med，2004，32:2254 -2259.

［6］The ICD -10 Classification of Mental and Behavioural Disorders［G］.Geneve:World Health Organization，1993.

［7］Blazer DG，Van Niuuwenhuizen AO.Evidence for the diagnostic criteria of delirium:an update［J］.Curr Opin Psychiatry，2012，25:239 -243.

［8］Yang FM，Marcantonio ER，Inouye SK，et al.Phenomenological subtypes of delirium in older persons:patterns，prevalence and prognosis［J］.Psychosomatics，2009，50:248-254.

［9］Monk TG，Price CC.Postoperative cognitive disorders［J］.Curr Opin Crit Care，2011，17:376 -381.

［10］Morandi A，Pandharipande PP，Jackson JC，et al.Understanding terminology of delirium and long term cognitive impairment in critically ill patients［J］.Best Pract Res Clin Anesthesiol，2012，26:267 -276.

［11］Whitlock EL，Vannucci A，Avidan MS.Postoperative delirium［J］.Minerva Anestesiol，2011，77:448 -456.

［12］Guenter U，Radtke FM.Delirium in the postanesthesia period［J］.Curr Opin Anesthesiol，2011，24:670 -675.

［13］Krenk L，Rasmussen LS.Postoperative delirium and postoperative congnitive dysfunction in the elderly:what are the differences［J］.Miverva Anestesiol，2011，77:742 -749.

［14］Rudolph JL，Marcantonio E.Postoperative delirium:acute change with long - term implications［J］.Anesthesia Analgesia，2011，112:1202 -1211.

［15］Maldonado JR，Dhami N，Wise L.Clinical implications of the recognition and management of delirium in general medical and surgical wards［J］.Psychosomatics，2003，44:157-158.

［16］Whitlock EL，Vannucci A，Avidan MS.Postoperative delirium［J］.Minerva Anestesiol，2011，77:448 -456.

［17］Inouye SK.Predisposing and precipitating factors for delirium in hospitalized older patients［J］.Dement Geriatr Cogn Disord，1999，10:393 -400.

［18］Vasilevskis EE，Han JH，Hughes CG，et al.Epidemiology and risk factors for delirium across hospital settings［J］.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2012，26:277 -287.

［19］Rudolph JL，Marcantonio E.Postoperative delirium:acute change with long - term implications［J］.Anesthesia Analgesia，2011，112:1202 -1211.

［20］Steinmetz J，Christensen KB，Lund T，et al.ISPOCD Group.Long-term Consequences of Postoperative cognitive dysfunction［J］.Anesthesiology，2009，110:548 -555.

［21］Leung JM，Sands LP，Wang Y.Apolipoprotein E4 allele increases the risk of early postoperative delirium in older patients undergoing noncardiac surgery［J］.Anesthesiology，2007，107:406 -411.

［22］Ely EW，Girard TD，Shintani AK，et al.Apolipoprotein E4 polymorphism as a genetic predisposition to delirium in critically ill patients［J］.Crit Care Med，2007，35:112 -117.

［23］Rudolph JL，Ramlawi B，Kuchel GA，et al.Chemokines are associated with delirium after cardiac surgery［J］.J Gerontol A Biol Sci Med，2008，63:184 -189.

［24］Cunnigham C.Systemic inflammation and delirium:important co - factors in the progression of dementia［J］.Biochem Soc Trans，2011，39:945 -953.

［25］Li YC，Xi CH，An YF，et al.Perioperative inflammatory response and protein S-100 β concentrations-relationship with post-operative cognitive dysfunction in elderly patients［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2012，56:595 -600.

［26］Staz P.Brain reserve capacity on symptom onset after brain injury:a formulation and review of evidence for threshold theory［J］.Neuropsychology，1993，7:273 -275.

［27］Riker RR，Shehabi Y，Bokesch PM，et al.Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients:a randomized trial［J］.JAMA，2009，301:489 -499.

［28］Lonergan E，Luxenberg J，Areosa Sastre A.Benzodiazepines for delirium［J］.Cochrane Database Syst，2009，7:CD006379.

［29］Inouye SK，van Dyck CH，Alessi CA，et al.Clarifying confusion:the confusion assessment method.A new method for detection of delirium［J］.Ann Intern Med，1990，113(12):941-948.

［30］Rudolph JL，Schreiber KA，Culley DJ，et al.Measurement of post-operative cognitive dysfunction after cardiac surgery:a systematic review［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2010，54:663 -677.

［31］Akunne A，Murphy L，Young J.Cost-effectiveness of a multi-component interventions to prevent delirium in older people admitted to medical wards［J］.Age Aging，2012，41:285 -291.

［32］Wang W，Li HL，Wang DX，et al.Haloperidol prophylaxis decreases delirium incidence in elderly patients after noncardiac surgery:a randomized controlled trial［J］.Crit Care Med，2012，40:731 -739.

［33］Kalisvaart KJ，de Jonghe JF，Bogaards MJ，et al.Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium:a randomized placebo-controlled study［J］.J Am Geriatr Soc，2005，53(10):1658 -1666.

［34］Hakim SM，Othman AI，Naoum DO.Early treatment with risperidone for subsyndromal delirium after on-pump cardiac surgery in the elderly［J］.Anesthesiology，2012，116:987-997.

［35］Liu SS.Effects of Bispectral Index monitoring on ambulatory anesthesia:a meta-analysis of randomized controlled trials and a cost analysis［J］.Anesthesiology，2004，101:311-315.

［36］Chan MTV，Cheng BCP，Lee TMC，et al.BIS- guided anesthesia decreases post-operative delirium and cognitive decline［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2013，25:33 -42.

［37］Jacobi J，F(xiàn)raser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult［J］.Crit Care Med，2002，30:119-141.

［38］American Psychiatric Association.Practice guideline for the treatment of patients with delirium［J］.Am J Psychiatry，1999，156(5 Suppl):1 -20.

［39］Yang J，Choi W，Ko YH，et al.Bright light therapy as an adjunctive treatment with risperidone in patients with delirium:a randomized，open，parallel group study［J］.Gen Hosp Psychiatry，2012，34:546 -551.

Postoperative delirium and cognitive dysfunction

WANG Duo-you
(Department of Anesthesiology，the First Hospital of Jilin University，Changchun130003，China)

［Abstract］Postoperative delirium and cognitive dysfunction are common manifestations of acute brain dysfunction，occurring in up to 70%of post- surgical patients.The development of postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction have long-term consequences，such as higher morbidity and mortality and increased hospital stay，and it increases the risk of dependency and institutionalisation.Delirium presents clinically with differing subtypes ranging from hyperactive to hypoactive.Despite the relevance of these cognitive disorders，the specific aetiology is still unknown，and there are many factors that have been associated with its development.In many forms of delirium，the brain＇s reaction to a peripheral inflammatory process is considered to be a pathophysiological key element and the aged brain seems to react more markedly to a peripheral inflammatory stimulus than a younger brain.The risk factors for delirium are categorised as predisposing or precipitating factors.In the presence of many predisposing factors，well documented predisposing factors are age，medical comorbidities，cognitive，functional，visual and hearing impairment and institutional residence.Important precipitating factors apart from surgery are admission to an ICU，anticholinergic drugs，alcohol or drug withdrawal，infections，iatrogenic complications，metabolic derangements，pain and the exposure to analgesics(opioids)and hypnotics(benzodiazepines).Several bedside instruments are available for the routine ward and ICU setting.The Confusion Assessment Method(CAM)and a version specifically developed for the intensive care setting(CAM -ICU)have emerged as a standard.Non-pharmacological multicomponent strategies and pharmacological prophylaxis may be useful to reduce the incidence of postoperative delirium.Perioperative administration of haloperidol has been shown to reduce the severity and the incidence of delirium.The multicomponent interventions for prevention and treatment have been shown to reduce the incidence and severity of episodes.

［Key words］delirium;Recognitive dysfunction;perioperative management;acute brain dysfunction

R614

A

1671-7295(2013)05-0409-07

王多友.術后譫妄與認識功能障礙［J］.大連醫(yī)科大學學報，2013，35(5):409-415.

10.11724/jdmu.2013.05.01

王多友(1951-)，男，遼寧沈陽人，教授。研究方向:急重癥麻醉及圍手術期處理，麻醉深度監(jiān)測及腦功能的判斷等。E-mail:wangdyi@yahoo.com

2013-09-20;

2013-10-07)