系統(tǒng)化疼痛護(hù)理在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

王曉倩 (江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院十一病區(qū)外科，江蘇 鹽城 224001)

隨著關(guān)節(jié)外科技術(shù)的不斷提高，人髖工關(guān)節(jié)置換手術(shù)已成為治療晚期髖關(guān)節(jié)病的主要方法。在臨床治療過程中有70%的患者存在著程度不同的鎮(zhèn)痛不全［1］，35% ～75%的患者術(shù)后經(jīng)歷了中度以上的疼痛［2］。疼痛既是一種主觀不適感，也是一種保護(hù)機(jī)制，其向醫(yī)護(hù)人員提供疾病變化的信息。疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征［3］。所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該走出術(shù)后疼痛治療和護(hù)理的誤區(qū)，同時(shí)積極讓患者及其家屬了解相關(guān)知識(shí)，取得有效配合，為術(shù)后早期止痛創(chuàng)造良好的條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2008年5月～2013年1月，我科共有11例髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，男10例，女1例，年齡58～78歲。

1.2 結(jié)果:11例患者采取系統(tǒng)化疼痛護(hù)理措施有效緩解行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛，提高了患者的生活質(zhì)量。

2 術(shù)前疼痛護(hù)理

2.1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念:伴隨外科手術(shù)出現(xiàn)的疼痛問題一直困擾著患者和家屬，人們對疼痛的認(rèn)知存在誤區(qū)。長期以來，人們認(rèn)為術(shù)后疼痛是自然的現(xiàn)象，是不可避免的，對手術(shù)后的疼痛只能默默忍受。其實(shí)，疼痛本身可以產(chǎn)生一系列的病理生理改變，例如，機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，使心率加快、呼吸急促、血壓上升;精神方面的改變，導(dǎo)致煩躁不安、憂郁，繼之影響到消化系統(tǒng)功能和體力的恢復(fù);內(nèi)分泌、激素的影響，直接和間接使各種受體功能發(fā)生改變。因此導(dǎo)致所有擬行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者對疼痛都有恐懼感，在入院時(shí)即存在不同程度的焦慮。擔(dān)心使用鎮(zhèn)痛藥會(huì)影響傷口愈合或成癮，應(yīng)盡量少用。故護(hù)士應(yīng)向患者及家屬宣教新的疼痛護(hù)理理念。告訴患者術(shù)后疼痛是完全可以減輕或避免的。麻醉醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵、靜脈鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)可以加用曲馬多、鹽酸哌替啶等阿片類藥物鎮(zhèn)痛。而這些藥物成癮性非常小，發(fā)生率小于0.1%［4］。護(hù)士要鼓勵(lì)患者在疼痛初期表達(dá)疼痛，而不是傳統(tǒng)的讓患者忍耐疼痛。Johnson曾指出:當(dāng)把操作過程和患者將要經(jīng)歷的感受告知患者后，會(huì)減少他們預(yù)料的煩惱［5］。

2.2 疼痛對機(jī)體的影響:資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期疼痛時(shí)機(jī)體有明顯的應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為心率加快、血壓升高、心律失常、呼吸淺快、惡心、嘔吐、出汗、體溫上升、睡眠及食欲障礙等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道:由于致痛和炎性介質(zhì)的異常釋放，既可加重原發(fā)病灶的缺血、缺氧和水腫，又可引起體內(nèi)激素和酶系統(tǒng)的代謝異常，蛋白合成緩慢、組織分解代謝加強(qiáng)，對傷口愈合極為不利。疼痛又可使人體免疫球蛋白下降，影響術(shù)后康復(fù)［6-7］。讓患者了解疼痛對機(jī)體的不良影響后，會(huì)取得術(shù)后早期匯報(bào)疼痛的良好效果。這樣既可以減輕患者痛苦，提供滿意的止痛效果，也很大程度上減輕了醫(yī)療和護(hù)理的工作量。2.3 疼痛評估方法:我科使用面部表情測量圖和數(shù)字模擬評分法相結(jié)合的方法，讓患者和家屬了解疼痛的分級和各期疼痛時(shí)人體相應(yīng)的主觀感受，利于患者對自身疼痛程度的合理判斷。

面部表情疼痛測量圖與數(shù)字模擬評分法

輕度疼痛(0～2分):患者無痛或疼痛輕微，日常生活不受影響，可聊天、看書、鍛煉等;中度疼痛(3～6分):疼痛影響睡眠，間斷或不能入睡;食欲下降或拒絕進(jìn)食;重度疼痛(6～8分);疼痛嚴(yán)重影響睡眠，無法正常交流，疼痛劇烈;極重度疼痛(8～10分):難以忍受，哭泣。

我們采用以患者主觀感受為主與護(hù)士判斷為輔相結(jié)合的辦法來確定疼痛的程度，鼓勵(lì)患者在疼痛影響睡眠(3分)時(shí)即告訴護(hù)士，以便及時(shí)止痛，保證良好的睡眠和休息，利于平穩(wěn)恢復(fù)。

3 術(shù)后疼痛護(hù)理

3.1 早期發(fā)現(xiàn)疼痛:盡管我們做了許多關(guān)于疼痛知識(shí)的健康宣教，鼓勵(lì)患者早期傾訴疼痛，但還是有部分患者因?yàn)楸磉_(dá)能力、社會(huì)文化背景、既往經(jīng)歷、個(gè)性心理特征等原因限制，不能或不愿講述疼痛。為了減少因?yàn)樘弁磳?dǎo)致的各種危險(xiǎn)因素，護(hù)士應(yīng)具備早期發(fā)現(xiàn)疼痛的能力。術(shù)后早期疼痛主要表現(xiàn)為:面色蒼白、眉頭緊鎖、痛苦面容、呼吸淺快、出汗、講話減少、脾氣不穩(wěn)定、懼怕活動(dòng)等。心電監(jiān)測儀上可顯示心率加快、呼吸加快、血壓升高，呼末二氧化碳降低等客觀指標(biāo)的變化。這些癥狀都提示患者存在嚴(yán)重的不舒適，應(yīng)及時(shí)評估患者疼痛程度，盡早匯報(bào)醫(yī)生并予以處理，以免發(fā)生心律失常、心肌梗死甚至休克的危險(xiǎn)，保證患者安全。

3.2 早期止痛

3.2.1 藥物止痛護(hù)理:術(shù)后疼痛評分超過3分應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑實(shí)施鎮(zhèn)痛治療。我科行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者常規(guī)配備硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCA)，早期可在安全范圍內(nèi)逐步加大藥量，以達(dá)到止痛效果?；颊呷胨蛱弁聪Ш笤僦鸩綔p量，維持在有效鎮(zhèn)痛范圍之內(nèi)，最大程度減少呼吸抑制及胃腸道副作用。若安全范圍內(nèi)硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCA)使用達(dá)到最大止痛劑量而止痛效果仍不滿意，必須加用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，如鹽酸哌替淀、嗎啡等。非大劑量、連續(xù)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥不會(huì)引起成癮，引起嚴(yán)重呼吸抑制的發(fā)生率也很少。隨著對阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果的耐受，其在呼吸抑制不良反應(yīng)方面的耐受性會(huì)增加［8］。最重要的是護(hù)士要理解患者的疼痛主訴，給予安慰，遵醫(yī)囑個(gè)性化用藥，達(dá)到患者滿意的止痛效果。

3.2.2 物理止痛護(hù)理:冷敷可使微血管收縮毛細(xì)血管內(nèi)膜通透性降低，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速率，降低組織溫度及細(xì)胞代謝，具有鎮(zhèn)痛、止血、消腫的作用。

3.2.3 超前鎮(zhèn)痛方案護(hù)理:患者術(shù)后因切口疼痛等因素影響不能得到及時(shí)充分的康復(fù)鍛煉，影響恢復(fù)。傳統(tǒng)的疼痛發(fā)生后控制的模式存在著疼痛控制的滯后性［9］，疼痛一旦被激惹，致痛物質(zhì)釋放的級聯(lián)放大，常導(dǎo)致疼痛控制的不完善性及不確定性。近年來醫(yī)學(xué)上有個(gè)新概念，即超前鎮(zhèn)痛［10］。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于機(jī)體前采用一定措施，防止神經(jīng)中樞敏感化，減少或消除傷害引發(fā)的疼痛感，避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量，抑制神經(jīng)可塑性的形成。超前鎮(zhèn)痛較傳統(tǒng)的治療更有效，而且減少了用藥次數(shù)和劑量，有效促進(jìn)了患者身心的盡快康復(fù)。我科行髖關(guān)節(jié)置換的患者在術(shù)前即根據(jù)病情口服西樂葆(塞來昔布)200～400 mg/d，術(shù)后在疼痛發(fā)生前常規(guī)靜脈使用凱紛(氟比洛紛酯)或特耐(帕瑞昔布鈉)，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，使患者處于舒適狀態(tài)，保證良好睡眠和食欲，利于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體或傷口麻木、酸脹等不適時(shí)即應(yīng)及時(shí)處理。因?yàn)槁槟尽⑺崦浭翘弁吹那膀?qū)表現(xiàn)，此時(shí)用藥量少且效果好。若等疼痛明顯時(shí)再用鎮(zhèn)痛藥，需要更多的劑量，且效果相對較差。我科使用的超前鎮(zhèn)痛方案使髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的鎮(zhèn)痛達(dá)到理想效果。

3.3 舒適體位的安置與疼痛的護(hù)理:骨科人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)肢疼痛與其體位關(guān)系密切。人工全髖關(guān)節(jié)置換患者平臥位時(shí)保持術(shù)肢中立外展位，膝關(guān)節(jié)下方可放置一軟枕，保持屈膝5°，可減小髖關(guān)節(jié)部位切口張力，減輕疼痛。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后協(xié)助患者向健側(cè)翻身時(shí)必須在下肢間放置厚度約20 cm軟枕，保證患者側(cè)臥時(shí)術(shù)肢仍保持外展，有利于預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位，同時(shí)也可以減小傷口張力，減輕疼痛。人工全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后須抬高術(shù)肢高于心臟20～30 cm，以進(jìn)下肢血液和淋巴液回流，利于術(shù)肢腫脹消退，同時(shí)可緩解切口疼痛。人工全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后可采取自由臥位，在協(xié)助患者翻身時(shí)將術(shù)肢擺放在合適位置，以不引起劇烈疼痛為宜。通?；颊邽榱朔矸奖銜?huì)采取患側(cè)臥位，在采取健側(cè)臥位時(shí)護(hù)士可協(xié)助患者在患肢下方墊上合適高度的軟墊，避免傷口受壓引起疼痛。所有移動(dòng)術(shù)肢的操作均應(yīng)事先與患者溝通，告知如何擺放體位，讓其有思想準(zhǔn)備，取得配合。同時(shí)操作應(yīng)輕柔，避免過度屈伸關(guān)節(jié)，以免引起劇烈疼痛。

3.4 康復(fù)鍛煉中預(yù)防疼痛的護(hù)理:人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)的功能鍛煉非常重要［11］。術(shù)后疼痛將影響患者早期功能鍛煉。在進(jìn)行康復(fù)鍛煉的同時(shí)會(huì)伴有不同程度的疼痛，疼痛會(huì)導(dǎo)致患者懼怕活動(dòng)，為了保證術(shù)后康復(fù)鍛煉的質(zhì)量和維持患者舒適，我科常規(guī)給人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者止痛藥物。部分人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后術(shù)肢會(huì)出現(xiàn)明顯皮下青紫瘀斑，酸脹觸痛等不適，可在使用藥物止痛的同時(shí)采取紅外線局部照射，2次/d，15 min/次，達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)，加快皮下淤血的吸收的目的，可有效緩解癥狀。隨著傷口的愈合，疼痛會(huì)逐步減輕，藥物的劑量也逐漸減少，直至疼痛可以承受。

疼痛對機(jī)體的影響不容忽視。護(hù)士通過高度關(guān)注患者，隨時(shí)觀察并采取系統(tǒng)化止痛措施來有效緩解疼痛，保證患者手術(shù)前后不同階段的生理心理均處于平穩(wěn)舒適的狀態(tài)，使人工髖關(guān)節(jié)置換患者的生活質(zhì)量得到了顯著提高。

［1］ 王漢斌.安建雄.冠脈搭橋術(shù)后靜脈注射芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛的可行性［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1999，19(3):178.

［2］ 苗桂萍.疼痛控制及護(hù)理進(jìn)展［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(2):6.

［3］ 張雪艷，謝雪華，王東明.慢性疼痛患者狀態(tài)分析及護(hù)理干預(yù)［J］. 護(hù)理研究，2002，16(2):88.

［4］ 胡曉紅.有效地控制疼痛［J］.國外醫(yī)學(xué).護(hù)理學(xué)分冊，1999，6(8):282.

［5］ 郭曉艷.剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛影響因素剖析［J］.實(shí)用救急醫(yī)學(xué)雜志，1998，6(5):319.

［6］ 張 俐，劉 波.疼痛評估及其處理［J］.國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊，1998，17(6):257.

［7］ 孫來寶，徐廉清.術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛對應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］. 中華麻醉學(xué)雜志，1998，18(1):51.

［8］ 胡曉紅.有效地控制疼痛［J］.國外醫(yī)學(xué).護(hù)理學(xué)分冊，1999，6(8):282.

［9］ Moiniche S，Kehlet H，Dahl JB.A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief-the role of timing analgesia［J］.Anestbesiology，2002，96(3):725.

［10］ Aida S，王錦琰.超前鎮(zhèn)痛面臨的挑戰(zhàn)［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005，6:321.

［11］ 楊小煒，王 茂，尹 艷.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)護(hù)理體會(huì)［J］. 中國臨床康復(fù)，2006，6(6):889.