基層醫(yī)院干預(yù)前后婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查

黃玉玲，毛桂福

(廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院藥劑科，廣西 柳州 545001)

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物，在一定程度上能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，但只有合理應(yīng)用才能達(dá)到預(yù)防感染的目的。為了配合國家抗菌藥物專項(xiàng)整治工作的開展，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，避免和減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，我院根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡稱《指導(dǎo)原則》)，對(duì)抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，并采取相應(yīng)干預(yù)措施，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

抽取我院婦產(chǎn)科系統(tǒng)2011年8月至10月(干預(yù)前)手術(shù)病歷230份，2012年1月至3月(干預(yù)后)手術(shù)病歷242份，均已排除術(shù)前感染，涉及剖宮產(chǎn)術(shù)、婦科手術(shù)，均為Ⅱ類切口。依據(jù)《指導(dǎo)原則》、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文件《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(簡稱38號(hào)文)，以及第16版《新編藥物學(xué)》[1]和藥品說明書，并結(jié)合病歷對(duì)抗菌藥物應(yīng)用合理性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。采取的干預(yù)方法是按月公開各臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用情況，提出整改意見;針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題，有針對(duì)性地組織全員培訓(xùn)和點(diǎn)評(píng);將臨床科室不合理抗菌藥物醫(yī)囑納入醫(yī)療質(zhì)量考核。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。所調(diào)查手術(shù)病例普遍使用抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染，干預(yù)前使用率最多的抗菌藥物是阿米卡星、環(huán)丙沙星，干預(yù)后則以頭孢唑林、頭孢西丁為主。經(jīng)過合理使用干預(yù)，我院婦產(chǎn)科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性有了顯著提高。

表1 干預(yù)前后抗菌藥物使用情況[例(%)]

2.2 分析

選藥不合理:“38號(hào)文”推薦婦科手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用第1代、第2代頭孢菌素、頭孢曲松、頭孢噻肟，涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑;剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用第1代頭孢菌素。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前有35例存在選藥不合理，主要是婦科手術(shù)圍術(shù)期選用阿米卡星、環(huán)丙沙星及諾氟沙星預(yù)防感染。根據(jù)“38號(hào)文”規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。根據(jù)《指導(dǎo)原則》，手術(shù)預(yù)防用藥必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)廉的品種，不宜選擇氨基苷類作手術(shù)預(yù)防用藥。部分臨床醫(yī)師對(duì)術(shù)前規(guī)范給藥時(shí)機(jī)概念不清。《指導(dǎo)原則》規(guī)定，外科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或在麻醉誘導(dǎo)期給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織和血清中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，術(shù)后用藥已錯(cuò)過了最佳的預(yù)防時(shí)機(jī)。因此，臨床醫(yī)師要改變術(shù)后預(yù)防用藥的習(xí)慣。剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)為了避免抗菌藥物對(duì)嬰兒造成影響，故應(yīng)在手術(shù)室臍帶結(jié)扎后立即預(yù)防用藥，不宜回病房后才用藥。

表2 干預(yù)前后抗菌藥物不合理用藥類型統(tǒng)計(jì)(例)

預(yù)防用藥時(shí)間不合理:表現(xiàn)為用藥時(shí)間過長，3～6 d不等。臨床婦科醫(yī)師的顧慮是大多數(shù)婦科手術(shù)患者均合并有慢性盆腔炎、盆腔粘連，認(rèn)為有感染存在，術(shù)后需治療性使用抗菌藥物。一般認(rèn)為，慢性盆腔炎大部分為急性盆腔炎遺留的病理改變，并無病原體，長期或反復(fù)多種抗生素的聯(lián)合治療有時(shí)并無顯著療效[2]。

給藥劑量不合理:在所調(diào)查的病例中發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期頭孢唑林單次給藥3 g，劑量偏大。根據(jù)“38號(hào)文”規(guī)定，頭孢唑林常規(guī)單次給藥劑量為1～2 g，靜脈給藥。頭孢唑林為時(shí)間依賴型抗菌藥物，當(dāng)濃度高于4倍最低抑菌濃度(MIC)時(shí)，殺菌作用不再隨之增強(qiáng)，反而會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

越級(jí)使用抗菌藥物:根據(jù)《廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》(試行)規(guī)定，所抽查病歷中，干預(yù)前有21例住院醫(yī)師越級(jí)使用阿米卡星、奧硝唑;干預(yù)后仍有11例住院醫(yī)師越級(jí)使用頭孢西丁。因此，仍需加強(qiáng)臨床醫(yī)師抗菌藥物分級(jí)管理制度的培訓(xùn)工作。

3 討論

干預(yù)措施對(duì)促進(jìn)婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用是可行和有效的，但仍有少數(shù)不合理用藥現(xiàn)象存在?？咕幬锏暮侠響?yīng)用，不僅需要相關(guān)制度的規(guī)范，更重要是在于臨床的執(zhí)行情況。因此建議加強(qiáng)定期進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用檢查，將抗菌藥物使用情況納入科室績效考評(píng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn);積極發(fā)揮臨床藥師作用，深入臨床協(xié)助醫(yī)師制訂合理的給藥方案。提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥，真正貫徹執(zhí)行安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的用藥原則。

[1]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:44.

[2]樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:274.