連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察及護(hù)理

王 彬，郝晶晶，李 冰，孟慶義

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種發(fā)病兇險(xiǎn)的急危重癥［1-2］，占急性胰腺炎的10%～20%。急性肺損傷是SAP急性期最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為70% ～80%，嚴(yán)重者可發(fā)展至急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDS)，是急性期最主要的死亡原因［3-5］，不恰當(dāng)、不及時(shí)的治療極易引起多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，病死率極高。2008年1月—2011年1月我科在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，采用連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)治療 SAP 27例，現(xiàn)將治療效果及相應(yīng)護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組27例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)急性胰腺炎診治指南SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)胰腺CT檢查證實(shí)胰腺組織有不同程度水腫壞死。男19例，女8例;年齡27～72(50.61±25.70)歲。其中膽源性17例(62.96%)，酒精性和暴飲暴食各4例(14.81%)，妊娠和不明原因各1例(3.70%)。急性生理與既往健康評(píng)估Ⅱ評(píng)分(acute phisiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)≥8分，所有病例伴有SIRS和不同程度MODS。

1.2 治療方法 在對(duì)癥及支持治療基礎(chǔ)上實(shí)施CVVH治療，采用Baxter Aquarius機(jī)器及其配套濾器及管路，濾器為Fresenius Ultraflux AV600S(聚砜膜)，膜面積1.4 m2，采用深靜脈留置雙腔血濾導(dǎo)管建立體外循環(huán)，其中經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管5例，經(jīng)股靜脈置管22例。將0.9%氯化鈉注射液和滅菌注射用水按3∶1自行配制置換液，并結(jié)合電解質(zhì)情況適當(dāng)調(diào)整置換液成分，置換液以前后稀釋法結(jié)合輸入，根據(jù)患者的實(shí)際體溫和要達(dá)到的目標(biāo)體溫決定輸入置換液的溫度。血流量200～300 ml/min。超濾量根據(jù)目標(biāo)治療量、全天治療量和生理需要量設(shè)定。采用無肝素生理鹽水沖洗法抗凝3例，普通肝素抗凝20例，低分子肝素抗凝4例，每天行CVVH治療(12.0±3.0)h，共治療4 d。所有患者使用多功能重癥監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓及中心靜脈壓，均使用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前、后每小時(shí)記錄患者的生命體征、血氧飽和度;每日選病情最重時(shí)刻進(jìn)行1次APACHEⅡ評(píng)分，評(píng)估患者病情。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 本組中痊愈出院21例，治愈率為77.78%，平均住院日為38 d。死亡6例，病死率為22.22%，其中5例死于多器官功能障礙綜合征，1例死于腹腔大出血。本組并發(fā)ARDS 12例，給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療無效后給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，并發(fā)急性腎衰竭17例，并發(fā)充血性心力衰竭9例，休克8例，并發(fā)胰性腦病3例，并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)并出現(xiàn)消化道出血3例。

2.2 APACHEⅡ評(píng)分和生命體征變化情況 治療后24、48、72、96 h APACHEⅡ評(píng)分、體溫、呼吸、心率均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)，治療后各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓均低于治療前，但僅治療96 h與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎各時(shí)間點(diǎn)急性生理與既往健康評(píng)估Ⅱ評(píng)分和生命體征的變化(±s，n=21)

表1 連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎各時(shí)間點(diǎn)急性生理與既往健康評(píng)估Ⅱ評(píng)分和生命體征的變化(±s，n=21)

注:aP ＜0.05，bP ＜0.01

治療時(shí)間 急性生理與既往健康評(píng)估Ⅱ評(píng)分(分)體溫(℃)呼吸(次/min)心率(次/min)平均動(dòng)脈壓(mmHg)治療前 15.5 ±7.5 38.7 ±1.3 28.0 ±5.0 128.0 ±28.0 110.5±15.8治療 24 h 8.8 ±5.6b 37.8 ±1.0a 22.0 ±2.0b 107.0 ±21.0b 105.0 ±14.6治療 48 h 8.4 ±6.5b 37.4 ±1.1b 21.0 ±3.0b 104.0 ±20.0b 105.5 ±19.1治療 72 h 7.4 ±4.7b 37.2 ±0.7b 20.0 ±3.0b 102.0 ±19.0b 102.2 ±15.5治療 96 h 7.2 ±2.7b 37.4 ±1.1b 21.0 ±2.0b 100.0 ±19.0b 101.0 ±13.7a

3 護(hù)理措施

3.1 操作前護(hù)理 由有經(jīng)驗(yàn)的ICU護(hù)士進(jìn)行床旁血濾治療，進(jìn)行常規(guī)自檢機(jī)器，開機(jī)自檢結(jié)束后按提示進(jìn)行管路的安裝及連接，并以肝素鹽水充分預(yù)沖管路，確保濾器和配套管路肝素化。遵醫(yī)囑設(shè)置好參數(shù)，認(rèn)真檢查裝置的嚴(yán)密性，避免崩管、漏血等不良事件的發(fā)生［6］。如為清醒患者向患者解釋好操作目的和意義并告知操作中需注意的事項(xiàng)，做好24 h生命體征監(jiān)護(hù)，尤其注意觀察血壓的變化，嚴(yán)格遵守血濾操作流程，操作中注意無菌原則，血濾置管一側(cè)肢體保持利于血液引流暢通的體位，如患者躁動(dòng)或意識(shí)不清者給予適當(dāng)約束。

3.2 操作中護(hù)理 保持血濾管路暢通是CVVH順利進(jìn)行的前提，操作中密切觀察血濾機(jī)上各個(gè)參數(shù)的變化，尤其是動(dòng)、靜脈壓，跨膜壓，濾器前壓，濾液壓的變化，根據(jù)機(jī)器報(bào)警提示及時(shí)處理，防止血泵停止轉(zhuǎn)動(dòng)造成治療中斷。在翻身、更換床單等體位改變時(shí)要特別注意大靜脈管路有無扭曲、打折、貼壁、漏血、漏氣、受壓、脫落或斷開現(xiàn)象。對(duì)躁動(dòng)不安者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，以免血流不暢影響血濾機(jī)正常工作。應(yīng)用呼吸機(jī)患者注意保持呼吸機(jī)管路通暢，及時(shí)吸痰，避免嗆咳造成壓力過高致呼吸機(jī)報(bào)警，影響CVVH治療，必要時(shí)根據(jù)患者情況調(diào)整呼吸設(shè)置或進(jìn)行藥物干預(yù)。本組出現(xiàn)意識(shí)障礙伴有躁動(dòng)者3例，采用丙泊酚注射液微量泵持續(xù)靜脈泵入后患者保持安靜，CVVH治療順利進(jìn)行。

SAP患者在血濾過程中常出現(xiàn)凝血功能異常，因此CVVH治療過程中應(yīng)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及全血凝固時(shí)間(ACT)指標(biāo)變化，觀察有無出血傾向，同時(shí)注意觀察瞳孔及意識(shí)的改變，警惕顱內(nèi)出血。本組3例分別在治療3 h和6 h出現(xiàn)靜脈置管處滲血增多，及時(shí)停用抗凝劑，改善凝血功能后出血減少;血尿1例，及時(shí)停用抗凝劑后無加重;3例靜脈壺堵塞，予更換管路后繼續(xù)CVVH治療。

患者所接受的CVVH治療是高容量血液濾過，需要嚴(yán)格制定液體入量及出量目標(biāo)。超濾量過多，可致低血容量性休克;輸入量過多，可致心力衰竭、肺水腫。因此，根據(jù)全天置換總量及目標(biāo)超濾量，合理制定每小時(shí)的入量及出量，并根據(jù)患者的情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，出入量分開記錄，避免差錯(cuò)［7］。

由于CVVH治療過程中，會(huì)消耗部分血漿蛋白，膠體滲透壓低易引起低血壓，因此應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，每日監(jiān)測(cè)2次肝腎功能、尿淀粉酶，每4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖等，根據(jù)患者情況及檢查結(jié)果隨時(shí)調(diào)整置換液的配方及血濾機(jī)參數(shù)，防止低血壓、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。本組8例在CVVH治療過程中出現(xiàn)低血壓，經(jīng)減慢血濾流速、減少超濾量、快速補(bǔ)液、適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物等處理后血壓回升。15例行CVVH前均有不同程度的發(fā)熱，給予36℃置換液治療2～3 d后體溫均降至37.5℃以下，無一例發(fā)生高熱、寒戰(zhàn)等。

CVVH是一項(xiàng)侵入性操作，預(yù)防感染十分重要。置管處每日要給予消毒更換敷料，注意觀察局部有無紅腫、滲液等。各項(xiàng)護(hù)理操作嚴(yán)格無菌操作，置換液現(xiàn)配現(xiàn)用，防止細(xì)菌污染和熱源反應(yīng)。遵醫(yī)囑正確及時(shí)應(yīng)用抗生素，對(duì)分子量小易被CVVH清除的藥物，要及時(shí)調(diào)整劑量及給藥時(shí)間，以保證藥物在血液中的有效濃度［8］。

3.3 心理護(hù)理 SAP起病急、病情重、進(jìn)展迅速，預(yù)后差，病死率高，此類患者因治療方式多元化、需應(yīng)用多種管路維持生命，使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的不適及恐懼，出現(xiàn)焦慮、不配合治療等情況，甚至出現(xiàn)精神障礙。在ICU中所有護(hù)理均由護(hù)士完成，對(duì)于清醒患者護(hù)士要向其講解疾病相關(guān)知識(shí)，消除其緊張情緒，取得患者信任，介紹成功病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，探視時(shí)間讓家屬多與患者溝通，床旁采取隔簾遮擋，保護(hù)其隱私，對(duì)使用呼吸機(jī)輔助通氣不能進(jìn)行言語交流的患者，可以通過患者的表情、手勢(shì)、口形來判斷其所表達(dá)的意圖，讓其采用點(diǎn)頭、搖頭、手勢(shì)或在紙上寫簡單的文字進(jìn)行交流，及時(shí)予以解答并盡可能滿足患者需求，減輕患者的負(fù)擔(dān)與痛苦，同時(shí)使其明白呼吸改善、拔管后便可正常說話。說話時(shí)靠近床邊，以增加患者安全感。

綜上所述，SAP起病急、病情危重、發(fā)展快，可發(fā)生局部及全身多個(gè)器官并發(fā)癥，病死率極高［9-11］。應(yīng)用CVVH治療SAP可清除過多的促炎因子，對(duì)改善SAP預(yù)后，降低病死率起到?jīng)Q定性的作用［12］。本研究表明，CVVH治療SAP可明顯改善患者的病情及預(yù)后。治療前后做好患者的心理護(hù)理，治療過程中密切觀察病情變化、維持循環(huán)穩(wěn)定、嚴(yán)格無菌操作、預(yù)防感染等護(hù)理措施，是保證治療效果的關(guān)鍵。

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