昆明市某三甲醫(yī)院新農(nóng)合即時結(jié)報調(diào)查分析

張宏明，馮 蕾，陳 龍

2003年云南省被國務(wù)院確定為全國首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點省，啟動20個縣的試點工作。2007年開始全省129個縣(市、區(qū))全面開展，實行全省覆蓋[1]。2009年,云南省確定了云南省第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院等14家省級新農(nóng)合定點醫(yī)院。2010年云南省新農(nóng)合參合率達(dá)93%，參合人數(shù)3293.5萬，云南省第一人民醫(yī)院、云南省第三人民醫(yī)院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院等6家新農(nóng)合省級定點醫(yī)院開展即時結(jié)報。某三甲醫(yī)院作為新農(nóng)合省級定點醫(yī)療機構(gòu)同時又是即時結(jié)報試點醫(yī)院，隨著新農(nóng)合各項制度的不斷完善，三年來新農(nóng)合病人大幅增加，即時結(jié)報人數(shù)不斷上升，對即時結(jié)報相關(guān)問題進(jìn)行研究，有利于在不斷調(diào)整和完善的基礎(chǔ)上繼續(xù)深入開展、實施即時結(jié)報。

1 新農(nóng)合和即時結(jié)報的涵義

1.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡稱“新農(nóng)合”，是與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比較而言，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主，對參合農(nóng)民醫(yī)藥費進(jìn)行補償?shù)囊环N農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度[2]。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是中央為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟與社會協(xié)調(diào)發(fā)展、解決“三農(nóng)”問題做出的一項重要決策，是醫(yī)療體制改革的重要組成部分，同時也是發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)、提高農(nóng)民健康水平、解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題的基本保證。

1.2 即時結(jié)報的涵義

即時結(jié)報是指參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)（省、區(qū)市級醫(yī)院）的住院醫(yī)藥費用由定點醫(yī)療機構(gòu)按照其參合地補償方案的標(biāo)準(zhǔn)初審并墊付報銷賬款，再由定點醫(yī)療機構(gòu)與患者參合地縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)定期結(jié)算、還款的過程[3]。其目的在于實現(xiàn)“在哪住院在哪報賬”、“當(dāng)天出院當(dāng)天報賬”的目標(biāo)，讓參合農(nóng)民報賬更加方便、得到更多實惠[4]。

1.3 即時結(jié)報的好處

2009年4月開始實施的新醫(yī)改方案要求，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。一方面新農(nóng)合即時結(jié)報有利于加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度發(fā)的建設(shè)，織就醫(yī)療惠民網(wǎng)，完善國家基本藥物制度，促進(jìn)公立醫(yī)院改革試點工作，讓公立醫(yī)院回歸公益。另一方面即時結(jié)報的實施促使參合農(nóng)民報賬更加方便，實行一站式服務(wù)，使參合農(nóng)民得到更多實惠，住院補償更加準(zhǔn)確快捷；促進(jìn)了城市定點醫(yī)療機構(gòu)建立自我約束醫(yī)療服務(wù)行為的機制；有利于防止不正之風(fēng)及騙保行為的發(fā)生。

2 2009-2011年某三甲醫(yī)院新農(nóng)合開展情況

2.1 醫(yī)院簡介

某三甲醫(yī)院是軍隊大型綜合醫(yī)院，共有床位 2850張，設(shè)臨床及輔助科室50余個，共有國家、全軍?？浦行?個，軍區(qū)中心13個，云南省級中心一個，既是云南省、昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院，同時也是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、離休干部醫(yī)療保障、工傷保險、生育保險等定點醫(yī)療機構(gòu)。

2.2 宣傳、執(zhí)行新農(nóng)合政策情況

某三甲醫(yī)院自2009年2月掛牌新農(nóng)合省級定點醫(yī)療機構(gòu)后，2009-2011年期間，結(jié)合國家有關(guān)政策認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的相關(guān)內(nèi)容。組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)新農(nóng)合各項內(nèi)容，熟悉新農(nóng)合診療標(biāo)準(zhǔn)，實行醫(yī)保科、收費處、審核室共同把關(guān)，減少、杜絕違規(guī)收費。2009-2011年某三甲醫(yī)院收治新農(nóng)合病人相關(guān)情況如表1所示。

表 1可以看出，近三年該醫(yī)院收治人數(shù)平均增長47.5%，醫(yī)療總費用平均增長50%，其中2009年到2010年之間增長最快，而2011年趨于平緩。三年人均費用平均增長6%，2011年增長放緩。

表1 昆明市某三甲醫(yī)院2009-2011年新農(nóng)合病人收治情況

2.3 工作人員及硬件設(shè)施

為方便新農(nóng)合病人就醫(yī)，在住院部一樓新農(nóng)合管理辦公室，有四名專職工作人員進(jìn)行管理、經(jīng)辦具體業(yè)務(wù)（醫(yī)保和財務(wù)人員各兩名），設(shè)有三個審核報銷窗口和一個政策咨詢窗口。配有計算機、傳真機、復(fù)印機等辦公設(shè)施，內(nèi)部局域網(wǎng)設(shè)置有省級統(tǒng)一的新農(nóng)合基本用藥目錄、診療項目標(biāo)識，免費為住院患者提供住院費用清單、診斷證明等報銷所需材料。

2.4 即時結(jié)報實施情況及結(jié)報率

在辦理住院時，經(jīng)辦人員嚴(yán)格核實參合患者身份、病情診斷、致傷（致?。┰颍远沤^冒名頂替或套取新農(nóng)合基金的情況。出院審核時，認(rèn)真做到四個審核，審核就診的參合人員人、證、歷是否相符；審核新農(nóng)合有關(guān)處方用藥、檢查化驗、住院診治等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定；審核住院補償資金的支付情況；審核費用清單和高價耗材，嚴(yán)格按照規(guī)定的藥品目錄和診療目錄范圍核算報銷。同時做到醫(yī)藥費用審核和復(fù)核不是同一人，醫(yī)藥費用審核和付款分開。2010-2011年即時結(jié)報人數(shù)如表2所示。

從表2可以看出，新農(nóng)合人數(shù)增加了29%，同時即時結(jié)報人數(shù)增加了140%，累計墊付資金更是增長220%，即時結(jié)報率增長 86%?？梢娫撊揍t(yī)院通過認(rèn)真履行職責(zé)，在即時結(jié)報工作上取得了很好的成績。但是也存在一個嚴(yán)重問題，即墊付了大量的資金。

表2 昆明市某三甲醫(yī)院2010年-2011年新農(nóng)合即時結(jié)報開展情況表

3 即時結(jié)報率低的原因分析

3.1 地區(qū)政策差異導(dǎo)致即時結(jié)報比率不高

由于云南省各個縣的封頂線、補償比不一致，一定程度上影響了即時結(jié)報比率，即時結(jié)報比率 2011年為26%。如昆明市尋甸縣封頂線為3萬，玉溪市江川縣20萬封頂。在三級醫(yī)院報銷比率最低和最高縣（區(qū)）如昆明市西山區(qū)為30%，玉溪市新平縣為70%。同時民政、殘聯(lián)等部門對一些特殊參合農(nóng)民給予一定補償，又沒有明確和統(tǒng)一的操作方法，各縣政策不統(tǒng)一，每月均有手續(xù)齊全的病人要求回當(dāng)?shù)貓箐N，所以一定程度上影響了即時結(jié)報比率。另外，由于宣傳不到位，有些參合農(nóng)民住院時未帶合作醫(yī)療本，轉(zhuǎn)診審批表、戶口薄、身份證等證件，大部分病人路程遠(yuǎn)，在規(guī)定時間內(nèi)（7d）無法辦齊全部手續(xù)，故在出院時無法辦理即時結(jié)報。另一方面，許多參合農(nóng)民對政策了解不足，他們認(rèn)為帶回當(dāng)?shù)貓箐N比例會更高，這也是導(dǎo)致即時結(jié)報比率不高的原因之一。

3.2 利益風(fēng)險導(dǎo)致即時結(jié)報比率不高

由于所有款項均由醫(yī)院先行墊付，有些縣份回款速度較慢，醫(yī)院缺少周轉(zhuǎn)資金，給醫(yī)院造成經(jīng)濟壓力，一定程度上導(dǎo)致醫(yī)院開展即時結(jié)報積極性不高。早在2008年，全國新農(nóng)合會議就提出了“要積極探索在縣（市、區(qū)）外定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報的辦法，方便農(nóng)民受益”。但從即時結(jié)報的進(jìn)展情況來看，有的縣、市經(jīng)辦機構(gòu)唯恐實行即時結(jié)報后會形成住院病人“逆向流動”而產(chǎn)生基金風(fēng)險，如昆明市宜良縣、曲靖市富源縣等縣份，雖經(jīng)云南省衛(wèi)生廳統(tǒng)一簽過服務(wù)協(xié)議，但不認(rèn)可醫(yī)院所辦理的結(jié)報業(yè)務(wù)，對患者自己帶回報銷的住院報銷單據(jù)也不予認(rèn)可，因此對域外定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報重要性的認(rèn)識尚待提高。

3.3 特殊病種導(dǎo)致的即時結(jié)報比率不高

外傷性新農(nóng)合病人沒有嚴(yán)格的監(jiān)管機制，全憑病人或家屬主訴，無法落實因何種原因受傷，在審核是否屬于新農(nóng)合基金支付范圍時存在一定的困難。因此，即時結(jié)報比率不高，例如顱腦損傷和骨折，2011年為20.9%和 21.5%。外傷性疾病與其他疾病的即時結(jié)報率比較如表3所示。

表3 2011年1-12月新農(nóng)合外傷性疾病與其他疾病即時結(jié)報率的比較

3.4 存在的爭議問題導(dǎo)致即時結(jié)報比率不高

診療項目大項目名稱與子項目名稱重復(fù)，核算報銷存在爭議。例如：云南省衛(wèi)生廳規(guī)定的可報銷的診療項目名稱為“椎管擴大減壓術(shù)”，而服務(wù)價格文件匯編中“椎管擴大減壓術(shù)”包含了“椎管擴大減壓術(shù)”、“椎管擴大減壓術(shù)+神經(jīng)根管減壓術(shù)”兩個子項目。在即時結(jié)報過程中，有些縣份與醫(yī)院存在較大爭議，對諸如此類項目費用不予認(rèn)可。

3.5 費用控制意識差，醫(yī)療費用偏高

新農(nóng)合費用比城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工的要偏高。目前云南省的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均有社會保障部門管理(醫(yī)保中心)，其對醫(yī)院的監(jiān)督方式相同，都采用“質(zhì)信雙評”（服務(wù)質(zhì)量評價表和履約誠信評價表）、“單病種”等考核模式。住院費用控制有較好效果，其原因在于醫(yī)保中心與醫(yī)院建立結(jié)算關(guān)系，在結(jié)算過程中會對住院費用進(jìn)行審查，對不合理費用給予五倍罰款，從而使醫(yī)院在接受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保病人時，有費用控制意識。新農(nóng)合在住院費用控制方面的效果要比職工醫(yī)保和居民醫(yī)保差，新農(nóng)合現(xiàn)由云南省衛(wèi)生廳管理，雖然也出臺了相關(guān)管理辦法，但各縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)并未與醫(yī)院直接建立結(jié)算關(guān)系，也無力對不合理醫(yī)療費用進(jìn)行監(jiān)管，這就使醫(yī)生沒有控制新農(nóng)合費用的意識，并由于“誘導(dǎo)需求”[5]的存在，使得新農(nóng)合患者住院費用高于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。例如，冠心病的新農(nóng)合人均費用高出城鎮(zhèn)居民13%，高出城鎮(zhèn)職工10%；藥品費高出城鎮(zhèn)居民27%，高出城鎮(zhèn)職工 16%。新農(nóng)合人均費用平均高出城鎮(zhèn)居民8%，藥品費平均8%；人均費用平均高出城鎮(zhèn)職工13%，藥品費平均高出10%（見表4）。

表4 2012年第一季度三類醫(yī)保病人住院費用比較 元

4 對策及建議

4.1 降低醫(yī)療費用

目前按照云南省的新農(nóng)合政策，新農(nóng)合病人在三級醫(yī)院每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為600元（職工醫(yī)保和居民醫(yī)保第二次減半，三次及以上無起付線），進(jìn)口材料價格在兩百元以上的不予報銷，從而導(dǎo)致即時結(jié)報金額不高。建議新農(nóng)合借鑒城鎮(zhèn)職工、居民等險種較為成熟的經(jīng)驗做法，實現(xiàn)規(guī)范化管理。針對人均住院費用較高、住院天數(shù)較長的情況，在骨折、顱腦損傷、心臟搭橋等手術(shù)耗材中，合理使用材料，在使用材料時嚴(yán)格簽署病人知情同意書，尊重病人的自主選擇權(quán)，杜絕不必要的檢查和治療。根據(jù)病人的恢復(fù)情況，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的及時出院。

4.2 加大宣傳力度，提高即時結(jié)報知曉率

新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要進(jìn)一步加強對城市定點醫(yī)療機構(gòu)的宣傳，明確告知參合農(nóng)民哪些醫(yī)院可以即時結(jié)報、需備齊哪些資料等，根據(jù)參合農(nóng)民病情需要及時給予辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，消除“病人逆流”而造成的顧慮。醫(yī)院應(yīng)充分尊重參合農(nóng)民的自主選擇權(quán)，不得違背參合農(nóng)民意愿強行指定轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)。即時結(jié)報關(guān)系到廣大參合農(nóng)民的切身利益，也涉及醫(yī)療機構(gòu)本身的利益，是一項多贏的工作，通過即時結(jié)報為參合農(nóng)民提供良好服務(wù)，醫(yī)院可以獲得農(nóng)民對醫(yī)療機構(gòu)的認(rèn)可，進(jìn)一步提高醫(yī)療機構(gòu)的知名度，從而獲得良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

4.3 升級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，提高工作效率

目前，醫(yī)院采取手工錄入方式，與各縣經(jīng)辦機構(gòu)的聯(lián)系主要靠郵遞，月初都會把上月所有新農(nóng)合病人即時結(jié)報的資料寄往各地。由于各種因素，麗江玉龍縣、香格里拉維西縣等縣份經(jīng)常收不到信件，不但延長了結(jié)算時間，還造成新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)不能在報銷時審核把關(guān)，加深了與醫(yī)療機構(gòu)之間的矛盾，造成即時結(jié)報難以展開。因此，應(yīng)逐步建立醫(yī)院HIS系統(tǒng)與各縣新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接工作。例如，云南省衛(wèi)生廳與東北大學(xué)軟件集團(tuán)（簡稱“東軟”）簽署的協(xié)議，通過信息系統(tǒng)建設(shè)實現(xiàn)各地合管辦對定點醫(yī)療機構(gòu)和出院病人醫(yī)藥費用的實時監(jiān)管。同時進(jìn)一步完善新農(nóng)合管理軟件功能，盡可能在最短的時間內(nèi)實現(xiàn)異地網(wǎng)上審核和結(jié)算。

4.4 統(tǒng)一三大目錄，提高審核質(zhì)量

目前云南省衛(wèi)生廳規(guī)定新農(nóng)合統(tǒng)一采用 2010年版《云南省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、2010年版《云南省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和2010年版《云南省基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施目錄》，但有些縣份還在采用2005年版或兩個版本摻和使用的情況，造成有些項目存在很大爭議，建議全省制定統(tǒng)一的新標(biāo)準(zhǔn)。全省127個開展新農(nóng)合的縣份強制執(zhí)行新目錄，統(tǒng)一各項標(biāo)準(zhǔn)。針對入院審核難的情況，對外傷性新農(nóng)合病人要求由當(dāng)?shù)卮逦瘯峁┩鈧C明，表明受傷原因，受傷經(jīng)過，明確是否屬于第三者責(zé)任等，建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入機制，保證基金安全。

4.5 多方協(xié)調(diào)，緩解醫(yī)院資金墊付壓力

由于各縣新農(nóng)合基金由地方財政部門統(tǒng)一管理，因此地方財政要加強對新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的支持，建議縣級經(jīng)辦機構(gòu)在收到即時結(jié)報材料的 15個工作日內(nèi)及時向醫(yī)院返還款項，減輕醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)壓力。目前，一家定點醫(yī)院要面向全省所有開展新農(nóng)合的縣份，各縣條件不一，政策差異大，建議定點醫(yī)院直接對接州級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，簡化工作程序，統(tǒng)一結(jié)算方案，減少因結(jié)算方案、用藥目錄等差異而帶來的難題。

5 總結(jié)

黨中央和國務(wù)院進(jìn)一步明確的“城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展、加速城市化和現(xiàn)代化發(fā)展”戰(zhàn)略，賦予了新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制更為重大和長遠(yuǎn)的政策目標(biāo)，就是逐步和城市的社會健康保障體系接軌，使得城鄉(xiāng)人口能夠被覆蓋在同一張社會健康保障的安全網(wǎng)之下。新農(nóng)合即時結(jié)報促進(jìn)了參合農(nóng)民共享城市醫(yī)療資源，提高了參合農(nóng)民的健康保障水平。筆者認(rèn)為，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合進(jìn)醫(yī)療保險制度，進(jìn)一步消除城鄉(xiāng)之間的差別，實行城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，已經(jīng)不是一種理性推論，而是實實在在的發(fā)展前景。昆明市某三甲醫(yī)院新農(nóng)合即時結(jié)報的開展順應(yīng)了這一趨勢，相信經(jīng)過不斷的規(guī)范和完善，新農(nóng)合即時結(jié)報的開展將更加順利、將顯現(xiàn)出更大的社會效益和經(jīng)濟效益。

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