巨大原發(fā)性無功能性腎上腺腫瘤的CT、MRI評價

孟利民 王 東* 畢永民 熊明輝 張挽時 徐家興

影像學檢查在巨大原發(fā)性無功能性腎上腺腫瘤的診斷和鑒別診斷中有重要價值。通過收集、分析49例有完整資料、經(jīng)手術病理及臨床證實的巨大(＞5.0 cm)原發(fā)性無功能性腎上腺腫瘤的CT、MRI特征，探討CT、MRI對巨大原發(fā)性無功能性腎上腺腫瘤的診斷和鑒別診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集49例經(jīng)手術病理及臨床證實的巨大原發(fā)性無功能性腎上腺腫瘤患者資料，其中男性35例，女性14例，年齡19～77歲，平均年齡為52.5歲。49例患者中無功能性腺瘤8例(2例患者有惡性腫瘤病史)，皮質(zhì)癌12例，嗜鉻細胞瘤6例(惡性嗜絡細胞瘤1例)，腎上腺囊腫6例，髓質(zhì)脂肪瘤8例，節(jié)細胞神經(jīng)瘤、原發(fā)惡性淋巴瘤各3例，神經(jīng)鞘瘤、成神經(jīng)節(jié)細胞瘤及惡性間皮瘤各1例。20例患者主要表現(xiàn)為腹部腫塊、腹痛、發(fā)熱和消瘦等；其余患者影像學檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。上述病灶除囊腫和髓質(zhì)脂肪瘤各2例因具有典型的影像學表現(xiàn)而確診、1例原發(fā)惡性淋巴瘤尸檢證實外，其他病例都經(jīng)手術或穿刺病理證實。腫瘤最大徑＞5.0 cm，無相應內(nèi)分泌功能紊亂的臨床表現(xiàn)，生化檢查無腎上腺功能異常。本組病例不包括神經(jīng)母細胞瘤。

1.2 掃描設備

采用GE HiSpeed CT/i螺旋CT及Somatom雙源CT掃描機，0.35 T永磁型MRI掃描機1.0T和MRI掃描機1.5T(Siemens 1.5T Magnetom Avanto，德國)。

1.3 掃描方法

分別對44例患者行CT掃描，33例患者行MRI掃描(28例同時行CT和MRI掃描)。39例患者做了增強掃描，層厚和層距為5 mm和3 mm；13例患者軸位掃描后行矢狀和冠狀位多平面重建(MPR)。MRI掃描分別使用，常規(guī)作軸位和冠狀位T1加權像(T1WI)、軸位T2加權像(T2WI)掃描，必要時行矢狀位掃描，層厚3～5 mm，間距1 mm；30例患者平掃后行Gd-DTPA增強掃描，注射后行軸位和冠狀位T1WI。對12例患者(腺瘤4例和非腺瘤8例)行化學位移成像(chemical shift imaging，CSI)序列掃描：1.5T MRI掃描機，屏氣掃描，同相位(IP)TR/TE為100 ms/5.04 ms，反相位(OP)TR/TE為147 ms/2.38 ms。

1.4 圖像評價方法

(1)在CT、MRI圖像上分別觀察腫瘤的部位、大小、邊界、侵犯范圍、內(nèi)部結構及其強化程度；CT圖像上觀察腫瘤與同側腎上腺的關系；選擇腫瘤的最大層面，用感興趣區(qū)(ROI)測量腫瘤的平掃平均CT值；增強程度根據(jù)增強前后腫瘤的CT值(密度)差異進行評價：無強化(0～10 Hu)、輕度強化(11～20 Hu)、中度強化(21～40 Hu)、高度強化(＞40 Hu)。

(2)腫瘤實質(zhì)的MRI信號特征判定：①T1WI：低(低于肝臟實質(zhì)的信號強度)，等(類似于肝臟實質(zhì)的信號強度)，高(類似于脂肪的信號強度)；②T2WI：等(類似于或略高于肝臟實質(zhì)的信號強度)，中(類似于脂肪的信號強度)，高(高于脂肪的信號強度)。

(3)增強程度根據(jù)增強前后腫瘤的信號差異(強化率)進行評價：無強化(＜20%)，輕度強化(20%～50%)，中度強化(51%～80%)，高度強化(＞80%)。通過數(shù)值測量法判斷與IP相比，腫瘤信號強度(SI)在OP圖像上是否下降，SI指數(shù)以＞20%為陽性閾值[1]。

表1 腎上腺腫瘤的組織學類型與CT特征

表2 腎上腺腫瘤的組織學類型與MRI特征

2 結果

在49例患者中共有54個病灶。腫瘤累及單側腎上腺44例，其中右側24例，左側20例；5例累及雙側腎上腺，包括原發(fā)惡性淋巴瘤3例、腎上腺無功能腺瘤和皮質(zhì)癌各1例。腫瘤的組織學類型與CT、MRI特征見表1、表2。

在圖像中MRI CSI與IP相比較，3例無功能腺瘤在OP圖像上的信號強度都有明顯下降，SI指數(shù)為35%～65%，中位數(shù)為55%；1例無功能腺瘤及8例非腺瘤OP圖像上腫瘤的信號強度無明顯下降。

本組病例中CT、MRI定位準確性分別為91%(40/44)和94%(31/33)；CT、MRI分別有4例(皮質(zhì)癌、節(jié)細胞神經(jīng)瘤、原發(fā)淋巴瘤、惡性間皮瘤各1例)及2例(皮質(zhì)癌、惡性間皮瘤各1例)術前考慮為原發(fā)腹膜后腫瘤；術前CT、MRI掃描定性(區(qū)分良、惡性腫瘤)正確分別為93%(41/44)和94%(31/33)，2例無功能腺瘤、1例節(jié)細胞神經(jīng)瘤及1例假性囊腫誤診為惡性腫瘤(如圖1、圖2所示)確認無誤。

圖1 右側腎上腺出血性囊腫(CT圖像)

圖2 右側腎上腺出血性囊腫(MRI圖像)

18例惡性腫瘤均判斷正確；結合臨床，CT、MRI判斷腫瘤組織學類型準確性分別為77%(34/44)和79%(26/33)，判斷錯誤或未定性者12例，包括無功能腺瘤及節(jié)細胞神經(jīng)瘤各3例、原發(fā)惡性淋巴瘤2例，假性囊腫、無功能腺瘤、成神經(jīng)節(jié)細胞瘤及惡性間皮瘤各1例(如圖3、圖4所示確認無誤)。

圖3 左側腎上腺無功能腺瘤

圖4 左側腎上腺無功能腺瘤

3 討論

隨著影像學檢查的普及，原發(fā)性無功能性腎上腺腫瘤的檢出率越來越高，發(fā)現(xiàn)無功能性腎上腺腫瘤后，影像學檢查的任務是發(fā)現(xiàn)腫瘤并定位、區(qū)分良、惡性、確定腫瘤的侵犯范圍及判斷其組織學類型等，幫助臨床選擇治療方案。較小的原發(fā)性無功能性腎上腺腫瘤的診斷及鑒別診斷多較容易，但對于＞5.0 cm的腫瘤的定位、定性及判斷其組織學類型有時存在一定的困難[2-4]。

3.1 巨大原發(fā)性無功能性腎上腺腫瘤的CT、MRI定位診斷

較大的腫瘤尤其是與周圍結構分界不清時，單純軸位圖像判斷腫瘤起源較困難，需注意觀察有無相對正常的腎上腺結構，并結合周圍結構如下腔靜脈、肝臟、腎臟等臟器的移位和受侵情況綜合判斷。腫瘤＞5.0 cm時同側腎上腺多數(shù)顯示不清，若腫瘤外可見相對正常的腎上腺，應先考慮為腎上腺外的腫瘤。MRI及CT矢狀和冠狀位重建有助于與肝、腎腫瘤相鑒別。但腫塊巨大時難以與原發(fā)腹膜后腫瘤鑒別，尤其是位于左側腎上腺區(qū)的腫瘤[3-4]。在49例病例中CT、MRI定位準確率分別為91%和94%。

3.2 巨大原發(fā)性無功能性腎上腺良、惡性腫瘤的CT、MRI鑒別診斷

原發(fā)性無功能性腎上腺腫瘤良、惡性的判別有重要的臨床價值，惡性腫瘤患者中發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊仍可能是腺瘤而非轉移瘤[2-3]。本研究2例無功能腺瘤患者有惡性腫瘤的病史。良性腫瘤體積多呈類圓或橢圓形, 邊界清晰, 內(nèi)部結構均勻，輕至中度強化；而惡性腫瘤體積較大，邊界不清, 內(nèi)部結構不均勻, 瘤內(nèi)可見壞死、出血，呈不均勻明顯強化，常侵犯周圍結構[3-4]。除形態(tài)學外，腫瘤的MRI信號特征對良、惡性的確定有較大的幫助，T2WI價值最大。T2WI圖像上腎上腺病灶的信號強度可分為3類：①與肝臟相似，低于脂肪，見于腺瘤；②與脂肪信號強度相似，惡性腫瘤、感染；③高于脂肪，嗜絡細胞瘤和囊腫等。腫瘤侵犯周圍結構和(或)有遠處轉移是惡性腫瘤的確切證據(jù)。無功能腺瘤及節(jié)細胞瘤體積較大時，其內(nèi)可發(fā)生出血和壞死，CT、MRI有時都難于對惡性腫瘤鑒別，必要時作穿刺活檢定性[2-4]。本研究術前CT、MRI掃描定性(區(qū)分良、惡性腫瘤)正確率分別為93%和94%。

腎上腺是轉移瘤的好發(fā)部位之一，僅次于肝、肺、腦而居第4位，所以原發(fā)性腎上腺無功能性腫瘤需與轉移瘤鑒別。CT、MRI發(fā)現(xiàn)雙側無功能性腎上腺腫瘤，若存在已知的原發(fā)惡性腫瘤，則轉移瘤的診斷多可確立；如無原發(fā)癌病史，應考慮為轉移瘤、腺瘤、皮質(zhì)癌、原發(fā)性淋巴瘤及嗜鉻細胞瘤等。CT、MRI發(fā)現(xiàn)單側無功能性腎上腺腫瘤，有原發(fā)癌病史者則認為轉移瘤的可能性大，必須與無功能性腎上腺腺瘤等鑒別；如無原發(fā)惡性腫瘤病史，應根據(jù)腫瘤的影像學特征判斷其性質(zhì)。值得注意的是，仍應考慮有原發(fā)灶未發(fā)現(xiàn)的轉移瘤的可能性(尤其是老年人)。若腫瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化灶，多可排除轉移瘤的可能性，應考慮為原發(fā)腫瘤[4]。

3.3 巨大原發(fā)性無功能性腎上腺腫瘤的CT、MRI診斷

腎上腺囊腫及髓質(zhì)脂肪瘤有較具特征性的CT、MRI征象，診斷多無困難。腎上腺囊腫在CT、MRI上表現(xiàn)為均勻一致的水樣密度或信號，增強掃描無強化，診斷多不難；但少數(shù)假性囊腫壁較厚，囊內(nèi)常合并陳舊性出血，可被誤為腫瘤[4]。腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤的CT、MRI表現(xiàn)與瘤內(nèi)脂肪和骨髓組織所占的比例有關，呈圓形、卵圓形或類圓形分葉狀腫塊，特征性表現(xiàn)是瘤內(nèi)有多少不等的脂肪組織，約20%的腫瘤內(nèi)可見鈣化灶，少數(shù)腫瘤內(nèi)合并出血[4]。腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤的鑒別診斷包括腎臟血管平滑肌脂肪瘤及原發(fā)腹膜后含脂肪類腫瘤，關鍵在于定位診斷。

無功能腺瘤是最常見的原發(fā)性無功能性腎上腺腫瘤，體積＜5.0 cm，但少數(shù)腫瘤體積可較大。較小的腫瘤多與相對正常的腎上腺相連，但較大腫瘤正常腎上腺的顯示率低；腺瘤的平掃CT值多＜20 Hu，部分可見輕度負值區(qū)域；腺瘤典型的MRI信號特征是在T1WI和T2WI上都類似于肝臟的信號強度，OP圖像上腺瘤的信號強度下降明顯[1-4]；CT、MRI增強后腺瘤多呈輕至中度強化。可以認為，腫瘤與腎上腺相連、平掃CT值有輕度負CT值區(qū)域及MRI OP圖像上腫瘤的信號強度明顯下降都是診斷腎上腺腺瘤的可靠征象。但少數(shù)腫瘤在T2WI上的信號強度可較高，并可有出血、壞死，部分腫瘤尤其是Conn腺瘤可強化明顯，較大腫瘤內(nèi)可有出血、壞死，診斷困難。49例病例中，2例腺瘤內(nèi)部結構不均勻，術前考慮為惡性腫瘤；1例腺瘤MRI T2WI呈明顯高信號，OP圖像上腺瘤的信號強度無下降，增強后明顯強化，術前診斷為嗜鉻細胞瘤。

無功能性腎上腺皮質(zhì)癌體積常較大，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清或侵犯周圍結構，瘤內(nèi)結構不均一，多有出血、壞死區(qū)，部分腫瘤內(nèi)可見鈣化灶[1-2,4-7]，MRI T2WI類似于脂肪的信號強度，增強后腫瘤呈不均一明顯強化，中央壞死明顯時可呈不規(guī)則厚環(huán)狀強化。皮質(zhì)癌可直接侵犯周圍結構、淋巴結轉移和血行轉移至肝、肺等臟器，還常侵入其引流靜脈，并延伸入下腔靜脈產(chǎn)生瘤栓，CT、MRI能較好地顯示上述改變，定性診斷多不難，但有時定位較困難[3-5]。

約5%～10%嗜鉻細胞瘤的患者臨床表現(xiàn)不典型，可于影像學檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。嗜鉻細胞瘤體積常較大，橢圓形或圓形，?？梢姷街行男曰虿灰?guī)則壞死、囊變，增強后腫瘤實性部分有明顯強化，MRI T2WI上腫瘤呈明顯高信號，高于脂肪的信號強度。良、惡性嗜鉻細胞瘤的CT、MRI表現(xiàn)無差異，鑒別要點在于后者侵犯周圍結構和(或)有遠處轉移[6]。對較大的無功能性腎上腺腫瘤，其內(nèi)密度或信號不均勻伴有明顯不均勻強化，無侵犯鄰近結構和遠處轉移征象、無原發(fā)惡性腫瘤的病史，尤其是腫瘤在MRI T2WI上呈明顯高信號，應提示臨床按隱匿性嗜鉻細胞瘤處理。

原發(fā)性腎上腺淋巴瘤罕見，有以下情況者應高度懷疑原發(fā)性腎上腺淋巴瘤的可能[7]：①中老年患者出現(xiàn)雙側腎上腺腫瘤，既往無惡性腫瘤病史；②CT、MRI掃描腎上腺腫瘤呈三角形、長橢圓形或不規(guī)則形，呈鉆縫樣生長，包繞腎上極、腎門或相鄰的血管；腫瘤邊緣較清晰，密度或信號較均勻，增強后呈輕至中度均勻或稍不均勻強化；③腎上腺腫瘤體積較大，患者伴低熱，血清乳酸脫氫酶升高。

Ichikawa等[8]報道，腎上腺節(jié)細胞神經(jīng)瘤的CT、MRI表現(xiàn)有一定的特征，CT掃描呈邊界清晰的橢圓形或圓形均勻低密度腫塊，MRI T1WI呈中等信號，T2WI呈明顯不均勻高信號；20%～50%的腫瘤內(nèi)有鈣化，多為細點狀鈣化；增強后輕至中度強化，但49例病例中，3例腎上腺節(jié)細胞神經(jīng)瘤術前都未能做出正確診斷[9]。其他腎上腺腫瘤都屬于罕見腫瘤，CT、MRI掃描確定其組織學類型十分困難，但多可區(qū)分良、惡性。

4 結論

CT、MRI對巨大原發(fā)性無功能性腎上腺腫瘤的定位和定性的準確率較高，但判斷腫瘤組織學類型有一定的限度。對于診斷困難的病例，必須密切結合臨床和動態(tài)觀察腫瘤變化的情況，必要時作穿刺活檢定性。

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