內(nèi)固定與人工股骨頭置換治療高齡患者股骨粗隆間骨折的療效對比

鄭 勇 秦承東 楊 陽 (新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院骨一科，新疆 烏魯木齊 830056)

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，臨床上多見于＞60歲的高齡患者〔1〕。老年人骨質(zhì)疏松現(xiàn)象嚴重，容易造成骨折，其中股骨粗隆間骨折發(fā)生率約為全身性骨折的4.5%〔2〕，其中不穩(wěn)定骨折占35% ～40%，是引發(fā)功能障礙和患者死亡的重要原因。保守治療易引起多種并發(fā)癥，影響患者康復，并且容易合并多種老年性疾病，死亡率較高。手術是目前治療髖部骨折的主要方法〔3〕，內(nèi)固定術以及人工股骨頭置換術在臨床均已廣泛應用，但兩種手術方案的臨床療效仍有爭議。本文擬對比分析這兩種手術方案治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2010年5月至2011年10月收治的高齡股骨粗隆間骨折患者，其中采用動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定術和人工股骨頭置換術治療的患者共64例:DHS治療組30例，人工股骨頭置換術治療組34例。DHS治療組，男11例，女19例，年齡70～87［平均(79.1±8.1)］歲;股骨頭置換組女22例，男12例，年齡74～95［平均(81.7±7.5)］歲?；颊吖钦墼蚨酁樗蚪煌ㄊ軅鄶?shù)患者合并其他內(nèi)科疾病包括:高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝腎功能不全等。兩組患者的基本資料沒有統(tǒng)計學差異。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后根據(jù)患者情況分別進行患肢皮牽引、超腰石膏托外固定以及穿丁字鞋，對于1 w內(nèi)難以手術的伴內(nèi)科疾病的患者給予患肢骨牽引治療。進行全面檢查以了解患者的身體機能，行影像學檢查。手術前預防性使用抗生素以防止手術后感染。

1.2.2 手術方案 DHS內(nèi)固定手術:術前1 w行常規(guī)皮牽引，仰臥位進行硬膜外麻醉，持續(xù)牽引患肢，利用牽引機牽引復位，將患側(cè)墊高。沿大腿外側(cè)的下緣切口并將股骨外側(cè)肌肉分離，至股骨外側(cè)肌后緣，將股骨骨干外側(cè)面暴露出來，定位器135°定位，前傾角保持約10°，穿入導針。經(jīng)C臂X線機透視后測量、選擇合適的DHS主釘，鉆孔后放置DHS，加鋼板擰入加壓螺釘。必要時可增加輔釘。

人工股骨頭置換手術:全身麻醉或者硬膜外麻醉，取健康側(cè)臥位，于髖關節(jié)外側(cè)切開，常規(guī)顯露髖關節(jié)，切開關節(jié)囊，取出股骨頭并保留大小粗隆骨折塊以及附著的軟組織，在小粗隆上1～1.5 cm切斷股骨頸，移除股骨頭。若骨折為粉碎性骨折，需將臀中肌以及骨折塊朝外側(cè)翻開，暴露小粗隆骨折部位，如骨折片較大，需要對其復位，用騎縫釘固定。若骨折片較小，則需把骨折碎片拿出等骨折恢復原位后再將其植入骨折端的縫隙中。暴露大粗隆骨折部位，復位骨折片，使用2～3枚騎縫釘將其固定?？筛鶕?jù)實際情況或?qū)ⅡT縫釘?shù)哪_剪短，以防止其進入髓腔而影響假體的植入。一般不對股骨的上段髓腔擴髓，而只用刮匙搔刮。在安裝關節(jié)假體時需要注意前傾的角度以及假體的深度，以防止出現(xiàn)假體過長或過短的情況。將關節(jié)復位并檢查髖關節(jié)各個方向被動活動情況，若無脫位趨勢則對切口進行縫合，放置引流管。

1.2.3 評價指標 記錄兩組的手術時間、手術中出血量、術后住院時間、手術后并發(fā)癥以及患者手術后的恢復情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件分析，計量資料以±s表示，組間分析采用t檢驗，率的比較使用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效對比 兩組患者手術時間、手術中出血量以及術后住院時間方面均沒有統(tǒng)計學差異，(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效對比情況(±s)

表1 兩組患者的臨床療效對比情況(±s)

項目 股骨頭置換組(n=34)內(nèi)固定組(n=30) t值 P值手術時間(min)87.1±19.8 92.3±24.1 －0.289 ＞0.05術中出血量(ml)445.8±233.7 462.5±239.7 －0.086 ＞0.05住院時間(d)17.0±4.5 26.5±9.0 －1.635 ＞0.05

2.2 兩組患者手術前后Harris評分情況 兩組患者手術前Harris評分沒有統(tǒng)計學差異(t=－0.325，P＞0.05)，股骨頭置換組手術后6個月及1年的功能評分優(yōu)于DHS組，但兩組之間比較差異仍沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后Harris評分情況(±s)

表2 兩組患者手術前后Harris評分情況(±s)

時間 股骨頭置換組(n=34)內(nèi)固定組(n=30) t值 P值手術前16.5±5.1 17.8±4.7 －0.325 ＞0.05手術后6個月 88.2±6.7 80.4±12.4 0.959 ＞0.05手術后12個月93.6±4.6 91.5±9.8 0.336 ＞0.05

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥及病死率情況 兩組患者住院期間均無死亡情況發(fā)生，股骨頭置換組術后發(fā)生并發(fā)癥2例(5.89%)，1例為下肢深靜脈血栓，1例為患肢疼痛。內(nèi)固定組患者發(fā)生并發(fā)癥4例(13.33%)，包括2例髖內(nèi)翻，1例下肢深靜脈血栓，1例患肢疼痛。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.04，P ＞0.05)。

3 討論

目前導致老年人股骨粗隆間骨折的原因主要是自身骨質(zhì)疏松，受外力或內(nèi)力所致，具有較高的致殘率。因為患者多數(shù)為老年人，若保守治療會因為長期臥床而引發(fā)各種并發(fā)癥(例如壓力性潰瘍、關節(jié)攣縮、尿路感染以及肺炎)，并且長期臥床也會導致骨質(zhì)疏松加劇，對這類患者更加不利。有報道稱保守治療引起的并發(fā)癥會增加患者死亡率，因此手術治療成為降低并發(fā)癥及死亡率的主要治療手段〔4，5〕，同時手術治療能減少臥床時間，有助于患者運動能力的恢復。

對于老年患者應盡可能縮短手術時間，減少術中出血量，手術治療的原則是簡便、快速、安全、有效，盡量降低手術本身對患者造成的傷害。目前對于粗隆間骨折的治療主要包括髓內(nèi)固定和髓外固定兩種方法，多數(shù)情況下，主張在患者身體狀態(tài)允許的情況下進行內(nèi)固定治療，多數(shù)臨床醫(yī)師對這類骨折的治療效果也比較滿意，但長期的隨訪發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定術治療后老人難以獲得負重能力〔6，7〕。由此研究者開始探究其他的手術方式，如關節(jié)假體置換。最初的研究認為人工股骨頭置換術與傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式的臨床療效基本相同，認為該方法是傳統(tǒng)內(nèi)固定術的良好替代〔8〕，但國內(nèi)有研究認為人工股骨頭置換術更適于高齡患者。隨著內(nèi)固定技術的進步，DHS以其規(guī)格豐富，手術操作簡單的優(yōu)點被廣泛應用，并一度成為“金標準”〔9〕。但臨床應用顯示DHS有一定的失敗率，而人工股骨頭置換術因其可以避免骨折部的過度塌陷而有助于恢復負重，利于患者早期下床行走，防止術后并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)今隨著材料研究的進步以及手術技術的成熟，人工股骨頭置換術的并發(fā)癥逐漸降低，手術后功能恢復較好。因此有研究者認為對于不穩(wěn)定的骨折選擇人工股骨頭置換術更好〔10〕。

綜上所述，對老年股骨粗隆間骨折的治療應根據(jù)患者全身情況及對生活質(zhì)量的要求選擇適當?shù)氖中g方法，對于骨質(zhì)疏松明顯的高齡股骨粗隆間骨折的患者，可以盡量選擇人工股骨頭置換術以提高其生活質(zhì)量。

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8 劉 強.DHS與LCP治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比分析〔J〕.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012;9(27):23-4.

9 黃宏杰，范海泉，黃海訊，等.PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效比較〔J〕.四川醫(yī)學，2012;33(8):1403-5.

10 龔家富.股骨近端解剖鎖定板治療老年股骨粗隆間骨折〔J〕.航空航天醫(yī)學雜志，2012;23(9):1056-7.