微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)及療效

何 苗 陳 智 熊左雋 王俊文 張 章 陳 文 王 雷 李 俊

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430014)

隨著手術(shù)技術(shù)的更新，治療高血壓腦出血的手術(shù)方法較多，如小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)〔1〕和微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)等。微創(chuàng)鉆孔引流較傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，目前臨床上用于治療高血壓各部位腦出血效果十分理想〔2〕。對(duì)于高血壓腦出血患者何時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療是目前神經(jīng)外科醫(yī)師不斷探討的問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)我院就診高血壓腦出血患者進(jìn)行微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)，旨在觀(guān)察療效評(píng)價(jià)以及患者預(yù)后生活能力情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月至2012年3月入住我院的高血壓腦出血患者327例作為觀(guān)察對(duì)象，均經(jīng)CT或MRI檢查確診為腦出血;年齡62～81〔平均(74.62±11.29)〕歲，男192例，女135例;出血量30～50 ml，平均37.15 ml?；颊呔M(jìn)行微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)治療，結(jié)合患者腦出血發(fā)病后手術(shù)時(shí)間進(jìn)行分組:①超早期手術(shù)組:發(fā)?。? h;②早期手術(shù)組:發(fā)病6～24 h之內(nèi);③擇期手術(shù)組:發(fā)病24～72 h之內(nèi)。三組年齡、出血量及性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用軟通道微創(chuàng)引流術(shù)，入院后完善常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，控制血壓(收縮壓≤180 mmHg)，根據(jù)CT確定血腫的顱表投影，選擇手術(shù)入路應(yīng)避開(kāi)頭皮動(dòng)脈(如顳淺A)、翼點(diǎn)附近、重要大血管(如側(cè)裂血管)、額竇及腦的主要功能區(qū)，一般以血腫最大層面的中心位置距顱骨外板的最近處為最佳穿刺點(diǎn)，對(duì)于紡錘形的血腫常沿其長(zhǎng)軸方向，大血腫可選擇多點(diǎn)多方向穿刺。部分病例用心電監(jiān)護(hù)電極作體表標(biāo)記后行64排CT三維掃描可更精確決定入路。手術(shù)均在局麻(2%利多卡因)+強(qiáng)化(咪達(dá)唑侖)下進(jìn)行，用大連七顆星微創(chuàng)顱鉆按穿刺方向鉆透顱骨，凹顱鉆清除骨屑，顱骨鎖孔器固定穿刺方向，腦膜破膜針刺破并擴(kuò)大硬膜，用穿刺棒按既定穿刺深度作預(yù)通道，然后用帶針芯引流軟管沿預(yù)通道置入血腫腔，用5 ml注射器輕、慢回抽，為減少術(shù)中再出血，一般術(shù)中抽吸10～15 ml(最多不超過(guò)血腫量1/3)，固定引流管于頭皮，連接三通閥引流袋，而后尿激酶2～4萬(wàn)U血腫腔保留注射，2 h后放開(kāi)引流，8～12 h/次，通常3～5次尿激酶注射，復(fù)查CT結(jié)合臨床表現(xiàn)達(dá)到預(yù)期臨床效果，即可拔管，置管時(shí)間一般2～5 d，頭皮只需縫合一針。

1.2.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均在治療14 d時(shí)參照1995年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，按治愈、明顯好轉(zhuǎn)、好轉(zhuǎn)、無(wú)效、死亡進(jìn)行療效判定的對(duì)比。

1.2.3 生活能力評(píng)定 按照生活能力評(píng)定分級(jí)觀(guān)察預(yù)后的生活能力情況:①Ⅰ級(jí)，日常的生活能力全部恢復(fù)，活動(dòng)自如;②Ⅱ級(jí)，日常生活能力部分恢復(fù)，生活尚能自理;③Ⅲ級(jí)，生活需要他人幫助，行走需攙扶;④Ⅳ級(jí)，無(wú)自主生活能力，臥床存在意識(shí);⑤Ⅴ級(jí)，植物人生活狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);單向有序列聯(lián)表資料使用秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料三組間比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 觀(guān)察三組患者療效評(píng)價(jià)情況 早期組的總有效率優(yōu)于超早期組和擇期組(P＜0.05，P＜0.01)。早期組治愈率明顯高于擇期組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 療效評(píng)價(jià)情況〔n(%)，n=109〕

2.2 三組患者手術(shù)后生活能力的評(píng)定 早期組生活能力分級(jí)明顯優(yōu)于擇期組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者生活能力評(píng)定情況(n=109)

3 討論

高血壓腦出血患者的人數(shù)隨著生活壓力的增大而逐漸增多，特別是年齡稍大的患者由于身體機(jī)能的下降使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)加大。手術(shù)治療高血壓腦出血患者應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)以及小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)常見(jiàn)，隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)鉆孔引流作為新型的治療高血壓腦出血的手段得到了醫(yī)師和患者的廣泛關(guān)注〔3〕。高血壓腦出血患者選擇微創(chuàng)鉆孔引流方法進(jìn)行治療，根據(jù)個(gè)人出血情況的不同制定不同的鉆孔路徑，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，操作簡(jiǎn)便，不影響搶救的時(shí)機(jī)，同時(shí)可保護(hù)主要的腦部重要功能神經(jīng)不受到損傷，對(duì)后期功能恢復(fù)有顯著益處，老年患者和循環(huán)系統(tǒng)存在一定障礙的患者同樣符合手術(shù)指征〔4〕。在治療高血壓腦出血時(shí)除了如何選擇正確適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法是臨床醫(yī)師所面臨的問(wèn)題外，腦出血后手術(shù)時(shí)間的選擇同樣是治療高血壓腦出血的關(guān)鍵問(wèn)題〔5〕。

本研究結(jié)果提示在高血壓腦出血患者的治療選擇軟通道微創(chuàng)引流術(shù)時(shí)在早期對(duì)患者及時(shí)地進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，對(duì)患者的血腫清除手術(shù)的成功率最好，療效最好，對(duì)預(yù)后的生活能力改善最為及時(shí)。

術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)該監(jiān)控血壓，減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。腦出血6 h內(nèi)血腫尚不穩(wěn)定，易再出血，但血腫分解過(guò)程中對(duì)周?chē)X組織的繼發(fā)性損害會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)不斷加重，故認(rèn)為出血后6～24 h是較佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)不典型高血壓腦出血的診斷應(yīng)行MRI、CT等檢查排除動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、腦瘤卒中及凝血功能障礙等其他原因。掌握軟通道微創(chuàng)引流術(shù) 的適應(yīng)證〔6〕。選擇穿刺入路應(yīng)避開(kāi)頭皮動(dòng)脈、翼點(diǎn)附近、重要大血管、額竇及腦的主要功能區(qū)〔7〕。體積大或形態(tài)不規(guī)則的血腫可選擇多點(diǎn)多方向穿刺置多管引流。穿刺置管深度可適度超過(guò)血腫中心，接近血腫深處邊緣，以利于引流深處血腫，術(shù)后根據(jù)CT復(fù)查血腫殘留情況逐步退管，逐級(jí)引流。該手術(shù)也可在病房或CT室開(kāi)展，但一定要注意無(wú)菌操作。

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3 潘 濤，張 均，王旭東.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在不同時(shí)間窗治療高血壓腦出血的臨床療效〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2012;38(19):2335-6.

4 劉志偉.高血壓腦出血微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開(kāi)顱手術(shù)療效分析〔J〕.中國(guó)自然醫(yī)學(xué)雜志，2009;11(3):234-6.

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